【醫(yī)學(xué)ppt課件】急診常見癥狀的鑒別和救治

1 急診常見癥狀的鑒別和救治 急診科黃祖敏 2 第六節(jié)嘔血 一 概述嘔血 hematemesis 是上消化道疾病 指Treitz韌帶以上的消化器官 所致的急性上消化道出血經(jīng)口嘔出 嘔血前常有惡心或上腹不適 隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物 多混有食物殘?jiān)?借此能與咯血區(qū)別 鼻咽及口腔局部病變出血雖經(jīng)口排出 但并非嘔血 應(yīng)警惕混淆 3 上消化道出血如 20ml d時(shí) 只表現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn) OBT 陽性 如 60ml d時(shí) 可出現(xiàn)黑便 若胃內(nèi)出血達(dá)250 300ml時(shí) 則引起嘔血 4 臨床上根據(jù)嘔血量的多少分為輕 中 重或小量 中等及大量嘔血 小量嘔血 出血量 500m1 約為循環(huán)血容量的10 15 中等量嘔血 出血量500 1000ml 約為循環(huán)血容量的15 20 大量嘔血 出血量 1000ml 約為循環(huán)血容量的20 30 5 二 診斷與鑒別診斷 一 病史病史中須注意以下幾點(diǎn) 6 1 嘔血性狀嘔吐物呈咖啡樣棕褐色 提示胃內(nèi)出血 嘔吐鮮紅色提示食管或胃體上部出血 嘔吐暗紅色血 混有凝血塊 提示食管靜脈曲張破裂或急性胃粘膜病變 7 2 嘔血量大量嘔血常提示食管及胃底靜脈曲張破裂 中等量嘔血提示消化性潰瘍 小量嘔血提示膽道出血 胃癌等 3 嘔血的誘因有無飲食不節(jié) 大量飲酒及接觸毒物 藥物情況 8 4 伴隨癥狀 腹痛 如有長期與進(jìn)食相關(guān)的節(jié)律性空腹痛病史 嘔血后腹痛緩解 提示消化性潰瘍 發(fā)熱 腹絞痛 多提示肝膽 胰腺疾病 進(jìn)食梗噎癥狀 提示食管 噴門或胃癌 9 劇烈嘔吐而后嘔血 應(yīng)考慮食管噴門粘膜撕裂 此外急性腦血管病 大面積燒傷或風(fēng)濕病服用非甾體類抗炎藥物病人嘔血 則提示急性胃粘膜病變 黑便 嘔血者均有黑便 如伴便血 腹鳴者 提示活動(dòng)性出血 10 二 體格檢查 1 蜘蛛痣 肝掌 腹壁靜脈曲張或腹水提示肝硬化門靜脈高壓 2 黃疸 右上腹壓痛提示肝膽疾病 11 3 休克如病人頭暈 黑蒙 心率 120次 min 收縮壓 SBP 90mmHg或較基礎(chǔ)的SBP下降25 以上 Hb 70g L時(shí) 則為大出血伴失血性休克 少數(shù)病人 可能先出現(xiàn)休克 而后發(fā)生嘔血 WHY 12 4 活動(dòng)性出血的表現(xiàn)反復(fù)嘔血 轉(zhuǎn)為鮮紅色 黑便變成暗紅色 休克者經(jīng)補(bǔ)液輸血不改善 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 在補(bǔ)液和尿量足夠時(shí) 血尿素氮升高等 均為活動(dòng)性出血的表現(xiàn) 13 三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 急診胃鏡檢查多主張于嘔血后24 48小時(shí)內(nèi) WHY 進(jìn)行急診胃鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)出血病變的部位 出血情況和病因 這種檢查安全 直觀 有效 被公認(rèn)為首選的檢查方法 14 2 影像學(xué)檢查超聲波 USG 和CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤 腸腔外病變有重要價(jià)值 3 血 糞便常規(guī)檢查血紅蛋白濃度 動(dòng)態(tài) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容 網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化 糞便常規(guī) OBT等 15 4 血液檢查 血尿素氮 在嘔血前腎功能正常情況下 尿素氮為消化道出血病人的重要觀察指標(biāo)之一 若尿素氮持續(xù)升高 暗示仍有活動(dòng)性出血 WHY 肝功能等檢查 應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行選擇 16 三 急診處理 一 一般急救措施1 臥床休息 禁止飲食 監(jiān)測(cè)血壓 心率 呼吸及尿量等 必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 