微創(chuàng)CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛幾點(diǎn)心得.doc

微創(chuàng)CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛來(lái)源：贛州疼痛網(wǎng)作者：ADMIN發(fā)布時(shí)間：2009-5-8 0:44:03點(diǎn)擊數(shù)：910三叉神經(jīng)痛系三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性劇痛的一種疾病，原因不明,也可繼發(fā)于其他疾病。是常見(jiàn)的疼痛性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病的診斷容易，治療較困難。 一般的患者可以采用口服藥物治療，藥物治療無(wú)效的重度患者可選擇半月神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)、射頻熱凝毀損術(shù)和微球囊壓迫術(shù)。其中，半月神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損術(shù)和射頻熱凝毀損術(shù)的創(chuàng)傷較輕，療效確切。但由于卵圓孔位置較深，解剖變異較大，傳統(tǒng)經(jīng)皮盲目穿刺法難于準(zhǔn)確到位，并發(fā)癥較多，治療效果欠佳，使得這一微創(chuàng)技術(shù)難以普及。如何提高穿刺的準(zhǔn)確性，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。其他新的方法還有橋小腦角三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)根經(jīng)皮微加壓術(shù)和三叉神經(jīng)池甘油注射阻滯術(shù)。 三叉神經(jīng)痛簡(jiǎn)述 1.病因 三叉神經(jīng)痛的病因： （1）中樞性病因：三叉神經(jīng)痛的陣發(fā)性提示一種感覺(jué)性癲癇樣的放電，放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其它部位。 （2）周圍性病因：臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根。動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)供血不足。多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾病。家族性三叉神經(jīng)痛。 （3）血管壓迫學(xué)說(shuō)：血管壓迫與三叉神經(jīng)痛之間的關(guān)系已被肯定。 2.臨床表現(xiàn) 三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病率為1.8，大多為單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，5%以下為雙側(cè)。疼痛為驟然發(fā)生的閃電樣短暫而劇烈的疼痛。有的發(fā)作時(shí)不斷作咀嚼動(dòng)作，嚴(yán)重者常伴有痛性抽搐。發(fā)作時(shí)間可由數(shù)秒鐘到1-2分鐘后驟然停止，間歇期間一如常人，少數(shù)可仍有燒灼感。在上、下唇、鼻翼、口角等特別敏感處，稍加觸動(dòng)即可引起疼痛發(fā)作，稱為扳機(jī)點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 3.治療方法 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法有以下幾種，分為三個(gè)層次，根據(jù)病情選擇。 （1）藥物治療 （2）微創(chuàng)治療：半月神經(jīng)節(jié)藥物毀損性阻滯；半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)；半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)。 3. 手術(shù)治療：周圍支切斷術(shù)；三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)；三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)；三叉神經(jīng)減壓術(shù)。 CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù) 1.歷史回顧 歷史上對(duì)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療是從認(rèn)識(shí)三叉神經(jīng)的面部分支開(kāi)始的，但早在1842年即發(fā)現(xiàn)這種治療有效性持續(xù)太短。（1）1890年通過(guò)摘除半月神經(jīng)節(jié)來(lái)嘗試治療三叉神經(jīng)痛，又因?yàn)閲?yán)重的不良反應(yīng)而被停止。酒精注射法、非控制性熱凝法可對(duì)神經(jīng)節(jié)進(jìn)行較輕的破壞，開(kāi)放性弗-施二氏三叉神經(jīng)根部分離斷術(shù)也逐漸被放棄。