肺內結節(jié)鑒別VIP

北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話對于肺癌，需要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。肺癌的早期診斷在方法上有兩個內容，其一是肺孤立性的小結節(jié)。本課件主要講述了肺孤立性小結節(jié)的診斷。一、引言 最近20年，肺癌的發(fā)病率有急速升高的趨勢，成為腫瘤發(fā)生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。治療肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。圖1的CT片顯示的是右上肺巨大的腫塊，把上腔靜脈、心臟均推移了，上腔靜脈受壓變窄，經(jīng)皮穿刺診斷為肺癌。圖1. 右上肺巨大腫瘤圖2.肺泡癌雙肺多發(fā)腫瘤圖2為另外一例病人，表現(xiàn)是在CT上是雙肺布滿了大小不等的結節(jié)，為肺癌，雙肺支氣管內播散或者是血性播散，發(fā)生支氣管內肺癌播散的最常見的是肺泡癌。圖3的病人表現(xiàn)為右下肺巨大的團塊，其特點是在右下肺靜脈出現(xiàn)瘤拴，而且向左房內突出。圖4的病人主要表現(xiàn)右下肺癌，但是出現(xiàn)了雙側胸腔積液，雙側胸腔積液多為內科疾病，腫瘤病人出現(xiàn)雙側胸膜腔積水，一般是因為雙側的胸膜腔轉移。圖3.右下肺靜脈瘤栓圖4.右肺癌雙側癌性胸水對于上述4張圖片，可以提出幾個問題：肺癌病人的存活時間、胸外科醫(yī)生能夠做出何種處理以及肺癌的早期診斷問題?？刂坪梅伟┬枰缙谠\斷，那么，肺癌的早期診斷有哪些方法？肺癌的早期診斷，在方法上有兩個內容，一是肺孤立性的小結節(jié)（SPN），另一個是肺毛玻璃樣的病變，亦稱肺的磨玻璃樣病變（GGO），肺癌的早期診斷主要局限于此兩項。肺癌早期診斷的方法之一為肺孤立性的小結節(jié)，那么，如何診斷肺孤立性小結節(jié)？二、孤立性肺小結節(jié)的診斷（一）基本概念1肺結節(jié)定義(1)胸片和CT將3cm作為劃分界限： 3cm為肺腫塊， 3cm為肺結節(jié)(錢幣形肺結節(jié))；(2)2cm病變限定為肺小結節(jié)；(3)1cm病變限定為微結節(jié)。2.肺小結節(jié)性質分布隨年代改變60年代國外一個報告對五大組的統(tǒng)計結果為：肉芽腫占58.9%，肺癌為28.3% ，錯構瘤占6.6%，轉移癌占3.5%。1997年 Webb WR 的統(tǒng)計結果為良性病變占50%，肺癌占40% ，肺轉移癌占10%。1982年北京市統(tǒng)計了12個醫(yī)療中心的病例，小于3cm的結節(jié)一共766例，其中的良性結節(jié)僅占了17.0%。要診斷肺癌，必須了解肺癌結節(jié)的特點，肺癌的小結節(jié)有何特點？（二）肺小結節(jié)的特點要做鑒別診斷，必須了解肺癌結節(jié)的特點。1形態(tài)與大小(1)形態(tài)與大小關系病灶1cm時為炎癥樣不規(guī)則浸潤影(GGO)，1-2cm時為片狀或小結節(jié)樣(SPN)，2-3cm時為結節(jié)狀或球形病灶(Coin)，大于3cm是不規(guī)則塊影(Mass)。形態(tài)、大小與疾病有一定的關系，大病灶為實性結節(jié)比例更多。(2)大小與良惡性關系一般而言，結節(jié)越大，越可能是惡性。結節(jié)直徑2cm時，大多數(shù)為惡性，當結節(jié)直徑3cm時，高度為惡性。2.輪廓與分葉它的病理基礎為：(1)癌細胞在肺小葉內增殖生長，刺激間隔組織發(fā)生增殖性間質反應；(2)腫瘤細胞向各方面生長速度不均勻。