17 2 補(bǔ)充血容量 對(duì)失血性休克病人 應(yīng)緊急輸全血或紅細(xì)胞 肝硬化者宜輸新鮮血 若無血源可用右旋糖酐或其他血漿代用品 18 二 止血措施1 非靜脈曲張破裂出血的治療 1 H2受體拮抗劑 常用法莫替丁20mg靜脈點(diǎn)滴 2次 d 或質(zhì)子泵抑制劑 常用奧美拉唑首次20 40mg靜注 繼以40mg靜脈點(diǎn)滴 1次 d 19 2 生長抑素 應(yīng)用奧曲肽100 g加入5 葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴 4次 d 抑酶 促凝 縮內(nèi)臟血管 3 口服或胃內(nèi)灌注止血藥 如去甲基腎上腺素8mg加冰鹽水100ml 經(jīng)胃管灌人胃內(nèi) 30分鐘后抽出 每小時(shí)一次 凝血酶6000 10000u 立止血2u 每1 2小時(shí)重復(fù)1次 直至吸出胃內(nèi)容無血性物為止 20 4 急診內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下局部止血藥物噴灑 用于滲血者 局部藥物注射 適于噴血或血管裸露病人 可用無水乙醇 硬化劑等 內(nèi)鏡熱探頭通過電凝 激光等進(jìn)行局部治療 21 2 食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療 1 藥物治療 垂體后葉素10 20u加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴 一般持續(xù)給藥8 12小時(shí)停用 注意其副作用 人工合成生長抑素 奧曲肽 一般首劑100 200 ug靜注 后以每6 8h靜注100 g 抑酶 促凝 縮內(nèi)臟血管 22 2 三腔二囊管氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔或口插人三腔二囊管 進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血 然后注氣入胃囊 囊內(nèi)壓50 70mmHg 向外加壓牽引 用以壓迫胃底 如未能止血 再注氣食管囊 囊內(nèi)壓35 45mmHg 以壓迫食管曲張靜脈 持續(xù)壓迫的時(shí)間一般不超過24h 放氣解除壓迫觀察一段時(shí)間 如果需要可重復(fù)充盈氣囊 恢復(fù)加壓牽引 23 3 急診內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下注射硬化劑至曲張的靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈 達(dá)到止血的目的 4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) PIPS 24 第七節(jié)嘔吐 一 概述嘔吐 vomiting 是胃或部分小腸的內(nèi)容物 經(jīng)食管 口腔排出體外 25 嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作 即惡心 干嘔及嘔吐 惡心為上腹部不適 有緊迫欲吐的感覺 常伴有蒼白 出汗 流涎等迷走神經(jīng)興奮的癥狀 26 僅有嘔吐動(dòng)作而無內(nèi)容物排出 稱為干嘔 無惡心的先兆 食團(tuán)經(jīng)口吐出 吐出物不含胃酸及胃蛋白酶 為食管性返流 27 嘔吐的病因 胃腸源性嘔吐 如急性胃腸炎 消化性潰瘍 急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻等 反射性嘔吐 咽部受到煙霧 劇咳等刺激 肝 膽 胰腺疾病 腹膜及腸系膜病變等均可引起反射性嘔吐 中樞性嘔吐 顱內(nèi)感染 腦血管病 顱腦損傷等顱內(nèi)壓增高 引起中樞性嘔吐 28 二 診斷與鑒別診斷 一 病史1 嘔吐的時(shí)間晨起嘔吐多見于育齡期婦女早期妊娠 晚上或夜間嘔吐則見于幽門梗阻 29 2 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系餐后即刻嘔吐 可能為精神性嘔吐 餐后一小時(shí)以上的延遲性嘔吐 則暗示胃張力下降或胃排空延緩 餐后短時(shí)嘔吐 集體發(fā)病者 常為急性食物中毒 30 餐后較久或數(shù)餐后嘔吐 嘔吐物中有發(fā)酵酸性宿食 見于幽門梗阻 3 嘔吐特點(diǎn)噴射狀嘔吐 惡心輕微或無惡心 多見于顱內(nèi)壓增高 也可見于精神性嘔吐 31 4 嘔吐物的性質(zhì)嘔吐物帶有發(fā)酵 