（2）非控制性熱凝術(shù)此后變得更加精細(xì)，并且逐漸被舒曼等創(chuàng)導(dǎo)的三叉神經(jīng)根刺激以及溫度控制的熱凝術(shù)所代替。（3）丹迪氏發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛的患者三叉神經(jīng)根可能被一個(gè)動(dòng)脈袢所壓迫。將神經(jīng)根和動(dòng)脈分開(kāi)即可治愈神經(jīng)痛。Jannetta首先提出腦神經(jīng)痛和其他腦神經(jīng)損害，例如面神經(jīng)痙攣和耳鳴的原因是相應(yīng)神經(jīng)根被壓迫所致這一病理生理原理，并在此基礎(chǔ)上提出手術(shù)治療方法。 1968年， Letcher和Goldberg在對(duì)和神經(jīng)纖維進(jìn)行實(shí)驗(yàn)之前， 證實(shí)了射頻電流和熱凝對(duì)較小的A和C神經(jīng)纖維的影響。 這些研究構(gòu)成了用射頻電損傷進(jìn)行治療的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。70年代初開(kāi)始用射頻電流經(jīng)皮選擇性熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛，取得了滿意的治療效果。由于傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘細(xì)纖維在70-75C時(shí)就發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度。這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺(jué)的細(xì)纖維，而保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺(jué)的粗纖維。 近年來(lái)，影像醫(yī)學(xué)、射頻技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，為影像介入引導(dǎo)下微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛提供了條件，射頻熱凝毀損術(shù)已成為治療三叉神經(jīng)痛的重要方法。這種微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)多在保守治療無(wú)效的情況下被采用，它通過(guò)三叉神經(jīng)根刺激術(shù)和溫控凝固術(shù)的微電子技術(shù)的發(fā)展，特別間斷脈沖射頻熱凝技術(shù)的出現(xiàn)而變得更加精細(xì)和安全。CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛已被廣泛應(yīng)用，顯著提高了療效和安全性。 2.患者選擇 CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)尤其適用于以下患者： （1）年老體弱不適合微血管減壓術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者； （2）微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者； （3）長(zhǎng)期服用較大劑量的卡馬西平或和苯妥英鈉的患者； （4）不愿意接受微血管減壓術(shù)治療的患者。 （5）一般狀況好的較年輕患者可采用三叉神經(jīng)根的微血管減壓術(shù)。 （6）控制性射頻熱凝術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者，可再次進(jìn)行凝固治療。 3.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）CT冠狀及軸位掃描卵圓孔和顱后窩，觀察腦橋小腦角部位。除外三叉神經(jīng)周圍腫瘤引起的繼發(fā) 性疼痛，診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。必要時(shí)增強(qiáng)或MRI掃描排除顱內(nèi)病變。 （2）術(shù)前一天停止卡馬西平和苯妥英鈉或減量； （3）伴有焦慮和抑郁癥狀者，給與抗焦慮藥和抗抑郁藥治療； （4）對(duì)患有高血壓或和冠心病患者給與內(nèi)科治療，調(diào)整血壓至正常水平。 （5）糖尿病史者降血糖至正常； （6）收住院，常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，凝血功能、心電圖、血壓、血糖，肝腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 （7）向患者和家屬交代治療方法、預(yù)期效果和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。 4.手術(shù)操作方法 （1） 穿刺入路：多采用前側(cè)入路穿刺法。 （2）術(shù)前給藥：術(shù)前半小時(shí)肌肉內(nèi)注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。 （3）體位：患者仰臥于CT床上，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度。 （4）穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)選在患側(cè)口角外方相當(dāng)于上頜第2臼齒之上接近顴骨下緣，放置體表柵欄狀金屬標(biāo)記。首先行CT冠狀和軸狀CT平掃。CT掃描定定位線選擇自體表定位點(diǎn)至外耳孔前方連線半冠狀位斷層掃描(機(jī)架角度一般為2025)，在體表標(biāo)記上下2cm范圍做薄層掃描，將卵圓孔與最佳體表穿刺點(diǎn)連線作為進(jìn)針路線，測(cè)量進(jìn)針深度和角度，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)。 （5）穿刺卵圓孔：面部消毒，鋪巾，連接相關(guān)電極以作負(fù)極。然后先用1利多卡因局麻，后用射頻套管穿刺針穿刺，按CT掃描選擇的穿刺路線和角度進(jìn)針，在CT監(jiān)控下分段進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中反復(fù)掃描，調(diào)整進(jìn)針的方向，直至穿刺至卵圓孔，進(jìn)針到達(dá)卵園孔的距離約6.58cm。刺入卵園孔時(shí)有突破筋膜的感覺(jué)，同時(shí)患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛反應(yīng)。CT掃描確認(rèn)針尖已經(jīng)進(jìn)入卵圓孔口內(nèi)后，回吸無(wú)腦脊液或血液流出，注射10優(yōu)維顯或歐乃派克 l ml，掃描觀察造影劑分布和彌散范圍。確認(rèn)造影劑分布在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。用阻抗儀監(jiān)測(cè)， 典型情況下當(dāng)熱偶電極在三叉神經(jīng)池的腦脊液中時(shí)，阻抗為300500。 （6）電刺激試驗(yàn)：施以50Hz，0.10.3mV電流刺激試驗(yàn)，根據(jù)患者反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整穿刺針深度和方向，使三叉神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻脹或跳痛感，證實(shí)穿刺部位準(zhǔn)確。 （7）連續(xù)射頻熱凝：?jiǎn)?dòng)射頻電流使產(chǎn)生熱度。一般由40C起逐步升溫至50C時(shí)面部出現(xiàn)疼痛。增溫10C為一檔次，持續(xù)60秒。溫度升至60C后面部相應(yīng)區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯紅斑，直至8085C，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木，疼痛消失?？梢愿鶕?jù)不同的疼痛范圍及疼痛程度調(diào)整熱凝時(shí)間和溫度。常用的是先給60C熱凝，持續(xù)60秒，然后在給與80C，持續(xù)60240秒。在此期間維持6080的溫度并將持續(xù)作用60秒，這種形式的熱凝將會(huì)重復(fù)進(jìn)行多次，直到電刺激不再引起神經(jīng)痛為止。一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)痛的區(qū)域表現(xiàn)為不同程度的麻木，但不會(huì)完全喪失感覺(jué)。斯威特提出少量的熱凝固只會(huì)破壞神經(jīng)根中傳導(dǎo)疼痛的無(wú)髓纖維，而不會(huì)破壞那些傳導(dǎo)精細(xì)覺(jué)的有髓纖維，但實(shí)驗(yàn)和從組織學(xué)所得的結(jié)果否定了此種學(xué)說(shuō)。所有的纖維系統(tǒng)在即使更小的溫度效應(yīng)時(shí)都會(huì)同樣的受損。因此，要達(dá)到完全的痛覺(jué)缺失，而同時(shí)不伴有精細(xì)感覺(jué)的降低，是不可能的。術(shù)后給予靜滴抗生素35天，預(yù)防顱內(nèi)感染。 （8）脈沖射頻熱凝：近年來(lái)應(yīng)用的脈沖射頻熱凝技術(shù)是給與的熱凝溫度不超過(guò)42C，連續(xù)120秒的間斷脈沖頻熱，與傳統(tǒng)的射頻熱凝術(shù)相比，其組織的損傷程度較輕，由于損傷溫度較低，對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷較輕，發(fā)生的并發(fā)癥的可能性低。但目前脈沖射頻熱凝技術(shù)的長(zhǎng)期療效還有待評(píng)估。 （9）術(shù)后觀察指標(biāo)： 一般在手術(shù)后當(dāng)日、第7日、第6月和第12月用電話、信件隨訪，分別記錄穿刺治療操作時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、疼痛緩解度、生活質(zhì)量評(píng)分和并發(fā)癥情況。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)對(duì)疼痛測(cè)定疼痛強(qiáng)度，由患者口述醫(yī)生記錄，無(wú)痛時(shí)的VAS值為 0，最劇烈疼痛時(shí)為10。VAS值13為輕度疼痛，46為中度疼痛，710為重度疼痛。 （10）注意事項(xiàng)：老年患者的治療：由于老年人機(jī)體老化，全身器官的功能及其應(yīng)激功能較差，加之對(duì)射頻治療的懼怕心理，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下可能發(fā)生各種并發(fā)癥。