長的多的地方突出了，長的少的地方凹陷，所以表現(xiàn)出分葉；(3)90%有分葉的結節(jié)為惡性；(4)20%周邊光滑結節(jié)為惡性；(5)肺結核瘤也可出現(xiàn)分葉，發(fā)生率遠遠低于肺癌；(6)肺轉移癌邊緣也可光滑。3.邊緣與毛刺(1)瘤細胞向外浸潤生長，周圍間質反應增生；(2)靜脈阻塞致局部充血，繼發(fā)炎癥及腫瘤浸潤；(3)間質反應、不張肺泡、擴張細小支氣管和增生小血管構成；(4) 腫瘤邊緣與正常組織界限不清，表現(xiàn)為毛刺；(5) 細小毛刺為典型惡性病變。4密度CT顯示結節(jié)的密度(HU)，腫瘤越小密度越淡越均勻，腫瘤越大密度越濃、越不均勻，特殊密度有鈣化的密度、脂肪的密度。癌性病灶內低密度影包括：(1)支氣管充氣征：肺泡癌和沿肺實質浸潤性生長的腺癌；(2)含氣肺泡影：肺癌病變內肺泡未被瘤細胞完全充滿，臨床上表現(xiàn)為指環(huán)征或者是眼鏡征；(3)腫塊內壞死、液化、空洞形成。5.支氣管充氣征(氣影)(1)結節(jié)內支氣管氣影，或假空洞(局灶性氣泡樣或透亮區(qū))；(2)5%良性病變也有支氣管氣影，如活動性炎癥，炎癥后，纖維性病變；(3)30%惡性病變出現(xiàn)腺癌或肺泡癌；(4)孤立性肺結節(jié)內有支氣管氣影時，60-70%為腺癌，5%為良性病變。 圖5為病人的CT像的表現(xiàn)，右下肺的靠后背端出現(xiàn)了支氣管充氣征，為惡性病變。5%的良性病變也有支氣管充氣征。圖6所示的病人右上肺的病灶可以明顯看到支氣管充氣征，手術證實為炎癥。圖5.結節(jié)內支氣管氣影（惡性）圖6. 支氣管氣影（炎癥）圖7所示的病人左上肺可以明顯的看出支氣管充氣征，手術證實為腺癌。小結節(jié)內出現(xiàn)了支氣管充氣征，要高度警惕惡性腫瘤的可能。圖8是支氣管充氣征在惡性腫瘤里的表現(xiàn)。圖7.支氣管充氣征（腺癌）圖8.支氣管充氣征在惡性腫瘤里的表現(xiàn)6空洞(1)空洞特點結核性的空洞是薄壁空洞，癌性空洞是壁厚，壁內有結節(jié)。肺膿腫空洞為炎癥周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔?；顒有愿腥拘缘娜庋磕[的病變也出現(xiàn)空洞，它包括肺膿腫的特點。癌性空洞表現(xiàn)為（ ）窗體頂端A. 薄壁空洞B. 周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔C. 周圍界限清楚，中間出現(xiàn)空腔D. 壁厚，壁內有結節(jié)窗體底端A. 薄壁空洞B. 周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔C. 周圍界限清楚，中間出現(xiàn)空腔D. 壁厚，壁內有結節(jié)正確答案：D解析：結核性的空洞為薄壁空洞，癌性空洞是壁厚、壁內有結節(jié)。肺膿腫空洞為炎癥周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔。所以選D。圖9所示為良性空洞。圖10經(jīng)手術證實皆為結核空洞。圖9.良性空洞圖10.結核空洞圖11為癌性空洞，左圖在左下肺的后端下葉有軟組織影，中間有不規(guī)則的含氣體空腔，其最大特點是空腔壁里有不規(guī)則的結節(jié)突出，即內壁不光滑。從側位像看，病人也是在左下肺的后端有空腔，里邊有結節(jié)，表現(xiàn)是癌性空洞。圖11.癌性空洞(2)空洞壁厚度壁厚 1mm大多為良性，壁厚15mm的空洞84%為惡性。(3)結節(jié)內空洞多為惡性圖12的病人左下肺后端有囊空腔，囊腔之后的空腔是病灶，可以診斷肺大泡，也可以診斷為肺囊腫。圖12.肺腺癌但空腔病變的上部有實性的部分，邊緣較厚，它周圍的病灶邊緣很薄，手術后病理檢查證實為肺腺癌。7結節(jié)的鈣化（圖13）(1)肺癌極少鈣化若出現(xiàn)鈣化，是在原有鈣化病變基礎上發(fā)生了肺癌。