氣管鏡麻醉.ppt

氣管鏡檢查治療麻醉進展與全麻氣管鏡麻醉方案構建 上海市肺科醫(yī)院麻醉科李明星 1897年支氣管鏡問世三個歷史階段傳統(tǒng)硬質支氣管鏡時代纖維支氣管鏡時代現(xiàn)代電子支氣管鏡 纖維支氣管鏡 電視硬質支氣管鏡共用時代 氣管鏡發(fā)展史 1897年問世 支氣管鏡之父 德國科學家柯連 古斯塔夫斯 GustavKillian 1860 192 將食管鏡進入氣管取骨性異物1899年 美國醫(yī)生薛瓦利埃 杰克遜 ChevalierJackson 1865 1958 美國 氣管食管學之父 對傳統(tǒng)硬質支氣管鏡的發(fā)展作出了非凡的貢獻1934年w B Saunders公司出版了Jackson所著的氣管鏡 食管鏡和胃鏡的專著 2O世紀中葉 Broyles等使硬質支氣管鏡檢查成為胸外科的主要診療手段之一1968年日本國立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人 ShigetoIkeda 1925 2001 在JohnsHopkins醫(yī)學院向世人介紹了纖維支氣管鏡 被譽為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑1983年美國WelchAllyn公司研制成功電子攝像式內鏡 不久日本Asahi Pentax公司即推出了電子支氣管鏡 中國最早開展氣管食管鏡手術徐蔭祥教授于1940 1941年赴美國費城坦伯爾大師從Jackson教授20世紀5O年代初已有多家醫(yī)院可以將硬質支氣管鏡用于氣道異物的摘取和氣管結核的診斷1967年開始在我國大 中醫(yī)院使用2O世紀7O年代初 一些單位開始使用纖支鏡 氣管鏡在診 治肺部疾病中廣泛應用 檢查診斷活檢 治療 氣管鏡下 氣道異物取出 氣管支氣管支架放置微波 激光 電燒灼 治療氣管支氣管狹窄肺泡灌洗 灌注藥物 治療肺部感染氬氣刀或微波 局部藥物注射 治腫瘤 肺減容 Reportedmortalityratsandincidencesofmajorcomplicationassociatedwithfibreopticbronchascopy MPShelley etc Thorax 1989October 44 10 769 775 氣管鏡檢查 治療總體情況 incidenceofcomplication GeraciG AnnItalChir 2007May Jun 78 3 183 92 last30yrs from1974to2006 On107969bronchoscopies to31 麻醉與氣管鏡發(fā)展 20世紀中葉 麻醉技術水平限制了硬質氣管鏡的發(fā)展其它原因 軟鏡的出現(xiàn)與迅速發(fā)展麻醉技術 安全性提高 1981年起硬質氣管鏡重新受到重視其它原因 操作孔大的優(yōu)點氣管內介入治療的興起 氣管鏡檢查麻醉發(fā)展逐步更安全 不斷完善氣管鏡技術的完善和更高要求人們物質文化生活的進步 更高要求 氣管鏡檢查麻醉方法 局部麻醉局部麻醉 鎮(zhèn)靜藥物全身麻醉 用藥 早年地卡因 1992年起漸被利多卡因取代含漱法導管導向氣管內滴注法滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法噴霧法環(huán)甲膜穿刺法霧化法Re 局部麻醉方法 含漱法1 地卡因溶液 仰頭含漱2 3次 30 1 次地卡因毒性反應目前很少采用Re 導管導向氣管內滴注法A 用注射器連接細長 約15cm 導管由鼻腔插入 令患者深呼吸 同時注入2 利多卡因2ml 重復一次 麻醉藥經(jīng)咽喉流入聲門B 注射器連接細長 約15cm 導管對準聲門和氣管注入2 利多卡因C 由纖支鏡鏡體側孔注入2 利多卡因Re 滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法藥液滴鼻或經(jīng)鼻噴灑吸入 患者主動吸氣過程中使利多卡因隨氣流到達聲門進入氣管 以達麻醉效果Re 噴霧法用噴霧器 1 地卡因噴3 4次2 利多卡因間2 3分鐘一次 3 4次噴霧鼻腔及咽喉部Re 環(huán)甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉的好方法 穿刺針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因穿刺后一般不需追加用藥 效果可靠 無喉頭噴霧時的惡心嘔吐等病人顧慮Re 霧化法包括超聲霧化法 壓縮霧化和氧氣驅動霧化法Re 超聲霧化法2 利多卡因超聲霧化吸入20 30分鐘可加入阿托品0 5mg 20ml霧化后顆粒1 5um 大部分3 4um藥物分布均勻 顆粒小 容易向支氣管遠端彌散 安全性大病人容易接受Re 壓縮霧化PARIBOY壓縮機加TIA噴嘴加入利多卡因進行壓縮霧化麻醉霧化顆粒平均8 5um藥物分布均勻 易沉積于咽喉部和大管效果滿意Re 氧氣驅動霧化法用氧氣作動力驅動霧化氧流量4 6l min 2 利多卡因8 10ml 4 8min顆粒分布均勻 易沉積咽喉和大氣道可改善缺氧病人易于接受Re 至少60 未鎮(zhèn)靜病人氣管鏡檢查后訴有很不愉快的感覺 纖支鏡檢查病人的術后問卷調查結果 95 的病人認為檢查比較痛苦36 的病人認為難以忍受75 的病人認為應在無知覺狀態(tài)下完成檢查 局部麻醉 鎮(zhèn)靜藥物 ReesPJ Thorax1983 38 624 7 6 無鎮(zhèn)靜47 術前給弱鎮(zhèn)靜藥物17 操作過程中靜脈用鎮(zhèn)靜藥物19 術前給弱鎮(zhèn)靜藥物 操作過程中靜脈用鎮(zhèn)靜藥物12 采用全身麻醉 SimpsonFG etc Tharax 1986 41 311 7 常用鎮(zhèn)靜藥物阿片類 度冷丁 阿芬太尼 嗎啡苯二氮卓類 咪唑安定 安定阿片類 苯二氮卓類度冷丁50mg 咪唑安定0 06mg kg 老年人1 2mg芬太尼2ug kg 鎮(zhèn)靜目的 病人舒適 配合檢查和治療遺忘 抗焦慮和適當鎮(zhèn)痛藥物選擇苯二氮卓類抗焦慮和致遺忘阿片類或局部麻醉藥鎮(zhèn)痛 局部麻醉 鎮(zhèn)靜藥物的安全性和有效性較局部麻醉 病人舒適度提高病人仍述有不適不能為檢查 治療操作者提供良好的條件有些死亡和危及生命的并發(fā)癥被認為與鎮(zhèn)靜藥物的使用有關 局部麻醉 鎮(zhèn)靜藥物方法的安全保障 拮抗藥物 氟馬西尼納洛酮 局部麻醉局部麻醉 鎮(zhèn)靜藥物為氣管鏡檢查 治療帶來了什么 存在些什么問題 優(yōu)點 簡便 易行 便宜病人清醒 自主處理呼吸問題的能力強缺點 病人緊張 操作時頻死感 不適感明顯應激明顯 由應激引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病率高檢查 治療時體動 嗆咳 氣管舒縮影響操作難于完成長時程檢查 治療操作有些麻醉方法需時長 實施過程中病人不適鏡體通過聲門時可能損傷 術后發(fā)聲異常概率高 局部麻醉方法評價 優(yōu)點 有局部麻醉的效果鎮(zhèn)靜藥物可減輕患者的不適感 可能無不良記憶對由應激所致的并發(fā)癥有預防作用 局部麻醉 鎮(zhèn)靜藥物 方法評價 缺點 因鎮(zhèn)靜藥物應用 使低氧等危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率增高減輕患者不適感和消除不良記憶的效果不恒定 個體差異 可能有體動 嗆咳和氣管舒縮存在 影響檢查和治療醫(yī)患配合可能不如單純局部麻醉長時程檢查和治療 風險加大 麻醉學科發(fā)展至今我們能 我們可以 