因此，對(duì)于有心血管疾病老年人要充分做好射頻治療前的準(zhǔn)備工作，避免或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。合并心血管病患者的治療：對(duì)于合并心臟病患者應(yīng)作詳細(xì)了解病情，針對(duì)不同病種，注重處理，術(shù)前更應(yīng)了解患者的心功能狀態(tài)，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。如果出現(xiàn)室性二聯(lián)律或三聯(lián)律、頻發(fā)性室性早搏、多源性室性早搏、R波落在T波上、以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)停止手術(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲應(yīng)立即用西地蘭0.20.4mg稀釋于25%葡萄糖液中緩緩靜注。對(duì)頻發(fā)性室性早搏、多源性室性早搏、二聯(lián)律或R波落在T波上應(yīng)立即給予利多卡因50100mg滴注，待平穩(wěn)后再行射頻治療。對(duì)高血壓患者應(yīng)了解高血壓的嚴(yán)重程度，血壓控制在24.0/13.3kPa以下，做射頻治療應(yīng)是安全的。角膜的保護(hù)：對(duì)于有第支痛者，有些學(xué)者認(rèn)為不宜作射頻治療。其實(shí)只要在熱凝時(shí)特別注意溫度在80C以下，當(dāng)?shù)谥漕l溫控?zé)崮g(shù)后第二天，常規(guī)作角膜裂隙燈檢查，同時(shí)檢測(cè)角膜反射是否存在。角膜上皮脫落早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防麻痹性角膜炎發(fā)生的關(guān)鍵。運(yùn)用電生理監(jiān)測(cè)：射頻熱凝術(shù)的關(guān)鍵在于穿刺針能否準(zhǔn)確地到達(dá)三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，常從前側(cè)方入路進(jìn)行穿刺。運(yùn)用誘發(fā)電位監(jiān)控半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝過(guò)程，能精確定位和限定毀損區(qū)域和判斷毀損程度，提高射頻療效。 與放射科醫(yī)生密切合作：CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)是一項(xiàng)疼痛介入手術(shù)，放射科醫(yī)生發(fā)揮著重要作用，應(yīng)注意與放射科醫(yī)生密切合作，選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺路線。體表穿刺點(diǎn)選擇傳統(tǒng)的前側(cè)入路進(jìn)針點(diǎn)，該區(qū)域無(wú)大血管及神經(jīng)，為便于觀察進(jìn)針時(shí)針體位置，穿刺針的針柄應(yīng)與CT機(jī)架平行，便于引導(dǎo)時(shí)觀察針柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器測(cè)量，進(jìn)針過(guò)程中不斷進(jìn)行CT掃描，調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍_保進(jìn)針路線準(zhǔn)確。進(jìn)入卵圓孔后，嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，動(dòng)作要輕柔不可以過(guò)猛過(guò)深。 5.禁忌癥 （1）不合作者，包括精神失常者。 （2）穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶者。 （3）有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者。 （4）對(duì)局麻藥過(guò)敏者。 （5）低容量血癥者。 （6）嚴(yán)重的心、腦血管疾病的不穩(wěn)定期。 6.射頻熱凝法的優(yōu)點(diǎn)包括以下幾項(xiàng)： （1）手術(shù)危險(xiǎn)性較小，很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥； （2）可用熱偶電極對(duì)損傷程度進(jìn)行較好的監(jiān)測(cè)，損傷的大小可被有效控制； （3）可進(jìn)行電刺激定位和電阻抗監(jiān)測(cè)； （4）大多數(shù)射頻熱凝手術(shù)可在局麻下實(shí)施； （5）正確應(yīng)用時(shí)，其并發(fā)癥發(fā)生率很低； （6）需要時(shí)，可重復(fù)治療； （7）與微血管減壓術(shù)手術(shù)相比，操作比較簡(jiǎn)易，止痛效果良好。能消除疼痛并保留觸覺(jué)大部分。 7.有關(guān)問(wèn)題 半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)對(duì)于那些藥物療效不佳的三叉神經(jīng)痛患者的是主要治療選擇，其創(chuàng)傷、危險(xiǎn)性和治療費(fèi)用明顯低于開(kāi)顱手術(shù)治療。