(2)良性鈣化良性鈣化有完全鈣化、中心鈣化、彌漫鈣化、層狀鈣化和爆米花鈣化。(3)惡性鈣化惡性鈣化常出現(xiàn)點狀鈣化和離心性鈣化。7%-15%的惡性病變有鈣化。圖13.結節(jié)的鈣化圖14.衛(wèi)星灶8.衛(wèi)星灶病灶周圍出現(xiàn)小結節(jié)影，為衛(wèi)星灶。有衛(wèi)星灶的結節(jié)常為肉芽腫性疾病。衛(wèi)星灶多見于肺結核瘤，肺癌少見。圖14的病人右肺上葉不規(guī)則、邊緣光滑的陰影上端有空腔，在它的尖部出現(xiàn)了一個小的衛(wèi)星灶。9CT增強的鑒別作用(1)增強有無惡性病變增強的程度要高于良性病變。感染、活動性肉芽腫也可增強，代表了病灶的血運是否豐富。(2)增強程度如果增強后CT值增加20Hu，可能為惡性病變。(3)增強類型不增強或周邊增強多為良性，非周邊性增強常為惡性。(4)增強的價值鑒別良惡性敏感性為98%，特異性為73%。例如胸骨后甲狀腺腫，它也可以有增強，而且增強的幅度也超過了20Hu，但是它是個良性的病灶。另外如果是結節(jié)，它的增強跟肺動脈同時增強，它可能是肺動靜脈瘺的良性病灶。10.CT確定淋巴結腫大價值鑒別結節(jié)價值較大的是淋巴結腫大，CT能清楚的顯示。正常的縱隔淋巴結是小于1cm，屬于正常的或者是炎癥性、非惡性，超過1cm的高度懷疑惡性轉移，但是小于1cm的淋巴結、縱隔淋巴結不完全都是正常，也可能是惡性。CT探測淋巴結轉移敏感性為 41-67%，探測淋巴結腫大特異性為79-86%。大多數(shù)的淋巴結腫大是反應性增生。當CT上看到了縱隔淋巴結腫大，惡性轉移的可能性很高，但是需要病理學的證據(jù)。CT能幫助選擇淋巴結活檢入路。11.周邊結節(jié)診斷-纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡對2cm的周邊性病灶診斷率很低，為2030%。因為支氣管鏡的鏡頭有一定的直徑，達到不周邊的部位。12.周邊結節(jié)診斷-經(jīng)皮穿刺對于周邊性結節(jié)的診斷最常用經(jīng)皮穿刺，經(jīng)皮穿刺可以在X光下、CT下和超聲波指導下進行穿刺。它對于腫瘤診斷的敏感性可以達到9097%。如果穿刺獲取的是腫瘤細胞，穿刺的成功率很高；如果穿刺結果病理報告為陰性，結果并不可靠，除非獲得確切的良性病變診斷。有兩個可能，一是穿刺沒有到達敏感的部位，另外是它本身為良性疾病。另外，細針穿刺診斷率約為40%，但它優(yōu)點有創(chuàng)傷小，引起氣胸出血等并發(fā)癥少。粗針、帶針芯的穿刺針很明顯提高診斷率，但是它可并發(fā)出血和提高氣胸發(fā)生率。肺癌早期診的方法之一是肺孤立性的小結節(jié)。胸片和CT將2cm病變限定為肺小結節(jié)。要做鑒別診斷，必須了解肺癌結節(jié)的特點。北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話肺癌的早期診斷是治療和提高生存率的關鍵,因此,如何鑒別肺內結節(jié)病灶的良惡性是當前研究的重要課題。近年來，隨著新型纖維支氣管鏡、高分辨率CT、胸腔鏡技術的發(fā)展，為臨床上鑒別孤立肺結節(jié)的良惡性提供了幫助，本節(jié)課對孤立肺結節(jié)良惡性鑒別進行全面而詳細的講解，學員通過學習要掌握上述內容。一、概述（一）非特異性特點從結節(jié)來說，部位、大小、形態(tài)、輪廓、邊緣、空洞、有沒有衛(wèi)星灶等都屬于非特異性的，并非大的就一定是腫瘤，有空洞的就一定是腫瘤，有衛(wèi)星灶就一定是良性的。（二）特異性征象1. 2年內結節(jié)絕對無生長有人提出來，在2年內結節(jié)絕對沒有生長的，才是一個良性。最近有人觀察，有些肺上的毛玻璃樣病變可以達到2年沒有生長，但是第3年、第5年或隨診時做手術時發(fā)現(xiàn)腫大。