為氣管鏡檢查和治療做些什么 病人要求 舒適 無痛苦 無記憶安全操作者要求 安全無體動 無嗆咳 無氣管舒縮方便操作操作時間不受限制 氣管鏡檢查需要我們做些什么 我們能做到嗎 Re 全身麻醉無痛氣管鏡檢查 治療技術 在不知不覺中完成檢查和治療 更安全 更舒適 無痛氣管鏡技術開展的基礎 病人需求 顧慮焦慮體動嗆咳痛苦醫(yī)學發(fā)展的需要 多種經(jīng)氣管鏡治療技術的開展麻醉藥物 方法的進展和快通道麻醉 全麻新概念無痛胃鏡 無痛腸鏡 無痛人流等成功開展無痛氣管鏡技術探索無痛氣管鏡滯后 速效 短效麻醉用藥物的出現(xiàn) 異丙酚 依托咪酯 七氟醚 瑞芬太尼 芬太尼 愛可松 萬可松 咪唑安定拮抗藥物 美解眠 氟馬西尼 納洛酮 新斯的明方法 TIVA這些使麻醉方法有效 可控性強Re 全麻新理念全麻 無意識 無知曉 體動麻醉 應激 植物神經(jīng)系血管活性藥物可以成為麻醉組成嗎 理論基礎Re 無痛氣管鏡滯后于無痛胃腸鏡 無痛人流等的原因 麻醉醫(yī)師和內鏡操作醫(yī)師共用氣道一度缺少兼顧患者安全和操作者方便的解決方 案一旦發(fā)生問題比較嚴重 危及患者生命 全麻氣管鏡麻醉方案構建 理想的氣管鏡全麻應具備 有效控制氣道有效預防腎上腺素能反應降低呼吸道的反應性病人無痛苦 無知曉 無不良記憶手術野靜止 檢查 治療不受干擾不限制檢查 治療時間有效預防誤吸麻醉蘇醒平穩(wěn) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松功能平衡 全麻要素 鎮(zhèn)靜是氣管鏡全麻的基本要求預防應激 降低呼吸道反應性 提供病人無痛苦無知曉無不良記憶不能完全提供靜止的操作野 過深鎮(zhèn)靜風險加大 不限制檢查時間 鎮(zhèn)痛不是所有的氣管鏡全麻都需要氣管鏡下治療操作常需但鎮(zhèn)痛藥物亦提供有效的鎮(zhèn)靜 并便于拮抗鎮(zhèn)痛藥物提供有效鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜同時對循環(huán)的干擾小 肌松不是所有氣管鏡全麻均需采用肌松提供很好的操作野 不干擾檢查和治療肌松后的主要問題是氣道控制和通氣管理局麻 局麻 鎮(zhèn)靜和全麻不使用肌松藥均有通氣管理問題 使用肌松后有效控制氣道的通氣管理一定意義上較其它方法的通氣管理更容易選擇合理有效的氣道控制和通氣管理方法 氣管鏡全麻的關鍵問題氣道控制和通氣管理 氣道控制和通氣管理的方法 經(jīng)鼻導管供氧經(jīng)氣管鏡體面罩高頻噴射通氣氣管內導管置入喉罩置入 To60 經(jīng)鼻導管供氧適用于全麻后保留自主呼吸病人呼吸頻率和通氣量應足夠 氧流量3 4L min頭盡量后仰 防止舌后墜安全性差備進一步控制氣道的措施 Re 經(jīng)氣管鏡體經(jīng)纖支鏡體側孔供氧 可控制呼吸 需保留自主呼吸 安全性差經(jīng)硬質氣管鏡側孔供氧 可進行控制呼吸控制呼吸時鏡體周圍漏氣解決方案 加大氧流量在鏡體前端加套囊經(jīng)鏡體供氧需注意某些治療性操作燃燒問題 Re 面罩面罩吸氧可提高吸氧濃度可自主呼吸或輔助 控制呼吸下置入纖支鏡 特殊面罩 Pat 面罩 面罩控制呼吸對操作影響大面罩控制呼吸胃脹氣可能性大安全性不夠 Re 高頻噴射通氣一般采用頻率60次 min 吸呼比1 2 驅動壓0 8 1Kpa幾乎不影響操作者可能將瘤體 血液或組織碎片吹入下呼吸道和肺內可提供足夠氧合 但CO2逐漸增高 因而限制操作時間需特殊設備 Re 是氣管鏡全麻呼吸管理的有效方法 但不是最好方法導管口徑對操作帶來不便 故應盡量選用較大口徑的導管成年人用FOB的外徑一般為5 6mm 氣管導管內徑不能小于8 8 5mm對氣管中上段病變 由于允許置入的導管淺 導管易滑脫 置入過深易損傷病變部位不能進行聲門附近的檢查和治療安全性高 Re 氣管內導管置入 