腐敗氣味提示胃儲(chǔ)留 嘔吐物帶糞臭味提示低位的小腸梗阻 嘔吐物不含膽汁提示梗阻多在十二指腸乳頭以上 含有多量膽汁提示梗阻在此平面以下 32 嘔吐物含有大量酸性液體提示十二指腸潰瘍或胃泌素瘤 嘔吐物無酸味時(shí)可能為噴門狹窄或噴門失弛緩癥 33 5 使用引起嘔吐的藥物如阿司匹林等非街體類抗炎藥 化療藥 氨茶堿 麻醉劑等 6 伴隨癥狀腹痛 腹瀉 多見于急性胃腸炎 細(xì)菌性食物中毒和其他原因所致的急性中毒及少見的霍亂等傳染病 右上腹痛 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 黃疸者常提示急性膽囊炎 膽石癥 34 伴頭痛及噴射狀嘔吐 常見于顱內(nèi)高壓癥 也見于青光眼 伴眩暈時(shí) 應(yīng)考慮前庭器官疾病 如嘔吐發(fā)生在航空 乘船 乘汽車或火車時(shí) 且伴蒼白 出汗 流涎等 則提示暈動(dòng)病 35 二 體格檢查 脈搏快 血壓低或不同程度意識(shí)障礙 提示可能存在脫水 電解質(zhì)紊亂等 腹部異常體征 腹肌緊張 壓痛及反跳痛提示急腹癥 胃型 胃蠕動(dòng)波 振水音等提示幽門梗阻 腸鳴音亢進(jìn) 腸型提示急性腸梗阻 腹部包塊提示腫瘤可能 神經(jīng)系統(tǒng)體征 眼球震顫提示前庭器官疾病 顱神經(jīng)麻痹 局灶性體征提示急性腦血管病 腦膜刺激征提示腦膜炎 36 三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 血 尿 糞便常規(guī) 尿酮體 尿妊娠試驗(yàn) HCG 等 2 血鉀 鈉 氯 尿素氮 血糖 二氧化碳結(jié)合力及肝功能等檢查 37 3 腦脊液檢查 4 嘔吐物的毒理學(xué)檢查 5 ECG檢查 38 6 影像學(xué)檢查 1 胸 腹部X線 胃腸鋇餐檢查 2 頭部CT或MRI 3 USG進(jìn)行腹部或婦科方面的檢查 39 三 急診處理 一 原發(fā)疾病的治療1 急性全身感染性疾病 其病原體可為細(xì)菌或病毒等 應(yīng)有針對(duì)性地治療 40 2 急腹癥的病人 有手術(shù)指征宜早期手術(shù)治療 3 代謝障礙疾病如糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥等 應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療 41 二 支持及對(duì)癥治療 1 糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良 42 2 鎮(zhèn)吐藥物使用抗膽堿藥物東蓑若堿和H1受體拮抗劑 暈海寧 可用于暈動(dòng)病嘔吐 3 鎮(zhèn)靜藥如氯丙嗪 異丙嗪等對(duì)尿毒癥 化療及腫瘤等多種病因的嘔吐均有一定療效 43 第八節(jié)急性腹瀉 一 概述腹瀉 diarrhea 指大便次數(shù)增加 糞質(zhì)稀薄 液體成分增多 或帶有粘液 膿血或未消化的食物 腹瀉病史不超過3周者 稱為急性腹瀉 44 根據(jù)腹瀉的發(fā)病機(jī)制 將腹瀉分為以下幾種類型 滲透性腹瀉 是指由于食人大量不吸收的溶質(zhì) 使腸腔內(nèi)滲透壓增高 大量液體被動(dòng)進(jìn)人腸腔而引起的腹瀉 45 如在糖的消化過程中 雙糖酶或單糖運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制缺乏時(shí) 小分子糖不能被吸收而積存在腸腔內(nèi) 使?jié)B透壓明顯升高 形成一個(gè)滲透梯度 使大量水分被動(dòng)進(jìn)人腸腔 引起腹瀉 在臨床上 病人服用鹽類瀉劑或甘露醇等藥物引起的腹瀉亦屬于這種類型 46 分泌性腹瀉 由于腸道水與電解質(zhì)分泌過多或吸收障礙所引起的腹瀉 細(xì)菌腸毒素 如霍亂弧菌外毒素引起大量水樣腹瀉 為典型的分泌性腹瀉 其他還有外源性藥物如膽酸 脂肪酸及某些瀉藥均可引起分泌性腹瀉 47 滲出性腹瀉 由于腸粘膜的完整性因炎癥 潰瘍等病變而受到破壞 造成大量滲出引起的腹瀉 也稱炎癥性腹瀉 48 動(dòng)力性腹瀉 胃腸道運(yùn)動(dòng)關(guān)系到腸腔內(nèi)水和電解質(zhì)與腸上皮細(xì)胞接觸的時(shí)間長短 直接影響水分的吸收 由于腸蠕動(dòng)亢進(jìn)使腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短 未被充分吸收所致腹瀉 稱為動(dòng)力性腹瀉或胃腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉 49 