近百年來(lái)此項(xiàng)技術(shù)不能廣泛開(kāi)展的主要原因是卵圓孔位置深在顱低，解剖差異較大，常定位不準(zhǔn)，反復(fù)穿刺常引起出血，損傷鄰近組織或其它嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)生需要根據(jù)骨性解剖標(biāo)志，憑借臨床經(jīng)驗(yàn)反復(fù)進(jìn)行盲目穿刺。這種傳統(tǒng)的卵圓孔盲目穿刺法很難確定針尖的位置的深淺，容易因穿刺過(guò)淺沒(méi)有進(jìn)入三叉神經(jīng)半月節(jié)而療效不持久，也容易因穿刺過(guò)深損傷神經(jīng)組織而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在CT引導(dǎo)下穿刺半月神經(jīng)節(jié)，比傳統(tǒng)的盲目穿刺法定位更準(zhǔn)確，操作更方便和迅速。 傳統(tǒng)的盲目穿刺法在反復(fù)試穿刺時(shí)為了判斷針尖位置不能注射局麻藥, 因而穿刺過(guò)程中患者很痛苦, 有的中途拒絕治療，有的高齡患者因穿刺的疼痛刺激而誘發(fā)心腦血管意外。在CT引導(dǎo)穿刺過(guò)程中，由于可以在局麻下操作，患者在穿刺過(guò)程中疼痛很輕，可避免因穿刺疼痛誘發(fā)的嚴(yán)重心腦并發(fā)癥，適合于有合并其它全身性疾病的高齡患者安全度過(guò)治療。許多對(duì)照研究結(jié)果說(shuō)明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)可以比盲目穿刺法能獲得更好的鎮(zhèn)痛療效?；颊咴谥委熀螅秤⑺摺⑷粘Ｉ睢⑴c人交往及生活興趣等生活質(zhì)量指標(biāo)均顯著改善，說(shuō)明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)在解除疼痛的同時(shí)，也能顯著提高了患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的盲目半月神經(jīng)節(jié)穿刺法相比，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)作為一種微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)，治療三叉神經(jīng)痛效果更明顯，操作安全，并發(fā)癥少，便于醫(yī)生較快地掌握?！娟P(guān)鍵詞】 三維CT；射頻熱凝術(shù)；三叉神經(jīng)痛；護(hù)理三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)分區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛大多為單側(cè)以面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)內(nèi)，驟然發(fā)生的閃電式劇烈面部疼痛為特征，主要發(fā)生于中老年人，男性多于女性1。自2009年1月至2010年1月間，我科對(duì)68例入院確診為三叉神經(jīng)痛的患者實(shí)施了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)，通過(guò)精心治療和護(hù)理，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料本組共68例,其中男36例,女32例,年齡4085歲,平均63歲。右側(cè)痛31例,左側(cè)痛37例,雙側(cè)痛0例。三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)疼痛3例,第2支疼痛14例,第3支疼痛16例,第1、2支同時(shí)疼痛3例,第2、3支同時(shí)疼痛20例,第1、2、3支疼痛12例,病程5個(gè)月30年,平均8年6個(gè)月。本組病例大部分均首先服用藥物卡馬西平等，藥物療效不佳,或藥物副作用大，病人不能耐受,始行射頻熱凝術(shù)。合并有高血壓或冠心病及其它心肺疾患的患者58例。曾行封閉治療、神經(jīng)阻滯、針灸等治療26例,曾行開(kāi)顱血管減壓手術(shù)治療效果不佳8例,開(kāi)顱手術(shù)后復(fù)發(fā)7例，帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛5例，放療后三叉神經(jīng)痛2例，腦內(nèi)腫瘤不能耐受開(kāi)顱手術(shù)直接要求行射頻微創(chuàng)治療的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛4例。本組病例均于治療前行CT或MRI檢查明確三叉神經(jīng)痛。1.2手術(shù)方法患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，吸氧及心電監(jiān)護(hù)，備負(fù)壓引流裝置。術(shù)前20min適當(dāng)鎮(zhèn)靜，常規(guī)面部消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行穿刺,根據(jù)三維CT圖像及疼痛分布區(qū)調(diào)整穿刺針的位置和進(jìn)針深度,確定針尖位置無(wú)誤，繼之給以丙泊酚+芬太尼靜推行全身麻醉，在全程心電監(jiān)護(hù)下行標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝靶點(diǎn)毀損,溫度控制在5585,每次逐漸升溫510，分58次毀損，持續(xù)時(shí)間每次6090s,共3.59min。