所以對這個問題我們打個問號，在以前的文獻上說是2年，現(xiàn)在不一定。2鈣化特點如果有鈣化，鈣化就是石頭，惡性腫瘤很少有鈣化。 3.倍增時間如果一個結節(jié)在1個月不到長了1倍，或大于16個月沒有生長，這兩項都屬于是良性。但是生長快慢存在著重疊，最近的文獻上已經(jīng)改變，原來認為有2年穩(wěn)定的才考慮是良性，但是這一點我們打個問號，現(xiàn)在有3年穩(wěn)定的最后證實是惡性。急性局灶性肺炎、肺梗死可以出現(xiàn)孤立性的肺結節(jié)，它也可能倍增時間相當長。但是急性炎癥、急性肺炎和肺梗死臨床上表現(xiàn)有發(fā)熱、胸痛，26個月后慢慢吸收，不表現(xiàn)結節(jié)樣肺癌。（三）一般規(guī)律良性腫瘤結節(jié)邊界很清晰，密度均勻，有時有鈣化。惡性腫瘤一般浸潤性生長、邊界多不清，密度不均，周邊有毛刺、分葉，甚至胸膜皺縮。一般年齡小于35歲，沒有胸外腫瘤病史，發(fā)現(xiàn)孤立性肺周結節(jié)，首先考慮是一個良性病變的可能性更大。二、孤立性肺良性病灶孤立性肺良性病灶最常見的有6個：炎性假瘤、肺結合球（肺結核瘤）、錯構瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺動靜脈瘺。少見的有3個：圓形肺不張、支氣管粘液拴、肺梗死。（一）炎性假瘤1.概念炎性假瘤是細菌、病毒非特異感染的后遺癥。它是非特異性的，是一種像瘤子一樣的病灶，并不是真正的腫瘤，只是一個瘤樣的病變。2.發(fā)生機理人體患慢性非特異性的肺部感染，長期吸收不完全，開始變成機化性肺炎，以后局限化，形成了一個瘤樣病變。炎性假瘤是細菌、病毒非特異感染的后遺癥，為什么有的人會出現(xiàn)了炎性假瘤，有些人并沒有出現(xiàn)？其主要原因是什么？3.原因大量應用抗菌素使機體免疫力降低，機體對病原菌的炎癥反應降低，同時降低了纖維蛋白溶解酶的作用，從而使結締組織大量增生，最后包裹形成了一個炎性假瘤。4.病理檢查圓形或橢圓形腫塊，切面呈黃褐色或灰白色，而且是實性的，質地較細膩而致密。5.組織學呈多形性，含有多寡不等的肉芽組織。里邊有成纖維細胞、漿細胞、淋巴細胞、組織細胞、上皮細胞，還有的含有脂肪和膽固醇的泡沫細胞，或含有假黃瘤細胞，排列成條索樣。里面有各種各樣類型的細胞，外部結締組織包裹。6.根據(jù)腫塊成分分型根據(jù)腫塊的成分不同分成幾種類型：以肺泡上皮增生為主的稱為上皮細胞增生型，以組織細胞為主的稱為組織細胞型，以血管瘤樣病變?yōu)橹鞯姆Q為血管瘤樣型，最后有淋巴細胞特別多的稱為淋巴細胞型。7. 臨床特征多出現(xiàn)在中年、青年，多數(shù)沒有明顯臨床癥狀，當追問病史后發(fā)現(xiàn)，數(shù)月前曾有呼吸道感染，經(jīng)過抗感染治療以后“已恢復正常”了，但實際上有吸收不完全的情況。8.診斷炎性假瘤的最大問題是診斷困難。因為它的病灶呈肺內孤立性球形病灶或較大腫塊。邊緣銳利，有分葉或毛刺，密度均勻，有時還有局限性胸膜增厚，或者成為幕狀或線狀的粘連帶。動態(tài)觀察較長時間病灶沒變化，纖維支氣管鏡檢查病理活檢，或痰細胞學檢查時找不到瘤細胞。上圖可以看到右下位后段的、外側段的一個小結節(jié)?？v隔窗上表現(xiàn)為密度不均勻。9.處理原則炎性假瘤屬于肺內的良性病變。根據(jù)腫瘤的大小、部位以及對機體產(chǎn)生的影響，進行手術或隨診。但是臨床上大多數(shù)因為不能排除肺癌，開胸探查有時也難以確定，所以都是在手術切除后，病理診斷為炎性假瘤。（二）肺結核球1.定義肺結核球又稱為肺結核瘤，它是肺結核病的一種特殊的表現(xiàn)類型。2.發(fā)生機理結核病有三種基本病理變化。第一個是滲出型。早期或惡化時，肺組織表現(xiàn)充血、滲出、水腫、炎性細胞浸潤。第二種類型是增殖型。