醫(yī)療質量管理十七項核心制度

精品文檔醫(yī)療質量管理核心制度目 錄一、首診負責制 二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難、危重病例討論制度四、危重病人搶救工作制度五、死亡病例討論制度六、術前討論制度七、分級護理制度 (一)特級護理 (二)一級護理 (三)二級護理 (四)三級護理八、查對制度1、 醫(yī)囑查對制度2、 服藥、注射、輸液查對制度3、 手術患者查對制度4、配血與輸血查對制度5、飲食查對制度 6、醫(yī)技檢查查對制度 7、供應室查對制度九、交接班制度 (一)醫(yī)師值班、交接班制度 （二）護理值班、交接班制度十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度十一、醫(yī)療會診管理制度 (一)院內會診制度 (二)邀請院外會診制度 (三)應邀外出會診制度 （四）會診管理制度十二、病歷書寫與管理制度 (一)病歷書寫規(guī)范 (二)病歷質量控制 (三)病案管理制度十三、手術分級管理制度十四、新技術準入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉院、轉科制度十七、孕產婦三級轉診制度 一、首診負責制度1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人、 特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。2、首診醫(yī)師除按要求進行病史采集、身體檢查、化驗的詳細記錄外、對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療、 邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、診斷明確后即轉有關科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時收入院、如因本院條件所限、確需轉院者、按轉院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時、首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 5、對已接診的病人、需要會診及轉診的、首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。 7、急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室、首診醫(yī)師應當做好病程記錄、完善有關檢查并給予積極處理、若確屬他科情況及時請相關科室會診、直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。 8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經濟損失者、由當事人承擔責任。二、三級醫(yī)師查房制度(一)科主任查房制度1、每周查房12 次、應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。(二)主治醫(yī)師查房制度 1、每日查房一次、應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施、了解病情變化并進行療效評定。3、對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房、如住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到、提出有效和切實可行的處理措施、必要時進行晚查房。4、對新入院病人必須進行新病人討論、對診斷不明或治療效果不好的病例、進行重點檢查與討論、查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例、應及時向科主任匯報并安排科主任查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房、結合實際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄、詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴密觀察治療效果等、及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生、簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。 9、決定病人的出院、轉科、轉院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見、協(xié)助護士長搞好病房管理。 (3) 住院醫(yī)師查房制度 1、對所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、 危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數、發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單、及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作、介紹病情或報告病例。三、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2、凡入院二周以上診斷不明或者療效較差的病例;住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變; 病情復雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病;病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長主持、本科(組)醫(yī)師、護士長以及責任護士參加、必要時邀請相關科室專家參加、特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。4、討論前由經管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備、必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員;討論時由經管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經過;主治醫(yī)師應詳細分析病情、提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題; 參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議;最后由主持人進行總結、并確定進一步診療方案。 5、討論由經管醫(yī)師負責記錄和登記、附病歷存檔。四、危重病人搶救工作制度1、為及時有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。2、搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救、同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救、應及時邀請相關科室參加、緊急情況可以口頭或者電話通知。4、各科室接到搶救急會診通知、應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內到達現(xiàn)場參加搶救工作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診、應由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救、同時將情況向上級醫(yī)師匯報、上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結束后應及時到達現(xiàn)場、指導搶救工作。5、參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權、嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑、護士必須復述一遍、確定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。7、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄、搶救過程中來不及記錄的、應在搶救結束后6小時內補記。 8、對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救、待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理、對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術、經治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班、需轉院治療的按轉院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應向有關部門報告。10、各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養(yǎng)、及時消毒滅菌、整理補充、班班清點交接、確保齊全完備、隨時可用。11、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論、總結經驗、吸取教訓、不斷提高危重病人搶救水平。五、死亡病例討論制度1、為總結死亡病例的診療經驗、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例、一般應在病人死亡后一周內組織病例討論、特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報告后進行、但一般不超過二周。3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護和有關人員參加、必要時、醫(yī)務科派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。 4、死亡病例討論必須明確以下問題: (1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。六、術前討論制度術前討論是提高手術質量，規(guī)避手術風險的重要措施統(tǒng)一，必須認真執(zhí)行。術前討論在術前進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。1、二類（此處是指二類中難度相對較大的手術，詳見本院術前討論目錄）及二類以上擇期手術，必須進行術前討論，并有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。