然后喚醒患者，針刺皮膚,測(cè)試患支區(qū)域的痛覺(jué)及觸覺(jué)變化,直至痛覺(jué)消失,觸覺(jué)遲鈍或麻木,說(shuō)明神經(jīng)受到破壞，傳導(dǎo)被阻斷。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1心理護(hù)理由于該病病程長(zhǎng)，甚至有誤診誤治等經(jīng)歷。患者承受的痛苦較大。有些患者對(duì)治療持有一種顧慮、猜忌的態(tài)度，而多數(shù)患者對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻溫?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)不甚了解，對(duì)治療效果往往缺乏信心，甚至?xí)a(chǎn)生畏懼心理。因此護(hù)理人員應(yīng)注意與患者溝通。護(hù)士可通過(guò)向患者及家屬介紹成功病例或讓治愈患者獻(xiàn)身說(shuō)法，使患者對(duì)該病的基本治療過(guò)程，預(yù)后及其病情有所了解，使患者建立戰(zhàn)勝該病的信心和決心。并取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而更好地配合手術(shù)前后的治療和護(hù)理，因此患者良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要前提。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，完成血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。術(shù)前6h禁食水，患者入室前排空膀胱。2.2術(shù)中護(hù)理2.2.1心理護(hù)理 即將手術(shù)，患者常出現(xiàn)神情緊張，全身緊繃，不能確切反映局部的麻木感覺(jué)，而影響醫(yī)生的定位效果，所以護(hù)士應(yīng)及時(shí)安慰鼓勵(lì)患者，使患者放松緊張情緒，認(rèn)真回應(yīng)醫(yī)師提出的問(wèn)題及感受以確保穿刺、定位的成功。2.2.2協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 ，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化，保持呼吸道通暢，給予2L/min氧氣吸入，必須做好急救藥品及物品的準(zhǔn)備，必要時(shí)配合醫(yī)生做好搶救。2.2.3靜脈保護(hù)因麻醉用的是丙泊酚，其是一種脂肪乳化劑，對(duì)血管刺激性很強(qiáng)2，多選擇較粗大的靜脈，比如常用肘正中靜脈、貴要靜脈等。2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1瞳孔、生命體征的觀察術(shù)后囑患者平臥6h，預(yù)防發(fā)生腦脊液皮下漏。給予心電監(jiān)護(hù)及2L/min氧氣吸入，在手術(shù)過(guò)程中可能損害腦神經(jīng)和半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)鄰近的海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈而引起顱內(nèi)血腫，如出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反射遲鈍或消失等，則提示有血腫出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理，應(yīng)用抗生素治療35d,防止顱內(nèi)感染。2.3.2術(shù)后認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴因術(shù)中穿刺入顱，可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、患區(qū)疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予對(duì)癥處理2.3.3眼角膜的觀察隨時(shí)查看角膜反射的變化，可使用眼膏保護(hù)角膜，防止角膜炎，應(yīng)注意保護(hù)眼睛，防止異物進(jìn)入，該防護(hù)措施宜長(zhǎng)期實(shí)行。2.3.4穿刺部位的觀察術(shù)后壓迫止血1020min，如出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫,24h以內(nèi)可給予局部冷療，溫度為2535,時(shí)間為每次1020min，46h一次。2.3.5加強(qiáng)對(duì)面、頰、口腔的術(shù)后護(hù)理有時(shí)因熱凝溫度或時(shí)間控制不當(dāng)，在破壞三叉神經(jīng)患支分布區(qū)域的痛覺(jué)的同時(shí)，導(dǎo)致該區(qū)域觸覺(jué)減退或消失，治療后，要防止進(jìn)食過(guò)程中食物對(duì)口腔黏膜的燙傷、凍傷、咬傷等。2.3.6出院指導(dǎo)因治療后患側(cè)面部、口腔感覺(jué)障礙，痛溫覺(jué)消失，易造成口唇、口腔黏膜的燙傷、咬傷所以要告知患者學(xué)會(huì)長(zhǎng)期自我保護(hù)，防止發(fā)生視力減退，皮膚黏膜損傷等意外情況，同時(shí)保持良好的心情，以促進(jìn)疾病的恢復(fù)。