當細菌性結核菌少、毒性低，機體免疫力很強時，把結核和結節(jié)融合在一塊，形成融合性結節(jié)。彌漫性增殖型結核可以產(chǎn)生結核性肉芽腫。第三種是壞死型。結核菌毒力很強，結核菌較多，機體免疫力差，或變態(tài)反應很強，就出現(xiàn)發(fā)生壞死，因為壞死組織含有脂質呈黃色，質地較均勻細膩，如奶酪樣，所以稱為干酪樣壞死或干酪樣結核。3.形成機制三種類型結核病的改變，可以同時存在或以某一種類型更突出，同時三種類型可以互相轉化，表現(xiàn)為一種特殊類型。結核球的形成機制是滲出型病變經(jīng)過抗結核治療，局限包裹形成干酪性肺炎，最后形成干酪性結核球。4. 形成方式多個結核結節(jié)相互融合，發(fā)生干酪性壞死，形成干酪壞死性結核球，切下后里邊可以看見有干酪樣物質，叫壞死性結核。第二種類型是單個干酪性病變，發(fā)展越來越大，形成肉芽腫性結核球。如果結核空洞內支氣管堵塞，支氣管里充滿了干酪樣壞死物質，這種物質濃縮，并阻塞了空洞，形成了阻塞性空洞性結核球。第四種形成方式是因為肺結核后遺癥，支氣管擴張，在擴張支氣管里充滿了壞死干酪樣物質，形成支氣管擴張性結核球。5.基本結構結核球的基本結構是肺結核空洞，里邊存在干酪性壞死物質，這些干酪性壞死物質逐漸濃縮，吸收空氣，被周圍纖維結締組織包裹，就形成纖維干酪性的病灶，又稱為結核球或結核瘤。6. 轉歸如果結核球瘤體較小，免疫力較強，發(fā)生機化或鈣化愈合，形成了一個鈣化灶或骨化灶。第二種是干酪樣物質排出，纖維結締組織發(fā)生增生，瘤體逐漸縮小甚至消失，最后留下條索樣或星狀瘢痕。第三是當機體的抵抗力很低，干酪物質排出來，排出的干酪物質經(jīng)過呼吸道、支氣管播散可以出現(xiàn)干酪樣肺炎。第四種是干酪樣物質排出后形成干酪性空洞，這種空洞可以侵蝕血管，可以發(fā)生大咯血。7.臨床表現(xiàn)病變長期存在，保持穩(wěn)定不變，臨床上無癥狀，胸片表現(xiàn)為肺內有球形結核影。當出現(xiàn)干酪性肺炎時可以出現(xiàn)結核中毒癥狀。隨著病灶的演變，可以出現(xiàn)相應的癥狀。8. 診斷除有特殊的低熱、盜汗、消瘦的結核病表現(xiàn)外，主要取決于影像學的檢查。結核球最常見的好發(fā)部位是上葉尖后段和下葉背段，一般結節(jié)的直徑是13cm，如果一旦超過3cm常有空洞存在。所以在臨床上如有發(fā)現(xiàn)結節(jié)超過3cm，里邊有空洞，大多為結核。結核球多為單發(fā)，偶然也有多發(fā)。上面的胸部平片顯示在右上肺有一個球形病灶。上面顯示的是普通X光側位像，病變部位在右上肺。CT上看到下半截邊緣很清楚，上葉的尖段有一個衛(wèi)星灶存在。病灶是一個不規(guī)則的形態(tài)，但是邊界很清楚，有一個扁形空洞，它的上極有一個衛(wèi)星灶存在。上面顯示的是縱隔窗表現(xiàn)。上圖顯示的是另外一個層面，可以看到縱隔窗上有空洞。9. 結節(jié)特點（1）呈圓形或橢圓形、或者不規(guī)則陰影。（2）邊界界限很清楚，密度均勻。（3）少數(shù)有分葉或邊緣不甚清楚。（4）可有鈣化。（5）病灶邊緣刺狀突或舌狀突，球形影邊緣突向周圍的三角形陰影，病理基礎包膜與肺組織間存在結締組織或肉芽組織，結核灶向周圍組織侵犯，伴包膜外小葉肺不張。（6）阻塞性空洞性結核球，自結核球至肺門引流支氣管。（7）液化形成空洞多在鄰近引流的支氣管處，即近端偏心空洞。（8）周圍常常散在有增殖性或者纖維性病灶，也就是出現(xiàn)一個衛(wèi)星灶。10.肺結核球與周邊型肺癌鑒別上面的表格是肺結核球與周邊型肺癌鑒別的要點。從年齡方面來看，肺結核球的發(fā)病年齡較低，周圍型肺癌年齡常超過45歲。病程：結核球的病程較長，周邊型肺癌的病程較短。