重性精神病線索調(diào)查及登記表.doc

表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒好，都請(qǐng)您回答我的提問。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問您，有沒有人發(fā)生過(guò)以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話。 有 沒有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）4. 經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人（不是因?yàn)楹茸砹司疲?有 沒有5. 經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問時(shí)填寫。2. 調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個(gè)問題答為“有”或“沒有”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。3. 情表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 ?。▍^(qū)、市） 市(地、州) 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)（村、居委會(huì)）村編號(hào)姓名性別年齡單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話戶主姓名與戶主關(guān)系符合“線索調(diào)查問卷”第幾條診斷危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)診斷復(fù)核精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除”；簽名。3.不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表1-3 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 省(區(qū)、市)市(地、州)區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 村號(hào)住院診斷： 住院病案號(hào)： 醫(yī)院名稱： ?。▍^(qū)、市） 知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省(區(qū)、市)市(地、州)區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 村號(hào)聯(lián)系電話： 本人同意下列事項(xiàng)： 為了有利于患者出院后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意出院后患者在居住地的精防機(jī)構(gòu)登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 授權(quán)醫(yī)院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施等事項(xiàng)，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，通知患者居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于