吸收不良性腹瀉 由于腸粘膜的吸收面積減少或伴吸收障礙引起的腹瀉 如小腸大部分切除 吸收不良綜合征等 50 二 診斷與鑒別診斷 一 病史1 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病是散發(fā)性 流行性或地方性 發(fā)病季節(jié) 旅行史 水源 食物污染 傳染病接觸史 性病史等 51 2 起病及病程起病突然 病程較短 多為感染 如群體發(fā)病多為急性中毒 3 腹瀉次數(shù)及糞便性狀排便次數(shù)明顯增加 可多達(dá)每日10次以上 常提示急性感染 若有粘液血便或膿血便 則多為細(xì)菌感染 若糞便呈暗紅色或果醬樣 見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌 52 4 伴隨癥狀 腹痛 急性腹瀉常伴腹痛 感染性腹瀉時(shí)腹痛尤為明顯 疼痛在臍周 便后腹痛緩解不明顯 提示為小腸疾病 如腹痛在下腹部 便后疼痛緩解 提示為結(jié)腸疾病 發(fā)熱 可見于急性細(xì)菌性痢疾 傷寒或副傷寒 腸結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作 敗血癥等 53 里急后重 見于結(jié)腸 直腸病變?yōu)橹髡?如急性細(xì)菌性痢疾 直腸炎癥或腫瘤等 惡心嘔吐 提示急性炎性腹瀉 食物中毒或甲狀腺危象等 54 二 體格檢查 明顯消瘦者見于腸道惡性腫瘤 腸結(jié)核或吸收不良綜合征 皮疹或皮下出血者見于敗血癥 傷寒或副傷寒 過敏性紫癱等 腹部腫塊者見于胃腸道腫瘤 腸結(jié)核或Crohn病等 55 關(guān)節(jié)腫痛者見于Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 突眼 甲狀腺腫大者見于甲狀腺功能亢進(jìn) 56 三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1 糞便檢查注意外觀 隱血 鏡檢細(xì)胞 原蟲或蟲卵 涂片染色檢查菌群 必要時(shí)致病菌培養(yǎng) 如病人無大便 可通過肛門指診檢查同時(shí)取便檢查 2 血常規(guī)檢查白細(xì)胞及其分類 注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 57 3 血電解質(zhì)血漿蛋白 血糖 尿素氮和肌酐 肝功能 甲狀腺功能檢查 4 腸鏡及活體組織檢查 58 5 影像學(xué)檢查 1 USG 為無創(chuàng)性檢查方法 根據(jù)病情需要 選擇采用 2 X線檢查 鋇餐 全消化道造影和鋇灌腸檢查對(duì)消化道腫瘤 結(jié)核 Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎鑒別具有重要意義 59 三 急診處理 一 病因治療對(duì)明確病因及發(fā)病機(jī)制的腹瀉者 應(yīng)針對(duì)病因和機(jī)制治療 1 治療腸道感染引起的腹瀉應(yīng)針對(duì)病原體選用抗生素 2 針對(duì)腹瀉的發(fā)病機(jī)制治療對(duì)糖類吸收不良引起的滲透性腹瀉 須在飲食中剔除糖類 某些瀉藥引起的分泌性腹瀉 停用這種瀉藥 60 二 支持及對(duì)癥治療 1 糾正腹瀉引起的失水 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 61 2 止瀉藥的應(yīng)用 1 適應(yīng)證 嚴(yán)重失水 非感染性腹瀉 2 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格掌握指征 以免影響腹瀉對(duì)機(jī)體的 保護(hù) 作用 病因未確定 不能排除感染時(shí)慎用 避免成癮及其副作用 只能短期使用 62 3 常用的止瀉藥 吸附藥 白陶土 藥用炭 果膠 適用于輕度腹瀉 抗膽堿藥 對(duì)腹瀉伴功能性及痙攣性腹痛者有效 亦可與鎮(zhèn)靜藥合用 療效更好 粘膜保護(hù)藥 如次碳酸秘 鞣酸蛋白 抑制腸蠕動(dòng) 如易蒙停 63 第九節(jié)便血 一 概述便血 hematochezia 是指消化道出血 血液從肛門排出 大便帶血或全是血 大便的顏色可為鮮紅 暗紅 暗褐或黑色 少量出血不引起糞便外觀顏色變化 經(jīng)OBT 隱血試驗(yàn) 方能確定者 稱為隱血 64 便血伴發(fā)于嘔血提示上消化道出血 鼻咽 口腔疾病出血 咯血被吞咽后經(jīng)肛門排出 雖也是便血 但非消化道出血 由于某些食物或藥物的影響 糞便外觀似便血 應(yīng)注意區(qū)別 食用過多的肉類 