癥狀：肺結核球可以出現(xiàn)全身中毒癥狀，有咳嗽、低燒、盜汗等；而周邊型肺癌很少有發(fā)熱，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血絲、胸痛。痰細胞學觀檢查：肺結核球的病人偶爾可以查到抗酸菌，但是查不到瘤細胞；而周邊型肺癌有可以查到瘤細胞。影像學：肺結核球常小于3cm，肺癌可以大于3cm，結核球周邊可以有舌狀突，有鈣化，有空洞和衛(wèi)星灶；肺癌的表現(xiàn)是有毛刺、有分葉，可以有胸膜皺縮，均勻不等，但是沒有鈣化，沒有衛(wèi)星灶。11治療（1）定期檢查，不急于手術沒有明顯癥狀，纖維組織很厚，包繞著纖維結核球，與支氣管不通，所以不產(chǎn)生咳嗽、咳痰等癥狀。病變處于穩(wěn)定狀態(tài)，沒有發(fā)展。如果進行抗癆治療后，病灶可以吸收，變成纖維化和鈣化。（2）手術切除指征第一，結核球較大，免疫力低，出現(xiàn)液化壞死，形成空洞，排出結核菌，可能會發(fā)生支氣管內的播散結核。第二，切除標本內曾發(fā)現(xiàn)有結核菌。第三，厚層纖維結締組織包裹在結核球里，缺乏血管，藥物很難達到病灶。第四，如果一旦有癥狀，結核病灶活動或發(fā)生結核病灶活躍，可能會發(fā)生破潰，造成咯血。 （3）臨床推薦第一，球形病灶與周圍型肺癌不能區(qū)分開。第二，抗癆治療短期內不能完全吸收?？拱A藥物對于肝臟有一定的損害，試驗性抗癆治療用了3個月甚至9個月，仍沒有確切的證據(jù)，有時胸外科大夫或內科大夫對于這樣的病人都建議做手術探查，主要目的是明確診斷，也達到有效治療。（4）術后繼續(xù)抗結核藥物治療我們強調在做手術后繼續(xù)抗癆治療半年到一年，曾經(jīng)有一個病人做了結核球切除術后很好，但是忘了強調繼續(xù)抗結核藥物治療，病人半年后雙肺出現(xiàn)粟粒樣結核。肺結核球最常見的好發(fā)部位是（ ）窗體頂端A. 下葉尖后段和中葉背段B. 上葉尖后段和下葉背段C. 上葉尖后段和中葉背段D. 上葉尖前段和下葉前段窗體底端A. 下葉尖后段和中葉背段B. 上葉尖后段和下葉背段C. 上葉尖后段和中葉背段D. 上葉尖前段和下葉前段正確答案：B解析：結核球最常見的好發(fā)部位是上葉尖后段和下葉背段，一般結節(jié)的直徑是13cm，如果一旦超過3cm常有空洞存在。（三）肺錯構瘤1.定義病灶含有肺內所有正常組織成分，但是成分的數(shù)量、排列的方式、分化的程度都發(fā)生了異常，形成了一個瘤樣畸形。這個病灶是最常見的，占肺良性腫瘤的3/4。2.發(fā)生來源與機理既然肺錯構瘤是先天性發(fā)育的，為什么肺錯構瘤常常發(fā)生在成年人，小孩發(fā)現(xiàn)不了？胚胎發(fā)育過程中一部分肺組織，因為各種各樣原因發(fā)生了脫落、倒轉等發(fā)育異常。被正常肺組織所包裹，形成了一個瘤樣結構。這種腫瘤生長很慢，長時間保持穩(wěn)定。因為某些個因素刺激生長而加快，所以在臨床上通過X光或CT而發(fā)現(xiàn)。3病理瘤內含有多種正常成分，主要是支氣管組織結構，包括黏膜上皮、腺體、肌肉、軟骨病變等。我們常常分為軟骨為主的錯構瘤和以結締組織為主的錯構瘤。4.臨床分類按照腫瘤部位來分，有分肺內錯構瘤（占80%）和支氣管內錯構瘤（占20%）。按照腫瘤數(shù)目來分，90%是單發(fā)性錯構瘤， 10%是多發(fā)性錯構瘤。按腫瘤成分來分，90%是以軟骨為主的錯構瘤，而10%以結締組織為主的錯構瘤。5. 臨床特點多見于中年人，男性多于女性。肺內錯構瘤主要位于肺的臟胸膜下，常常沒有癥狀。但是位于支氣管內的錯構瘤，因為是位于支氣管內，所以常造成管腔內不同程度的堵塞、梗阻，繼發(fā)感染。6.影像學特點輪廓很清楚，邊緣銳利，有時有分葉。軟骨型錯構瘤表現(xiàn)為密度不勻，有鈣化影，呈為“爆米花樣”或“核桃仁樣”。軟組織型錯構瘤表現(xiàn)為密度均勻，沒有鈣化，胸膜下圓形、類圓形的球形陰影。