俯臥位早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用在1.doc

俯臥位在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用淮南新華醫(yī)院 李榮艷摘要 綜述了俯臥位的目的，俯臥位對早產(chǎn)兒肺通氣/血流比例合適，有利于肺通氣和氧合，減少了呼吸暫停的發(fā)生，對早產(chǎn)兒肺炎和預(yù)防ROP的作用。改善了胃腸功能，減少了喂養(yǎng)不耐受引起的并發(fā)癥，促進(jìn)了生長發(fā)育。此外對早產(chǎn)兒的機(jī)械通氣，黃疸的早期干預(yù)，身心健康及睡眠的影響等各個(gè)方面都有重要的意義。關(guān)鍵詞 早產(chǎn)兒； 俯臥位； 護(hù)理早產(chǎn)兒又稱為未成熟兒，其發(fā)生率約占新生兒的5%10%1。早產(chǎn)兒由于胎齡不足，未發(fā)育完全，其免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多方面存在一定程度的缺陷2，因此在臨床護(hù)理中采取合理的護(hù)理干預(yù)是提高早產(chǎn)兒成活率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒護(hù)理體位主要采取仰臥位，而與之相比較，俯臥位更貼近胎兒在母體內(nèi)的體位，因此更能使得早產(chǎn)兒身心舒適和情緒安靜，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在歐美、日本等一些醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房則大多采用俯臥位3 ,大量的臨床研究表明俯臥位對早產(chǎn)兒具有多種益處，現(xiàn)綜述如下。1.俯臥位對早產(chǎn)兒的心肺功能的作用 新生兒尤其是早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，仰臥位時(shí)胸廓的順應(yīng)性較大，吸氣時(shí)肋弓內(nèi)陷，胸內(nèi)負(fù)壓減小，使氣道容易塌陷，呼吸效率降低；而俯臥位時(shí)胸廓處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，吸氣時(shí)肋弓內(nèi)陷程度小，氣道不易塌陷，因而改善了潮氣量及動態(tài)肺順應(yīng)性，降低了氣道阻力，從而降低呼吸功4。俯臥位時(shí)，肺通氣血流比例適合，肺內(nèi)壓較低，膈肌活動及胸廓協(xié)調(diào)性較好，改善了動脈氧合，降低了動脈血中二氧化碳的含量，增加了功能殘氣量，因而呼吸效率較高5 。由于重力關(guān)系，肺通氣、血流分布隨體位變化而變化，俯臥位可改善通氣/血流比，減少了肺內(nèi)分流，死腔量/潮氣量比值小于仰臥位，而肺泡內(nèi)有效通氣量大于仰臥位,從而增加了肺氧合4。朱慧娟6指出早產(chǎn)兒俯臥位時(shí)SPO2高于仰臥位，故心率較為平穩(wěn)，呼吸頻率和呼吸變異幅度均低于仰臥位，提示在相同的肺跨壓的情況下俯臥位氣道阻力減小，肺部能夠進(jìn)入更多的氣體量，從而表現(xiàn)為肺順應(yīng)性和潮氣量增大，促進(jìn)心肺功能的改善。2.俯臥位可減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的危急癥狀之一，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約20%30%，嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作若不及時(shí)處理可導(dǎo)致缺氧性腦損傷，甚至呼吸心跳停止，危及生命2。文合群7認(rèn)為對早產(chǎn)兒臨床上應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸減慢，即給予及早干預(yù)；并對106例早產(chǎn)兒采取俯臥位、仰臥位進(jìn)行對照，結(jié)果表明俯臥位時(shí)早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、經(jīng)皮血氧飽和度降低度少于仰臥位。大量資料研究表明89早產(chǎn)兒采取俯臥位較仰臥位有多種益處，有利于早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育，能增加血氧飽和度，減少了呼吸暫停的發(fā)生。