動(dòng)物肝或動(dòng)物血之后 大便外觀呈暗褐色或黑色 OBT呈陽性 但素食后便色如常 OBT轉(zhuǎn)為陰性 口服某些中草藥 鐵劑等 糞便為暗褐色或黑色 但OBT呈陰性 65 二 診斷與鑒別診斷 一 病史1 便血的顏色與出血的部位 出血量大小 在腸內(nèi)停留時(shí)間長短及其病因有關(guān) 黑色便或柏油樣便 提示上消化道出血或小腸出血 66 便鮮紅或暗紅 便與血混合 提示下消化道出血 且出血量大 血色鮮紅 血粘附于糞便表面 或排便后鮮血滴出 則提示肛門或肛管疾病 如內(nèi)痔 肛裂等 67 2 便血的性狀與病因有關(guān) 果醬樣膿血便 多為阿米巴痢疾 粘液膿血便 則常提示急性細(xì)菌性痢疾 洗肉水樣血便 帶特殊腥臭味 提示急性出血性壞死性腸炎 68 3便血量與病變部位有關(guān) 少量便血 多系直腸 乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸疾病 中等量便血 常提示腸系膜及門靜脈血栓形成 大量便血 常提示上消化道出血或急性出血性壞死性腸炎 69 4 伴隨癥狀便血伴腹痛 如反復(fù)上腹痛 并呈周期性與節(jié)律性 常提示消化性潰瘍 伴上腹絞痛或有黃染 提示膽道出血 70 伴里急后重 即肛門墜脹感 排便未凈感 排便頻繁 排便量甚少 便后不感輕松 提示肛門 結(jié)腸 直腸疾病如急性痢疾 直腸癌 便血伴發(fā)熱 提示可能為流行性出血熱 敗血癥等 71 二 體格檢查 1 伴皮膚 粘膜出血 提示重癥肝炎等急性傳染病 或白血病 過敏性紫癜等疾病 2 蜘蛛痣 肝掌 提示可能為肝硬化門脈高壓引起的便血 3 腹部腫塊 提示腸道淋巴瘤 結(jié)腸癌或腸結(jié)核等 72 三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1 糞便檢查糞便的一般性狀檢查 對(duì)便血的病因可能提供線索 糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)其病理成分如寄生蟲卵與某些寄生蟲等 糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌 為腸道感染性疾病引起的便血提供依據(jù) 73 2 直腸指診對(duì)一時(shí)尚未明確便血病因的患者 直腸指診是必要的 如指診觸及腫物 則可能為直腸癌 3 直腸乙狀結(jié)腸鏡 纖維結(jié)腸鏡檢根據(jù)病情可選擇上述鏡檢手段 不僅能直接窺視病變 還可以取出內(nèi)容物或活體組織 74 4 影像學(xué)檢查鋇餐胃腸透視或鋇劑灌腸造影檢查對(duì)胃腸道潰瘍 息肉 憩室或腫瘤等疾病的診斷有重要價(jià)值 75 三 急診處理 首先要排除消化道以外的因素 大咯血或鼻咽口腔病變出血咽入消化道引起的便血 進(jìn)食或藥物影響引起的黑便 76 1 一般治療對(duì)便血量大或活動(dòng)性出血者 應(yīng)立即輸液或輸血 迅速補(bǔ)充血容量 維持水及電解質(zhì)平衡 2 止血與內(nèi)鏡治療部分病人可用凝血酶保留灌腸 以達(dá)到止血目的 也可用內(nèi)鏡電凝 局部噴灑止血?jiǎng)?如為息肉出血 可在內(nèi)鏡下進(jìn)行電切 77 3 病因治療嘔血后便血?jiǎng)t為上消化道出血 其治療參見嘔血部分內(nèi)容 僅便血無嘔血多為下消化道出血 據(jù)纖維結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)其病因中以炎癥為最多見 息肉次之 癌腫為少見 可分別進(jìn)行抗感染及手術(shù)治療 78 第十節(jié)血尿 一 概述尿液中含有較多的紅細(xì)胞 稱為血尿 hematuria 尿色正常 僅在顯微鏡下才發(fā)現(xiàn)較多紅細(xì)胞 稱為鏡下血尿 肉眼即能見尿液呈洗肉水色或血樣 尿含血 1ml L 甚至有凝血塊 稱為肉眼血尿 出血量增加時(shí) 鏡下血尿可變成肉眼血尿 79 健康人尿中不含有或有時(shí)含有微量紅細(xì)胞 尿離心后鏡檢每高倍視野可見0 2個(gè)紅細(xì)胞 如超過3個(gè) 12小時(shí)尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù) Addis氏計(jì)數(shù) 超過50萬個(gè) 均為異常 80 把一次排尿分成前 中 后三段尿液分別排入三個(gè)尿杯時(shí) 如第一杯含有較多紅細(xì)胞 其余二杯少或無紅細(xì)胞 稱為初始血尿 如第三杯有較多的紅細(xì)胞 稱為終末血尿 如三杯尿中均有相同數(shù)量的紅細(xì)胞 稱為全程血尿 81 臨床遇有下列情況時(shí) 稱為假血尿 月經(jīng) 子宮 陰道或痔出血污染尿液 血紅蛋白尿 一般呈均勻暗紅色尿 如含大量血紅蛋白時(shí) 則呈醬油樣 卜啉尿 血卜啉病或鉛中毒時(shí) 可引起卜啉尿 其經(jīng)放置或曬太陽后 尿液可呈紅色或棕紅色 某些藥物 氨替比林 利福平等 色素所致紅色尿 82 二 診斷與鑒別診斷 一 病史詳細(xì)詢問病史 首先排除假性血尿 血尿前有無應(yīng)用腎毒性藥物 磺胺類 甘露醇 慶大霉素 卡那霉素等 依尿三杯試驗(yàn) 判斷為初始血尿 終末血尿或全血尿 分別提示病變?cè)谀虻?