支氣管內錯構瘤，常常引起不同程度的肺膨脹不全或肺不張。上面顯示的是左下肺的錯構瘤。上面顯示的是一個肺窗。從縱隔窗可以看到，左圖的CT值是11，是一個軟組織型的錯構瘤；右圖的CT值是24，也是軟組織型的錯構瘤。與肺癌的鑒別有一定的困難。通過上圖的縱隔窗可以看到，邊緣很清楚，靠近胸膜下有錯構瘤。上面的胸部平片可以看到左側心影后有一個球形陰影。在正位的CT上可以看到心影遮攔了病灶，病灶較大。從上面的縱隔窗上可以看見，第三個的CT平均值是164，高度鈣化。第四個的平均值是30，屬于軟組織型，密度不勻，有鈣化影。這是一個錯構瘤。7.診斷周圍型的錯構瘤，因為錯構瘤小，由軟組織構成時常常誤診為肺癌、結核球或炎性假瘤。支氣管內型的錯構瘤，纖維支氣管鏡可以看到腫瘤，但是因為光滑，活檢鉗咬不住組織，活檢常呈陰性。8. 治療錯構瘤是一種良性組織，罕見發(fā)生惡變。軟骨型肺內錯構瘤，因為診斷很明確，所以可以不予處理。但是軟組織型錯構瘤，如纖維結締組織為主的錯構瘤，與周圍型肺癌鑒別非常困難，常常需要開胸探查。支氣管內錯構瘤，因為長在支氣管內，可以阻塞支氣管腔，繼發(fā)感染肺不張，所以一般采取手術切除。9. 手術方式臟胸膜下的腫瘤可以單純采取剜出術，如果肺實質內深部，可以做楔形或局部切除。支氣管內錯構瘤可以做腔內腫瘤摘除術，一旦腔內錯構瘤的遠側肺組織發(fā)生不可逆性的損害，需要做肺葉切除，甚至一側全肺切除。目前胸腔鏡已普遍應用，所以對于錯構瘤用胸腔鏡去做，是很適合的一個適應證。從結節(jié)來說，部位、大小、形態(tài)、輪廓、邊緣、空洞、有沒有衛(wèi)星灶等都屬于非特異性的。良性腫瘤結節(jié)邊界很清晰，密度均勻，有時有鈣化。惡性腫瘤一般浸潤性生長、邊界多不清，密度不均，周邊有毛刺、分葉，甚至胸膜皺縮。孤立性肺良性病灶最常見的有6個：炎性假瘤、肺結合球（肺結核瘤）、錯構瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺動靜脈瘺。北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)是指直徑30 mm的肺內結節(jié),多于體檢或因其他疾病在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn),患者無其他肺部病變相對應的癥狀和體征,因而早期很難確定其性質。SPN存在一定的惡性概率,早期診斷成為影響預后的關鍵,如何鑒別其良惡性是臨床診治的難題之一。僅僅根據(jù)SPN的大小、特征,難以作出準確的判斷。近年來,隨著新型纖維支氣管鏡、高分辨率CT、胸腔鏡技術的發(fā)展,為臨床上鑒別SPN的良惡性提供了幫助。一、肺動靜脈瘺（一）定義肺動靜脈瘺是肺血管的先天性畸形，即肺內的動脈和靜脈直接交通，不經(jīng)過肺內的毛細血管。導致未氧合肺動脈血直接進入靜脈，發(fā)生了異常的分流。肺動靜脈瘺分為彌漫型和孤立型兩種類型。（二）病因及機理1.中胚葉血管發(fā)育不全，造成血管壁的肌層缺乏或彈性纖維脆弱，所以毛細血管襻缺如。2.出生后受肺動脈壓力的影響，血管逐漸擴張呈進行性改變。3.遺傳性出血性末梢血管擴張癥在肺內的一種表現(xiàn)。（三）臨床表現(xiàn)1. 肺動靜脈瘺較大活動后氣急、心悸、容易疲勞，可以發(fā)生鼻出血、黏膜出血和咯血。如果右向左分流，可以導致晚期的發(fā)紺，出現(xiàn)紅細胞顯性增強，出現(xiàn)杵狀指。如果病變較大時，貼近胸壁可以聽到血管雜音。2. 肺動靜脈瘺較小可以沒有癥狀，只是在體格檢查發(fā)現(xiàn)肺內陰影。（四）影像學表現(xiàn)在胸片上可以看見邊界清楚，圓形、橢圓形的結節(jié)影，絕對不會有鈣化。CT可以看到密度均勻，輪廓清楚，有時在局部看見擴大的肺血管影。需要強調的是如果靜脈打增強劑后，迅速強化，顯示時間和肺動靜脈顯影時間是一致的，需要高度懷疑肺動靜脈瘺。