喉罩置入我們推薦的纖支鏡全麻的有效 安全 簡便的通氣管理方法 喉罩用于成人 兒童和嬰兒幫助氣管鏡檢查和治療 提供通氣通道喉罩與氣管插管和Patil s面罩通氣的有效性相當 纖支鏡通過時更容易 Tuck etc Anaesthintensivecare1991 19 472 3Walker Anaesthesia1991 46 519MaekawaH Anesthesiology 1991 75 169 70PatilV Anesthesiology 1982 57 69 70 肌松不一定需要聲門 聲帶可見 聲門附近病變容易檢出較大口徑的纖支鏡 吸引 活檢鉗可通過喉罩使用使氣道阻力更小 較氣管插管提供更有效的氧供和通氣檢查或治療后可見聲帶活動情況病人耐受性好 MaekawaH etc Anesthesiology1991 75 169 70MzNameeCJ Thorax1991 46 141 2 喉罩與氣管插管相比 具有以下優(yōu)點 有人提出通過喉罩 從纖支鏡中也可進行氣道腫瘤的激光切除術 但有如下問題纖支鏡較硬質氣管鏡視野更小氣道內發(fā)生出血等危及情況時處理不及硬質氣管鏡方便 喉罩放置喉鏡輔助確保放置位置用于纖支鏡檢查 在鏡體進入過程中可及時發(fā)現(xiàn)異常喉罩位置 并及時糾正 Re 功能平衡是病人安全的重要保證 無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉常用藥物 異丙酚 作用迅速 代謝消除率快 能有效抑制咽喉反射 且下頜松弛 聲帶外帶定 咳嗆發(fā)生率低芬太尼 起效迅速 能有效抑制應激反應 對循環(huán)影響小 可能呼吸抑制 可有效拮抗 舒芬太尼強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥效為芬太尼5倍 10倍 起效快 對呼吸循環(huán)影響小咪唑安定強效鎮(zhèn)靜藥 順性遺忘作用 有特異性拮抗藥 吸入麻醉藥七氟醚地氟醚 肌肉松弛藥 愛可松 司可林 萬可松等可減少手術中喉痙攣 咳嗽 嗆咳 嘔吐的發(fā)生率 而且還可以避免聲帶的異常活動和保持聲門的持續(xù)開放 更有利于FOB的插入操作非去極化肌松藥可有效拮抗 無痛纖維支氣管鏡麻醉的用藥方式 吸入間斷靜脈推注靶控輸注 TCI 更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度 且少有循環(huán)波動和意外清醒 患者自主呼吸更易維持 全麻氣管鏡檢查常用的麻醉方法 自主呼吸全身麻醉優(yōu)點 保留自主呼吸 有一定安全性沒有通氣導管干擾缺點 麻醉深度不穩(wěn)定未控制氣道如采用吸入麻醉藥污染環(huán)境支氣管鏡檢查治療時間受限不能有效防止誤吸 聯(lián)用高頻噴射通氣不氣管插管全身麻醉優(yōu)點 潮氣量小 呼吸道壓低和聲帶活動少可提供較滿意的氧供可為檢查操作提供滿意條件缺點 有將瘤體 血液或組織碎片吹入下呼吸道和肺內的可能需要有特殊設備操作時間受限 經(jīng)氣管插管控制呼吸全身麻醉麻醉后插入氣導管控制呼吸吸入或靜脈全身麻醉 優(yōu)點 氣道受控制 安全 氣體交換誤吸 不限制操作時間缺點 聲門和上段氣道被氣導管占用 不能進行這些部位的檢查和治療氣管導管內徑不應小于8 8 5mm 否則纖支鏡不能通過 或影響通氣蘇醒后可能咽喉不適或影響發(fā)聲 喉罩控制呼吸全身麻醉優(yōu)點 有效控制氣道不占用氣道不限制檢查 治療時間有效防止誤吸蘇醒后無咽喉不適缺點 需特殊設備 喉罩 選用速效 短效的麻醉用藥 熟練掌握麻醉用藥物的藥效藥代動力學拮抗藥物應用 保證氣管鏡檢查 治療術畢快速蘇醒的策略 常用拮抗藥物氟馬西尼 咪唑安定納洛酮 阿片類藥物新斯的明 非去極化肌松藥 拮抗藥物使病人能迅速覺醒并自己處理術后問題如咳嗽 呼吸等減少蘇醒時間氟馬