2、重大、疑難、危重搶救病人及新開展的手術，務必進行術前討論并記錄，必要時應邀請相關科室(如麻醉科、內科等)、醫(yī)務科、護理部及業(yè)務院長參加。如遇急診搶救病人來不及討論時，應及時請示上級醫(yī)師、?？漆t(yī)生，必要時請示醫(yī)務科、護理部、業(yè)務院長，并通知手術室、麻醉科，手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)師應進行簡單術前討論（術后及時補寫相關記錄），作必須的術前準備后即行手術。3、部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作、超出本院相關規(guī)定的手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫(yī)療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。4、討論前，手術醫(yī)師應主動向科主任提出申請。討論應在術前一天（或以上）組織進行，手術前一天必須完成。5、術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師或以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關人員參加，手術醫(yī)師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫(yī)務科或院領導參加討論。6、術前討論要認真和縝密。經治醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發(fā)癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。7、經管醫(yī)師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中。科室（術前討論記錄本）由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。七、分級護理制度根據衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導原則，分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。醫(yī)院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。醫(yī)院臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。確定患者的級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。1、特級護理（1）特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特技護理：1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2）重癥監(jiān)護患者；3）各種復雜或者大手術后的患者；4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7）其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）對特級護理患者的護理要點：1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；5）實施床旁交接班。2、級護理（1）級護理的確定：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理1） 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2） 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患3）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）對級護理患者的護理要點：1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）根據患者病情，測量生命體征；3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5)提供護理相關的健康指導。3、級護理（1）級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）生活部分自理的患者。（2）對級護理患者的護理要點：1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）根據患者病情，測量生命體征；3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5）提供護理相關的健康指導。4、級護理（1）級護理的確定：1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）生活完全自理且處于康復期的患者。（2）對級護理患者的護理要點：1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）根據患者病情，測量生命體征；3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）提供護理相關的健康指導。護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。 八、查對制度1、 醫(yī)囑查對制度（1） 醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。（2） 臨床科室護士站的護士負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。（3） 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。（4） 搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。（5） 對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。2、 服藥、注射、輸液查對制度（1） 服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（2） 備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（3） 備藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要根據藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定( 衛(wèi)醫(yī)藥 2005438 號文件 )。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6） 輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。（7） 嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。查對時，應至少查對患者姓名、年齡，讓患者或親屬陳述姓名和年齡，確認無誤后方可執(zhí)行。3、 手術患者查對制度（1） 手術室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認，讓患者陳述其姓名、年齡、手術名稱，無法確認自己身份的患者讓陪同人員陳述其姓名、年齡和手術名稱。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備核對單”查對患者術前準備落實情況。包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如 CT 、 X 線片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。（2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。（3） 手術人員（手術醫(yī)師、麻醉師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由手術者、麻醉師、手術或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術。（4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，沒用到的器械畫斜杠標識，由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名，術中添加器械、大紗墊、紗布、縫針等應即時記錄。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。（5）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。4、配血與輸血查對制度依據衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。（1） 抽血交叉配血查對制度：認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號、手腕帶等。抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對時由患者陳述自己的姓名、年齡，核對無誤后方可執(zhí)行，一次采集一人血樣，禁止同時采集2人以上血液標本。抽血（交叉）后須在試管上寫上病區(qū)（號）、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。（2）取血查對制度。護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內容。三查：一查交叉配血報告單。包括受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。二查血袋標簽。包括血袋號、血型、血液種類、劑量、血液有效期。三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。八對：包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血結果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。（3）輸血查對制度：輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對血袋編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不能超過2小時，血小板不能超過6小時，如估計在短期內不能輸入，必須放入26冰箱內保存。輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，性別，并詢問患者姓名、年齡、血型，查看床頭卡，以確認受血者。再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。5、飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類 , 并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。（2） 發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）開餐前在患者床頭再查對一次。（4） 對禁食患者，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。（5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食用。6、醫(yī)技檢查查對制度 1、臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對:姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發(fā)報告(急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告)，病理診斷應經過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時、應查對科別、避免錯送、送達時應與科室有關人員進行查對簽收。 2、影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結果應經審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。 7、供應室查對制度1、接受器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。 2、準備器械包時，查對名稱、核定數量、質量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 3、滅菌時查對溫度、壓力、時間、滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 4、發(fā)器械包時，查對名稱、數量、以及消毒滅菌日期。 九、交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度 1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。 2、各科室值班、排班工作由科主任負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才牛部梢栽掳才?。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務科。值班人員一經確認，無特殊情況，未經許可不準個人私自換班。 3、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務科審核、獲得階段性處方權后方可獨立值班。 4、臨床科室值班原則上應實行三線醫(yī)師負責制、不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位;三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 5、醫(yī)技科室根據科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 6、值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。三線值班醫(yī)師實行聽班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 8、值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 （二）護理值班、交接班制度 （1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。（2）各班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。（3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。（4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。做到七不接（患者數不準、病情不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。（5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班的各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。（6）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。（7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。（8）交班內容包括：患者總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。查看重點患者，如新入、當日手術或術后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態(tài)等，并簽全名。交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。（9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。（10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度為了使臨床輸血管理科學化、規(guī)范化、制度化，根據醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規(guī)范，制定本制度。一、總則1.臨床輸血必須在輸血管理委員會指導下開展工作。 2.認真貫徹執(zhí)行有關法律、法規(guī)、標準和制度。 3.臨床輸血醫(yī)務人員必須具備相應的資質。 4.血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。 5.血庫應有專人負責血液的入庫、儲存、發(fā)放工作，并作好相應記錄。 6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征，科學合理使用血液，提倡成分輸血。 7.受血者或家屬必須知情同意，在輸血治療同意書上簽字后，方可輸血。 8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真填寫臨床輸血申請單，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上審核簽字后申請備血。 9. 血庫應有專人負責標本收集、處理、檢測及輸血前檢查工作。 10. 血庫認真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結果準確可靠。 11.認真做好血液收領、發(fā)放、質量檢查和發(fā)放前核對工作。 12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員做好“七查、八對、九不用”工作?！捌卟椤敝福翰檠久Q及許可證號；獻血者條形碼號；獻血者血型；血液品種；采血日期及效期；儲存條件；輸血器材質量?！鞍藢Α敝福汉藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；病 案號、住院號；病室、床號；病人血型；配血結果；獻血者血袋號；血液品種；血量?！熬挪挥谩敝福簶撕炗衅茡p的血液不用；標簽字跡不清的血液不用；血袋有破損的血液不用；有明顯凝塊的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；紅細胞層呈紫紅色的血液不用；過期血或有疑問的血液不用。 13.輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以13ml/min為宜，無輸血不良反應后，適當加快速度，一旦有輸血不良反應，立即停止輸血，查清原因后再輸注。 14.做好輸血過程記錄，對輸血不良反應及時認真處理，并記錄。 15.規(guī)范書寫輸血病歷和臨床輸血申請單、配血試驗報告單、輸血不良反應報告表、輸血治療同意書。 16.做好配血后標本和輸血后血袋的保留工作，配血后標本26至少保留7d，輸血后血袋至少保留1d。 17.輸血相關資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。二具體管理：一）開展成份輸血1成分輸血的目的（1）補充血容量，可以輸用各類血漿制品，如新鮮冰凍血漿、白蛋白；（2）補充攜氧能力可輸用紅細胞懸液、少白紅細胞、洗滌紅細胞等；（3）補充凝血因子糾正出血，可以輸用濃縮血小板和新鮮血漿；（4）糾正免疫功能不全提高機體免疫力，可以輸用轉移因子、干擾素和丙種球蛋白等。2成分輸血的原則：（1）嚴格掌握輸血適應證，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數量和種類取決于患者對失去的血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸的患者堅決不輸，禁止輸安慰血；（2）適合輸成分血的患者，決不給全血，臨床80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；（3）各種成分血的輸注劑量要符合標準治療劑量，一次要給足才能達到預期療效。3成分輸血的優(yōu)點:一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應及輸血性疾病傳播。二）申請輸血程序1申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師（或以上）核準簽字，連同受血者血樣，于預定輸血日期前送交血庫備血。（1）同一患者一天申請小于800毫升（4U）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（2）同一患者一天申請在800毫升（4U）至1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，科主任核準簽發(fā)后，方可備血。（3）同一患者一天申請超過1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。2決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，按本院特殊病人輸血規(guī)定及流程執(zhí)行，并記入病歷。3輸血前應進行輸血前相關檢查。