（五）診斷如果沒有癥狀也沒有體征，診斷比較困難。如果到了病程晚期，出現(xiàn)紫紺、杵狀指、紅細胞帶顯性增多，稱為診斷的三聯(lián)征。診斷的金標準是肺血管造影（CTPA）。上圖可以看到病人的杵狀指，只是輕度，不是非常明顯。CT上右下肺可以看到一連串的不規(guī)則的卵圓形或橢圓形的陰影，在另外一個層面可以看到巨大的囊性病變。CT增強和血管增強強化的很明顯。所以他的CT值平均值是28。上面顯示的胸部平片，橫膈肺泡后有一個球形影。側位像顯示的不是很清楚。CT上可以看到左下肺貼近胸壁，從胸壁上聽到了血管雜音。增強CT顯示的邊緣較清楚。上面顯示的是術中的情況，病人的下葉靠近邊緣處有一個囊性病變，使勁按血管可以縮癟，一放松后又充滿，這是一個肺動靜脈瘺。（六）治療對于孤立型的肺動靜脈瘺，通過手術來處理。如果是雙肺廣泛多發(fā)性的病灶，或呈現(xiàn)彌漫性肺小動靜脈瘺，禁忌手術，應該進行肺移植。肺動靜脈瘺的診斷三聯(lián)征，不包括下列哪項（ ）窗體頂端A. 紫紺B. 嘔血C. 杵狀指D. 紅細胞帶顯性增多窗體底端A. 紫紺B. 嘔血C. 杵狀指D. 紅細胞帶顯性增多正確答案：B解析：肺動靜脈瘺如果到了病程晚期，出現(xiàn)紫紺、杵狀指、紅細胞帶顯性增多，稱為診斷的三聯(lián)征。 二、硬化性血管瘤（一）病因硬化性血管瘤是一種良性病變，源于II型肺泡上皮細胞，有時合并遺傳性毛細血管擴張癥。具有多種名稱，如錯構瘤、肉芽腫等，1982年WHO定義為“肺瘤樣病變”。對于它的來源一直被受爭論，現(xiàn)在大家普遍接受的是原始肺泡上皮增生，它與肺泡II型上皮很相似，但又不是完全相同。硬化性血管瘤是一種良性病變，源于II型肺泡上皮細胞，其病理有哪些特點？（二）病理特點纖維組織進行性硬化增生，代替肺泡結構，同時毛細血管嵌入，肺泡內有出血，導致所含的鐵血黃素沉著、泡沫樣巨嗜細胞反應，所以肺泡壁硬化完全閉塞，形成一個瘤樣結構。（三）臨床表現(xiàn)多見于中年患者，女性比男性多見。主要癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽、咯血，但是咯血的特點和肺癌的咯血不一樣，病人血是滿口鮮血，很少痰中帶血。有的病人完全沒有癥狀，胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)。（四）診斷圓形、橢圓形的陰影，界限銳利，密度均勻，沒有鈣化。多靠近葉間裂或肺門附近生長。硬化性血管瘤很少堵塞支氣管，造成肺不張。但是相當數(shù)量的硬化性血管瘤是開胸探查以后摘取病理才診斷的。術前檢查確診為硬性化血管瘤的很少。上圖可以看到左下肺有一個結節(jié)。上面顯示的是一個血管瘤。它的平均值是42，像軟組織的密度。胸部平片看不出異常。CT側位像看到左側心緣旁有一個結節(jié)影。CT強化后很明顯。上面顯示的是一個肺門附近的陰影，平均CT值35，像軟組織密度。（五）治療因為硬化性血管瘤與肺癌很難予以鑒別，大多數(shù)病人需要開胸探查，如果診斷明確時建議手術切除。硬化性血管瘤屬于良性病變，尚未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移。三、肺曲霉菌球 （一）病因和發(fā)病機制肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的一種類型。霉菌感染后，在肺內形成局限孤立性的腫瘤樣的病變。里邊是菌絲、細胞、孢子和充血塊，這些菌絲、孢子在體內繁殖后產(chǎn)生了肉芽腫，和炎癥滲出，形成一個膿腫。肺曲霉菌球最常見的是繼發(fā)于原有空腔病變，譬如囊性支氣管擴張、結核空洞、肺膿腫、支氣管囊腫等。曲菌在空腔內繁殖儲積，與纖維蛋白和黏膜細胞聚集在一起，形成曲菌球。（二）診斷癥狀常常表現(xiàn)為