當(dāng)早產(chǎn)兒處于俯臥位時(shí)，胸部和腹部運(yùn)動的協(xié)調(diào)性較好，膈肌運(yùn)動受腹內(nèi)容物影響較少，呼吸效率增高,從而減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及消失時(shí)間，明顯改善患兒的氧合和肺的功能10。俯臥位時(shí)有利于早產(chǎn)兒安靜睡眠, 安靜睡眠穩(wěn)定呼吸, 改善肺活量, 從而減少了呼吸暫停的發(fā)作5。3.俯臥位對早產(chǎn)兒肺炎及降低ROP的作用肺炎患兒存在有不同程度的低氧，俯臥位能改善患兒肺通氣功能和換氣功能，相對改善了低氧的程度，使呼吸頻率較小幅度的增加和較低的氧濃度即可滿足機(jī)體對氧的需求11。俯臥位時(shí)胸廓和腹部運(yùn)動的協(xié)調(diào)性較好，因而呼吸效率增高；肺的通氣分布較仰臥位時(shí)更趨于均衡，可以改善動脈氧分壓和肺順應(yīng)性，增加潮氣量，故呼吸較為平穩(wěn)12。各種原因的危重新生兒多有嚴(yán)重的呼吸窘迫，因其嚴(yán)重的通氣和(或)換氣功能障礙，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，常需長時(shí)間吸入高濃度氧以提高血氧濃度，減少腦缺氧; 但吸人高濃度氧，或用氧時(shí)間過長可導(dǎo)致不同程度的肺損傷; 另外早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育不完全，長時(shí)間高濃度氧刺激視網(wǎng)膜異常增生，而導(dǎo)致其晶狀體后纖維增生癥的發(fā)生13。陽梅11等人對62例早產(chǎn)兒肺炎研究發(fā)現(xiàn)同樣氧飽和度下，俯臥位所需氧濃度較仰臥位小，潮氣量明顯高于仰臥位，俯臥位能改善早產(chǎn)兒肺炎的氧合功能，使呼吸困難減輕，降低頭罩給氧濃度，減少ROP的發(fā)生。刁詩光13等人研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒在俯臥位時(shí)的呼吸功較仰臥位時(shí)高，呼吸功的主要功能是用來克服氣道阻力，增加潮氣量及呼吸頻率，能改善患有肺炎的早產(chǎn)兒的肺功能。另外指出采用俯臥位鼻導(dǎo)管吸氧能明顯改善早產(chǎn)兒氧合功能，降低吸氧濃度，降低吸高濃度氧對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的損傷，從而降低早產(chǎn)兒晶狀體后纖維增生癥的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。有報(bào)告12早產(chǎn)肺炎患兒俯臥位時(shí)Pa02、Pa02Fi02及PaOzPA02、AaDO2明顯高于仰臥位，提示俯臥位可能為改善肺炎患兒氧合功能的適宜體位。4.俯臥位在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的作用4.1減少喂養(yǎng)不當(dāng)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育不成熟，若喂養(yǎng)不當(dāng)易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、胃食管返流 ( G E R)、嚴(yán)重者甚至誘發(fā)誘呼吸暫停和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對于早產(chǎn)兒的合理喂養(yǎng)越來越受 到重視。早產(chǎn)兒胃韌帶比較松弛，易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)，造成胃容量縮小，胃內(nèi)容物通過受阻，胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃食管返流，胃食管返流時(shí)可誤吸入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者甚至窒息而死亡14。早產(chǎn)兒俯臥時(shí)由于重力作用，胃內(nèi)容物遠(yuǎn)離胃一食管連接處，能減少胃食管返流的發(fā)生；而當(dāng)發(fā)生嘔吐或胃食管返流時(shí)，俯臥位能有效防止返流物吸入10，避免了吸入性肺炎的發(fā)生。俯臥位時(shí)在重力的作用下奶液較快進(jìn)入十二指腸，有利于協(xié)助胃腸蠕動并限制橫結(jié)腸向上向前膨脹和活動；有利于胃腸蠕動波通過胃腸平滑肌不斷自律性收縮進(jìn)行排空活動，使得胃排空增快，減少了胃食管反流和腹脹的發(fā)生，從而也減少引起呼吸暫停的發(fā)病因素9。