【摘要】目的觀察和分析射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效及并發(fā)癥。方法在DSA或C型臂引導(dǎo)下，采用Hartel前入路法，穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)后以溫控射頻熱凝對(duì)靶點(diǎn)毀損，溫度控制在7680，持續(xù)時(shí)間12min，共34次。結(jié)果本組56例中，53例術(shù)后疼痛完全消失，為級(jí)，視為臨床治愈，治愈率為94.6%；1例達(dá)級(jí)明顯緩解；1例達(dá)級(jí)；1例為級(jí)無(wú)效。治療優(yōu)良率為96.4%，總有效率為98.2%。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論射頻熱凝術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全可靠及有效的一種微創(chuàng)治療技術(shù)。【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛；半月神經(jīng)節(jié)；射頻熱凝術(shù)ABSTRACT:ObjectiveToobservetheclinicaleffectsandcomplicationsofprimarytrigeminalneuralgiatreatmentwithradiofrequencythermocoagulationongasserianganglion.MethodsUndertheguidanceofCarmorDSAandwithHartelmethod,wepercutaneouslypuncturedtheovalforamentogasserianganglionandperformedradiofrequencythermocoagulationonitwiththermocontrolat76-80for1-2minutes,3-4times.ResultsPainwascompletedeliminatedin53ofthe56patients,whichwasregardedasdegreeofclinicalcurewiththecurativenessratebeing96.4%;1casewasofdegree;1casewasofdegree;1casehadnoeffect.Therateofsatisfactoryeffectivenesswas96.4%andthetotalrateofefficacywas98.2%.Noseverecomplicationswereobserved.ConclusionRadiofrequencythermocoagulationisasafeandeffectivemethodtotreatprimarytrigeminalneuralgiawithfewseverecomplications.KEYWORDS:trigeminalneuralgia;gasserianganglion;radiofrequencythermocoagulation原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在國(guó)內(nèi)發(fā)病率為50100人/10萬(wàn)人口,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為510人/10萬(wàn)人口1，且隨年齡增長(zhǎng)而上升。該病是一種病因未明的面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性短暫性劇痛,痛如電擊樣、燒灼樣、刀割樣及針刺樣,嚴(yán)重者洗臉、刷牙、說(shuō)話、咀嚼均可誘發(fā)，以致不敢做這些動(dòng)作，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活。在治療上雖然有許多方法可供選擇，但從療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及操作的難易、安全性等各方面綜合評(píng)價(jià)，尚未能完全達(dá)到令人滿意的程度。我院用射頻熱凝溫控術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,收到較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組56例，其中男25例，女31例，年齡4877歲，平均年齡63歲，病程111年，其中第支痛9例，第支痛17例，第、支痛30例。本組之外另有3例系第支痛患者采取眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。本組患者均符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床特征，經(jīng)中西藥物、封閉或伽馬刀等其他方法治療后復(fù)發(fā)或無(wú)效者。術(shù)前做頭顱CT或MR檢查，排除顱內(nèi)腫瘤、囊腫等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。