膀胱頸部或后尿道 膀胱以上 間歇性無痛性肉眼全血尿 多提示腎或膀胱腫瘤 83 伴隨癥狀伴腎絞痛 提示腎及輸尿管結(jié)石 伴排尿痛 尿流突然中斷 提示膀胱或尿道結(jié)石 伴尿頻 尿急 尿痛等膀胱刺激癥狀 提示膀胱或后尿道炎或結(jié)核 同時(shí)伴高熱 寒戰(zhàn) 腰痛 常提示急性腎盂腎炎 84 伴排尿困難 終末鮮紅色血尿 提示前列腺病變 伴水腫 高血壓 提示腎小球腎炎 伴咯血 提示肺出血腎炎綜合征 伴膿尿多提示腎結(jié)核 外傷后出現(xiàn)血尿 則提示泌尿系統(tǒng)損傷 85 二 體格檢查 皮膚粘膜出血提示血液病 感染性疾病或其他全身性疾病 腎臟腫塊提示腎腫瘤或多囊腎 前列腺直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺大小 質(zhì)地 有無壓痛 有助于確定與血尿的關(guān)系 86 三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1 尿液檢查除尿液常規(guī)檢查以外 可用相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài) 如為變形紅細(xì)胞提示腎小球源性血尿 如為正常形態(tài)紅細(xì)胞 提示非腎小球源性血尿 WHY 87 2 尿液細(xì)菌學(xué)檢查可在尿液中直接找到或培養(yǎng)病出原菌 對(duì)泌尿系感染或結(jié)核提供可靠資料 3 血化學(xué)檢查尿素氮 肌酐 鉀 鈉 氯 二氧化碳結(jié)合力等檢測(cè) 有助于明確病因 估計(jì)病情 88 4 膀胱鏡檢查可觀察血尿來自哪一側(cè)腎臟 膀胱病變性質(zhì) 有助于查明血尿病因 5 影像學(xué)檢查 1 泌尿系x線檢查 包括腹部平片 靜脈與逆行腎盂造影 膀胱造影 必要時(shí)做CT檢查 2 USG檢查腎 膀胱 前列腺 可能提供血尿的病因線索 89 三 急診處理 雖然血尿絕大多數(shù)是泌尿系統(tǒng)疾病引起的 但對(duì)血尿患者 首先要排除假性血尿 然后根據(jù)臨床資料判定出血的部位 確定血尿的病因 進(jìn)行相關(guān)的處理 1 針對(duì)不同疾病 給予藥物或手術(shù)進(jìn)行病因治療 2 腎毒性藥物引起的血尿 應(yīng)立即停用相關(guān)的藥物 3 對(duì)病因尚不明的血尿 先根具病情對(duì)癥處理 90 第十一節(jié)少尿及無尿 一 概述24小時(shí)尿量少于400m1或每小時(shí)尿量少于17m1時(shí) 稱為少尿 oliguria 24小時(shí)尿量少于100m1 或12小時(shí)內(nèi)完全無尿時(shí) 稱為無尿 anuria 或尿閉 91 健康成人每24小時(shí)排尿量在1000 2000m1 平均約1500m1 尿量至少須保持在每日400m1 500ml以上 才能維持體內(nèi)代謝產(chǎn)物的清除 晝尿量大于夜尿量 其比為2 1至3 2 92 尿量受生理情況影響較大 飲用大量水分 則尿量增加 大量出汗 則使尿量減少 尿量也受病理情況影響 如尿崩癥時(shí) 尿量增加 急性腎功衰竭或尿路梗阻時(shí) 則少尿或無尿 93 少尿及無尿病因大致分為三類 腎前性 任何原因引起的腎血流量減少 腎小球?yàn)V過率降低 如休克 大出血 重度失水 心功能不全 腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成 腎病綜合征 肝腎綜合征及大面積燒傷等 94 腎性 由于腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能損害 如急性腎炎 急性間質(zhì)性腎炎及急性腎小管壞死等 95 腎后性 由于多種原因造成的尿路梗阻 如結(jié)石 血凝塊 前列腺肥大 瘢痕形成 腫瘤壓迫及神經(jīng)源性膀胱等 96 二 診斷與鑒別診斷 一 病史首先詳細(xì)詢問病史 大致區(qū)分少尿或無尿是腎前性 功能性 腎性 器質(zhì)性 或腎后性 