首次輸血，應檢查ABO血型和Rh（D）血型、和輸血前檢查（九項）；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明,ABO血型和Rh（D）血型和九項結果，如上次輸血超過7日，交叉配血出現(xiàn)疑難時，應進行抗體篩檢。4對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采取同型輸血或配合型輸血。5輸血申請要嚴格掌握輸血適應證。杜絕不合理輸血現(xiàn)象。三）受血者血樣采集與送檢1確定輸血后，護理人員持輸血申請單和與申請單聯(lián)號相同的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。2采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。3血液采集后，由門、急診、病區(qū)護理人員或指定專門負責人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對，合格后血庫保存?zhèn)溆?。四）交叉配?受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3日之內采集的，超過3日，必須重新采集。2血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血。五）取血1配血合格后，由護理人員或科室指定專門負責人員到血庫取血（注：每人一次只能取一個病人的血液）。2取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7日，以便對輸血不良反應追查原因。六）輸血1輸血前由兩名護士或醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質量是否異常，準確無誤方可輸血。2輸血時，負責輸血的護理人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告當班醫(yī)師，當班醫(yī)師應按要求逐級上報及處理，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相與非鹽水相試驗）；（3）立即抽取受血者血液（加肝素抗凝劑），分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量測定、并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；（5）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7）必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。7輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還血庫保存。醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。輸血完畢，將血袋送回血庫集中處理。三、自體輸血與互助獻血1.開展自體輸血：本院暫無相關設備。2.開展親屬互助獻血：積極宣傳和開展患者的家庭親友互助獻血工作，經治醫(yī)師宣傳動員需要輸血的患者家屬、親友為其獻血。十一、醫(yī)療會診管理制度（一）院內會診制度 1、院內各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或醫(yī)療管理相關規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經過科主任或二線值班醫(yī)師同意、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單、上級醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。 2、應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理、根據實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在24小時(節(jié)假日在48小時內)完成。緊急會診應在10分鐘內到達現(xiàn)場。 3、邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師完成會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診斷并提出治療意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。5、重癥或疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。必要時院長參加，主管醫(yī)師報告病歷，主管醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。6、各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據。 （二）邀請院外會診制度 1、各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，應經科主任同意，經治醫(yī)生應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務部批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。2、會診申請單內容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的; (2)本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的; (3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的; (4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 4、會診費根據醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關規(guī)定執(zhí)行。 5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或副主任醫(yī)師主持，經管醫(yī)生及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務科或業(yè)務副院長主持會診工作。 6、會診結束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構。 （三）醫(yī)師外出會診管理制度1.醫(yī)師外出會診管理制度1.1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。醫(yī)師未經所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。1.2醫(yī)務科接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：1.2.1會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的；1.2.2會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；1.2.3邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；1.2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1.3接到會診邀請后，醫(yī)務科應當及時與相關科室的科主任聯(lián)系，并將會診邀請單復印件和審核表格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機構所指定或具有相應診療資質的醫(yī)師外出會診，并在審核表格中填寫和簽字；醫(yī)務科在接到科主任簽署的審核表格后，應及時按程序審核、批準。醫(yī)務科長外出，則由分管醫(yī)療副院長簽審；分管醫(yī)療副院長外出，則由授權院領導簽審。夜間、雙休日、國家法定假日發(fā)生的院外急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務科的職責，聯(lián)系科主任、醫(yī)務科長和分管副院長；相關的書面手續(xù)，由醫(yī)務科和相關科室在此后的正常工作日補辦。1.4受邀科室因故不能派出會診醫(yī)師時，應當及時報告醫(yī)務科并在審核表中闡明理由，醫(yī)務科在征得分管醫(yī)療副院長同意后，第一時間告知邀請醫(yī)療機構。1.5正副科主任不得同時承擔外出會診任務。1.6接受外出會診的醫(yī)師應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)；應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。1.7醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診；同時，向醫(yī)務科匯報，后者應當在第一時間通報分管醫(yī)療副院長。1.8醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。 如果確有轉入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向醫(yī)務科匯報（會診醫(yī)師非科主任者，需同時向科主任報告），醫(yī)務科需及時向分管醫(yī)療副院長請示；在院領導批示同意、醫(yī)院相關科室準備妥當的情況下，才能告知邀請醫(yī)療機構、病人家屬，建議其將病人安全轉至我院繼續(xù)診治。1.9會診結束后，會診醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告科室負責人和醫(yī)務科。并將填寫完整的會診單復印件交醫(yī)務科存檔，保存期限1年。1.10會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。1.11醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。必要時本院協(xié)助處理。1.12建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。1.13對于醫(yī)師擅自外出會診者的處罰如下：1.13.1擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為的醫(yī)院不符任何責任；1.13.2違反醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內及科內進行通報；1.13.3視情節(jié)輕重，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動1-6個月不等，并扣發(fā)1-6個月的獎