采取俯臥位的早產(chǎn)低體重兒出現(xiàn)胃潴留、腹脹、嘔吐、呼吸暫停和哭鬧的情況明顯較仰臥位少，說明體位干預(yù)確實(shí)能減少早產(chǎn)低體重兒胃腸功能障礙和呼吸暫停的發(fā)生10 。42俯臥位可以預(yù)防早產(chǎn)兒嘔吐，減少哭鬧，促進(jìn)生長發(fā)育胃食管返流(GER)易發(fā)生于新生兒期，尤其是早產(chǎn)兒，發(fā)病率在80852。湯瓊3通過對比研究喂奶后2 0 m i n 將患兒置于俯臥位，頭部抬高l 5, 四肢呈蛙狀，經(jīng)臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在對早產(chǎn)兒采用俯臥位后由于自身重力及床墊的支持作用，增大了腹壓，促進(jìn)胃腸蠕動，減輕腹脹并減輕胃潴留，減少其嘔吐發(fā)作。陳婧15研究發(fā)現(xiàn)俯臥位能減少早產(chǎn)兒嘔吐發(fā)生次數(shù) 。王雪松9等認(rèn)為俯臥位的早產(chǎn)兒奶量增加快，每日體質(zhì)量增長快，且生理性體質(zhì)量下降開始恢復(fù)時(shí)間早。采用俯臥位使患兒有被環(huán)抱的感覺，患兒的雙手、雙腿靠近身體中線呈卷曲體態(tài)，使其更容易維持穩(wěn)定的生理狀態(tài)及肢體活動，減少哭鬧，減少腹壓增高的機(jī)會10 。由于能使早產(chǎn)兒盡早適應(yīng)食物，則同時(shí)也促進(jìn)了其腸道內(nèi)各種消化酶的分泌和腸道功能的完善，有效增加了體重，減少了住院天數(shù)，俯臥位時(shí)早產(chǎn)兒安靜睡眠時(shí)間長，有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，尤其是消化系統(tǒng)的早期成熟具有更重大的意義3。鄧明霞16對重癥監(jiān)護(hù)室60例早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)俯臥位的早產(chǎn)兒肢體活動少 ，能量消耗低 ，有利于消化吸收，喂養(yǎng)后取俯臥位不僅能改善早產(chǎn)兒的消化功能，維持正常體重增長，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是早產(chǎn)兒喂奶后適宜的體位。5.俯臥位在早產(chǎn)兒機(jī)械通氣中的應(yīng)用俯臥位機(jī)械通氣( P r o n e V e n t i l a t i o n ) 是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)把患者置于俯臥式體位，從而可以使急性呼吸窘迫綜合征 ( A R D S ) 患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)的通氣血流比、減少縱膈和心臟對肺的壓迫、改變胸壁的順應(yīng)性從而改善氧合17。早產(chǎn)兒由于肺表面活性物質(zhì)缺乏常易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，隨著NICU醫(yī)療技術(shù)水平的提高，機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，越來越多的早產(chǎn)兒依賴于機(jī)械通氣而存活。急性呼吸窘迫綜合征患者肺部病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損害，早期呈肺泡和肺間質(zhì)水腫，進(jìn)而發(fā)展為肺纖維化；俯臥位時(shí)水腫液重新分布, 肺內(nèi)氣體重新分布使背側(cè)萎縮氣泡復(fù)張，全肺通氣情況得到改善，同時(shí)在肺灌注不變情況下，背側(cè)肺通氣增多，可改善通氣血流比；俯臥位時(shí)因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量的影響18。謝立華19等人對本院80例機(jī)械通氣的新生兒研究發(fā)現(xiàn)：俯臥位通氣能通過改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注, 改變膈肌的運(yùn)動方式和位置, 有利于分泌物的引流, 減少縱隔和心臟對肺的壓迫 , 改變胸壁的順應(yīng)性等機(jī)制來改善機(jī)械通氣患者的氧合。6.