1.2治療方法患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用40mg(20mg/mL)利多卡因局麻后，在DSA(雙C臂數(shù)字減影)或C型臂引導(dǎo)下，采用Hartel前入路穿刺法2。患者取仰臥位，以患者患側(cè)口角外側(cè)2.53cm處為A點(diǎn)，患側(cè)外耳孔前2.5cm處為B點(diǎn)，以同側(cè)瞳孔下方為C點(diǎn)，三點(diǎn)作AB、AC兩連線。40mg(20mg/mL)利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,使用裸端為2mm的射頻穿刺針,取A點(diǎn)進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔,針身保持在通過(guò)AB、AC兩線與面部垂直的兩個(gè)平面上。進(jìn)針約67cm，當(dāng)針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí)，同時(shí)患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣劇痛感，同時(shí)術(shù)者感覺(jué)有落空感和針尖被吸住感，再進(jìn)針0.51.0cm即可達(dá)到三叉神經(jīng)半月節(jié)，有時(shí)部分患者可見(jiàn)腦脊液流出。DSA可顯示針尖刺入卵圓孔(圖1)，C臂正側(cè)位顯示針尖在眶下(圖2)和鞍背(圖3)的位置。繼之插入電極針，通過(guò)測(cè)定組織阻抗及電生理刺激確定穿刺位置正確后，即可進(jìn)行溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損治療，控制溫度，由低溫45逐漸過(guò)渡到7680，開(kāi)始?xì)p，持續(xù)時(shí)間每次12min，共34次。然后針刺面部皮膚，測(cè)試患支區(qū)域的痛覺(jué)及觸覺(jué)變化，直至痛覺(jué)消失，觸覺(jué)遲鈍，說(shuō)明神經(jīng)受到毀損。術(shù)后應(yīng)用抗生素治療34d，以防止感染。1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。級(jí)：指完全不痛；級(jí)：指偶有輕微疼痛，但是不需要口服止痛藥物；級(jí)：指疼痛明顯減輕，但是仍需要口服止痛藥物；級(jí)：指疼痛與術(shù)前基本相同。其中級(jí)為有效，級(jí)為無(wú)效，為優(yōu)良。免費(fèi)論文下載中心 2結(jié)果2.1療效本組56例患者在C臂或DSA機(jī)引導(dǎo)下行半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)，53例術(shù)后疼痛完全消失，為級(jí)，視為臨床治愈，治愈率為94.6%；1例達(dá)級(jí)明顯緩解；1例達(dá)級(jí)；1例級(jí)無(wú)效。優(yōu)良率96.4%，總有效率98.2%。2.2并發(fā)癥半月神經(jīng)節(jié)射頻治療中及治療后發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛頭暈、面部麻木腫脹、咀嚼力弱、短期串跳痛等(表1)。表1射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛并發(fā)癥（略）3討論原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為臨床上的常見(jiàn)疾病，以50歲以上中老年人多見(jiàn)，女性略多于男性,疼痛多為單側(cè)，以第、支發(fā)生率較高，治療難度大3。疼痛發(fā)作時(shí)間短暫、劇烈，反復(fù)發(fā)作，沒(méi)有神經(jīng)體征，病因不明確。治療包括藥物、微創(chuàng)及手術(shù)治療。藥物治療需長(zhǎng)期服用止痛劑，但大部分患者最終因長(zhǎng)期用藥后止痛效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)而放棄；手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，患者難以接受。半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是近年國(guó)內(nèi)外治療三叉神經(jīng)痛最常用的微創(chuàng)方法，該療法可選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺(jué)纖維，完全或部分保留觸覺(jué)纖維，毀損前應(yīng)用神經(jīng)電刺激，了解刺激區(qū)與疼痛發(fā)作區(qū)是否吻合，使毀損更加精細(xì)、安全。其原理為三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓細(xì)纖維(A和C類纖維)加熱到7075時(shí)即發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓粗纖維(A類纖維)則能耐受更高溫度4。因此,對(duì)其控制加溫，可以選擇性破壞痛覺(jué)纖維,從而達(dá)到治療目的。一般認(rèn)為6575為熱凝溫度的常用范圍,但因患者的個(gè)體差異及治療次數(shù)而異，這決定于電極與神經(jīng)纖維的距離和神經(jīng)纖維周圍軟組織及疤痕情況5。故將溫控?zé)崮龤p溫度控