梗阻性 功能性或器質(zhì)性者一般為少尿 梗阻性多為突然無尿 注意伴隨癥狀 如出血提示各種出血性疾病 腰痛 尿痛 尿量易變化 提示尿路結(jié)石 老齡男性排尿困難 常提示前列腺肥大 97 二 體格檢查 浮腫 高血壓 血尿 蛋白尿 提示各種急性腎炎 急進(jìn)性腎炎 黃疸或嚴(yán)重肝臟疾病常提示肝腎綜合征 全身廣泛出血傾向 提示可能為溶血性尿毒癥綜合征 98 三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 尿液檢查包括 尿量 尿比重功能性少尿時(shí)尿比重高 而器質(zhì)性少尿時(shí)尿比重低 1 014 尿中病理成分 有血紅蛋白或其他色素管型表示有溶血或擠壓傷 有大量腎上皮細(xì)胞及 或管型 提示急性腎小管壞死 有大量蛋白尿多提示腎病綜合征 99 2 血液生化檢查尿素氮和肌酐 鉀 鈉 氯等檢測(cè) 3 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等測(cè)定 對(duì)功能或器質(zhì)性少尿及無尿的鑒別及治療有指導(dǎo)作用 100 4 影像學(xué)檢查腹部X線 CT 腎盂靜脈造影及USG 后者對(duì)腎后性少尿及無尿的病因確定有重要價(jià)值 5 膀胱鏡檢查可確定膀胱及尿道的病變 還能行取石治療 101 三 急診處理 首先要排除下尿路梗阻所致有尿排不出或膀胱功能障礙所致膀胱性尿儲(chǔ)留 然后根據(jù)臨床資料確定少尿及無尿的腎前性 腎性或腎后性的病因 進(jìn)行相關(guān)的處理 102 一 針對(duì)不同病因 給予輸液 藥物或手術(shù)等治療 二 腎前性少尿及無尿治療1 疑似腎前性少尿 無尿最好做中心靜脈壓檢測(cè)或液體輸人進(jìn)行診斷性治療 103 2 有休克 大出血 重度脫水 創(chuàng)傷等疾病時(shí) 要注意 應(yīng)快速靜脈輸液擴(kuò)充血容量 以期恢復(fù)有效血容量 迅速糾正水 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 合理使用血管活性藥物 104 三 腎性少尿及無尿的處理 由急性腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎或急性腎小管壞死等腎實(shí)質(zhì)性病變引起的少尿 無尿 應(yīng)住院進(jìn)行專科系統(tǒng)治療 105 四 急診透析治療如少尿4天以上或無尿2天以上 伴有高血鉀癥 血鉀 6 5mmol L 血尿素氮血肌酐迅速增長而保守治療無效者 應(yīng)急診透析治療 106 第十二節(jié)出血傾向 一 概述出血傾向 hemorrhagictendency 是指身體各部位皮膚 粘膜及 或臟器自發(fā)性 廣泛性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易自行停止的現(xiàn)象 為出血性疾病的常見表現(xiàn) 107 出血傾向的發(fā)生有以下三個(gè)因素 1 血管壁異常如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 過敏性紫癜 嚴(yán)重感染 藥物中毒及代謝障礙等 108 2 血小板異常血小板數(shù)量或功能異常 多種原因造成的血小板減少 再生障礙性貧血 特發(fā)性血小減少性紫癜 彌散性血管內(nèi)凝血管 DIC 血小板數(shù)量增加 但功能異常 如原發(fā)性血小板增多癥等 109 3 凝血功能障礙 原發(fā)性者如血友病 繼發(fā)性者如嚴(yán)重肝病 循環(huán)血液中過量的抗凝藥 DIC所致的纖溶亢進(jìn) 110 二 診斷與鑒別診斷 一 病史1 發(fā)病年齡和性別自幼發(fā)病 提示遺傳性疾病 血友病甲和乙只有男性發(fā)病 2 其它疾病與既往史有無血液病 嚴(yán)重肝腎疾病 重癥感染及產(chǎn)科疾病 前置胎盤 死胎滯留 有無拔牙或創(chuàng)傷后出血不止的既往史 111 3 家族史遺傳性出血性疾病患者家系或近親中有類似病人 4 出血的部位 范圍與類型皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀點(diǎn) 5mm 壓迫止血有效 多提示血管和血小板因素 深部出血 壓迫止血無效 多提示凝血功能障礙 5 其他相關(guān)情況用藥史 放射線或化學(xué)品的接觸史等 112 二 體格檢查 四肢對(duì)稱性紫癜伴關(guān)節(jié)痛 血尿 常提示過敏性紫癜 紫癜伴廣泛性出血如鼻出血 牙眼出血 血尿 黑便等 提示血小板減少性紫癜 休克 