俯臥位對早產(chǎn)兒黃疸的早期干預(yù)早產(chǎn)兒肝臟不成熟，黃疸出現(xiàn)時(shí)間早，且較重，易引起核黃疸。由于早產(chǎn)兒胃腸道器官功能發(fā)育不完善，胃腸激素分泌不足, 易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，喂養(yǎng)不耐受的患兒容易出現(xiàn)胃潴留, 胃腸道蠕動減慢, 導(dǎo)致膽紅素不能及時(shí)從體內(nèi)排出, 增加發(fā)生黃疸的可能性20。早產(chǎn)兒俯臥位頭部抬高傾斜15改善早產(chǎn)兒肺功能, 改善動脈血氧分壓的同時(shí)，早產(chǎn)兒胃腸部位的血運(yùn)含氧量也得到改善，早產(chǎn)兒的胃腸道功能也隨之改善, 加大了早產(chǎn)兒的腹壓, 利于協(xié)助胃腸蠕動，改善了早產(chǎn)兒胃腸道功能，加快了早產(chǎn)兒胎便的排出與排空，相應(yīng)腸道中膽紅素的排出增加，膽紅素的重吸收減少，從而加快了黃疸的消退，降低了膽紅素峰值，縮短了光療時(shí)間，降低了早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生率21 。劉瑀20等對早產(chǎn)兒黃疸進(jìn)行早期干預(yù)發(fā)現(xiàn)俯臥位可以促進(jìn)胃排空, 減少胃潴留, 從而促進(jìn)了膽紅素的代謝。鄭麗陽22等對68例極低出生體重黃疸早產(chǎn)患兒均在藍(lán)光治療箱內(nèi)用單面藍(lán)光連續(xù)照射治療時(shí)，每24 h 翻身一次，左、右側(cè)臥位與俯臥位交替，保持舒適體位，使患兒皮膚最大面積接受藍(lán)光照射治療護(hù)理。趙寶春23等認(rèn)為俯臥位光療時(shí)，新生兒腹部和四肢緊貼在溫?zé)岬墓獐煷采?，在有外界刺激時(shí)，患兒四肢及軀干都有可依賴的床墊，使之安穩(wěn)入睡，不怕驚嚇 。7.俯臥位有利于早產(chǎn)兒的身心健康 在當(dāng)今的護(hù)理中提倡“袋鼠式”護(hù)理，俯臥位更接近于“袋鼠式”護(hù)理。胎兒在宮內(nèi)的姿勢為抬頭俯屈，頸部貼于胸部四肢屈曲交叉在胸前，當(dāng)胎兒分娩后，外界的環(huán)境有別于母體，特別對于早產(chǎn)兒脫離母體環(huán)境會表現(xiàn)缺乏安全感容易引起對外界刺激產(chǎn)生反射，而俯臥位讓其再次擁有母體環(huán)境，適應(yīng)性更強(qiáng)，從而各項(xiàng)功能發(fā)育更快6。8.俯臥位配合其他護(hù)理措施對早產(chǎn)兒的干預(yù)在臨床實(shí)際工作中許多專家認(rèn)為在對早產(chǎn)兒實(shí)行俯臥位的同時(shí)配合其它護(hù)理會取得較好的效果。張美英24研究在早產(chǎn)低體重兒的喂養(yǎng)護(hù)理中，每次俯臥后在下一次喂養(yǎng)前給予腹部撫觸5 mi n，同時(shí)實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮、微量泵間斷胃管喂養(yǎng)這四種護(hù)理干預(yù)措施的疊加作用能更好地提高早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)的耐受性，比以往實(shí)施單一的護(hù)理干預(yù)措施干預(yù)的效果更顯著，能更快地縮短胃管留置的時(shí)間，減少靜脈營養(yǎng)的時(shí)間，使早產(chǎn)低體重兒盡快過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短早產(chǎn)低體重兒住院時(shí)間。徐兵25等人通過對比研究發(fā)現(xiàn)腹部和中脘穴按摩及俯臥位，可促進(jìn)早產(chǎn)兒腸蠕動功能及提高胃腸道對食物的消化吸收，減少胃食管反流，降低早產(chǎn)兒腹脹的發(fā)生率。通過早期腹部按摩配合俯臥位，對胃腸道的運(yùn)動起到了很明顯的促進(jìn)作用，有利于胎糞排出，減少開塞露灌腸的次數(shù)，減少開塞露灌腸引起的并發(fā)癥，如便血等26。此外有專家27已研究出早產(chǎn)兒專用的臥墊，能使早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)安全舒適地進(jìn)行仰臥、俯臥姿勢，讓早產(chǎn)兒重新感受到母體子宮的感覺，有效地減少早產(chǎn)低體重兒呼吸、循環(huán)、胃腸功能并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于其生長發(fā)育。每次喂奶后使用早產(chǎn)兒專用臥墊 (已獲國家實(shí)用新型專利 ，專利號：Z L 2 0 0 8 2 0 1 1 3 7 1 4 .3及國家外觀設(shè)計(jì)專利 ，專利號 ：Z L 2 0 0 8 3 0 1 1 3 3 3 1. 1 ) 給予抬高頭肩部1 5俯臥1 h 。早產(chǎn)兒專用臥墊的構(gòu)造 ：提供一種供早產(chǎn)兒在暖箱能安全舒適地進(jìn)行仰臥及俯臥的專用臥墊24 。綜上所述俯臥位在早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等方面起到了極其重要的作用，提高了早產(chǎn)兒的存活率，降低了病死率，且對于早產(chǎn)兒操作簡便, 方便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。但是在實(shí)際的操作中應(yīng)動作輕柔避免引起患兒骨折，注意頭部應(yīng)偏向一側(cè)，加強(qiáng)看護(hù)，防止窒息，并及時(shí)更換體位防止頭面部及耳廓長時(shí)間受壓引起水腫及頭顱變形。此外早產(chǎn)兒俯臥位的時(shí)間和俯臥位時(shí)頭部抬高的角度及禁忌癥等尚無定論，還有待進(jìn)一步的研究。 參考文獻(xiàn)1 陳吉慶，吳升華實(shí)用兒科診療規(guī)范M2 金漢珍，黃德珉，官希吉實(shí)用兒科學(xué)M第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社2002493-511，230-2313 湯瓊不同體位對預(yù)防早產(chǎn)兒嘔吐的效果觀察與護(hù)理J當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(12):123-1244 韋琴, 李神美, 李艷青, 李小容, 楊朝霞早產(chǎn)兒不同體位對心率、呼吸、spo2、呼吸暫停及胃潴留的影響J護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011, 26(14)：5 徐潤香, 姚黎明,麻列波兩種不同體位對控制早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停發(fā)作的效果觀察J護(hù)理與康復(fù), 2011，10（4）：339-3406 朱慧娟.體位護(hù)理對早產(chǎn)兒心肺功能的影響J.醫(yī)學(xué)信息，2011，3：10267 文合群.俯臥位預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停的效果觀察J.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（8）：17-18.8 李紅梅，李敏，盧君不同體位對早產(chǎn)兒呼吸暫停的影響J中外健康文摘，2012，9（22）：50-51.9 王雪松，潘家華俯臥位對早產(chǎn)兒呼吸喂養(yǎng)的影響J安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：712-713.10 唐曉燕，胡瓊燕，甄宏體位干預(yù)對早產(chǎn)低出生體重兒微量喂養(yǎng)期的影響J護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（20）：1888-188911 陽梅，楊澤凱，黃兆敏，龔放，王成林體位對早產(chǎn)兒肺炎的影響J臨床研究，2009，16（22）：25-2612 楊春鳳，吳蕓，周應(yīng)玲體位干預(yù)對早產(chǎn)兒呼吸、循環(huán)及胃腸功能的影響J護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（11）：36-3813 刁詩光，黃鵬，蔣英，劉曉燕，劉玉華，等俯臥位鼻導(dǎo)管吸氧對早產(chǎn)兒氧合功能影響的研究J中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（12）：1216-121814 任方頭高俯臥位對早產(chǎn)兒胃食管反流的影響及護(hù)理J護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：36-3715 陳婧俯臥位在預(yù)防早產(chǎn)兒嘔吐及干擾低氧血癥上的觀察J中外婦兒健康，2011，19（5）：14616 鄧明霞俯臥位在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的作用J護(hù)士進(jìn)修雜志，