產(chǎn)科意外時(shí) 出血廣泛而嚴(yán)重 提示DIC 113 紫癜伴黃疸多提示重癥肝病 自幼即有輕傷后出血不止 有關(guān)節(jié)腫痛或畸形 則提示血友病 淋巴結(jié) 肝脾腫大 可能提示白血病 114 三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1 簡易過篩試驗(yàn) 束臂試驗(yàn) 血管和血小板因素所致出血可陽性 血小板計(jì)數(shù) 各種原因的血小板減少性紫癜均減低 115 出血時(shí)間 BT 血小板減少和血小板功能缺陷疾病以及血管性血友病均延長 凝血時(shí)間 CT 和激活的部分凝血活酶時(shí)間 APTT 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)因子缺乏 循環(huán)血中有抗凝物質(zhì)時(shí)均可延長 凝血酶原時(shí)間 PT 外源性凝血系統(tǒng)因子缺乏 循環(huán)血中有抗凝物質(zhì)均有延長 116 2 纖維蛋白降解產(chǎn)物 FDP 測(cè)定和魚精蛋白副凝 3P 試驗(yàn)若FDP 20mg L和3P試驗(yàn)陽性 表明有纖維蛋白溶解亢進(jìn) 提示DIC存在 3 血 尿 糞便常規(guī)檢查 4 淋巴結(jié)活檢 骨髓穿刺可確定血液病診斷 5 影像學(xué)檢查胸部X線 CT及腹部USG檢查有助于原發(fā)病的診斷 117 三 急診處理 對(duì)以出血傾向?yàn)橹髟V的病人 急診醫(yī)師首先根據(jù)臨床資料推斷是否屬于出血性疾病 大致區(qū)分是血管性 血小板異常 凝血障礙還是非出血性疾病伴出血傾 然后進(jìn)一步判定是數(shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷 并通過既往史和家系調(diào)查 初步明確先天遺傳性或是后天獲得疾病 從而決定治療原則和方法 118 一 止血治療 1 補(bǔ)充血小板及 或相關(guān)凝血因子在緊急情況下常用新鮮血漿 或新鮮冷凍血漿 此外 可根據(jù)病情給予血小板懸液 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物等 2 止血藥物包括以下幾方面 收縮血管 增加毛細(xì)血管致密度藥物 如安絡(luò)血 垂體后葉素 維生素C及糖皮質(zhì)激素 119 合成凝血因子所需藥物 如維生素K1 K3 K4等抗纖溶藥物 如六氨基己酸 EACA 止血芳酸 局部止血藥物 如在出血的局部應(yīng)用凝血酶 120 二 其他治療視病情進(jìn)行血漿置換 脾切除等手術(shù)治療 121 第十三節(jié)急性頭痛 一 概述頭痛 headache 是指眉毛以上向后到枕骨粗隆范圍的疼痛 一般發(fā)病2周以內(nèi)的稱急性頭痛 為臨床常見癥狀之一 據(jù)統(tǒng)計(jì) 神經(jīng)科就診病人中約50 主訴為頭痛 在急診科頭痛病人占4 122 頭痛是由于顱內(nèi)外痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激所致 顱外痛敏結(jié)構(gòu)包括皮膚 肌肉 韌帶 帽狀腱膜 骨膜 動(dòng)脈以及眼 耳 鼻 口腔等 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)包括顱內(nèi)靜脈竇及其回流靜脈 軟 硬腦膜動(dòng)脈和腦動(dòng)脈以及第5 7 9 10顱神經(jīng)和第1 2 3頸神經(jīng) 123 這些顱內(nèi)外的疼痛敏感組織受到炎癥 血管擴(kuò)張 顱內(nèi)壓變化 腫瘤壓迫 變態(tài)反應(yīng) 急性中毒 代謝異常 內(nèi)分泌紊亂 自主神經(jīng)功能失調(diào) 精神緊張以及顱腦損傷等刺激或影響均可引起頭痛 124 臨床上頭痛的常見類型有以下幾種 一 血管性頭痛1 偏頭痛為血管性頭痛的一種 其頭痛常為單側(cè)性 痛在眼眶后或額顳區(qū) 可放射到枕部或上頸部 125 2 叢集性頭痛 clusterheadache 為偏頭痛的一種 表現(xiàn)為一連串的密集發(fā)作 隨后有數(shù)月甚至數(shù)年的緩解期 也稱為組胺性疼痛 Horton綜合征 126 二 緊張性頭痛 tensionheadache 急性緊張性頭痛也稱為肌收縮性頭痛 精神性或神經(jīng)性頭痛 常因軀體原因或心理壓力所致 過度注視物體 頸部大幅度的伸曲活動(dòng) 頭頸部位長期固定于某個(gè)姿勢(shì)等 都可引起緊張性頭痛 127 三 顱內(nèi)壓變化引起的頭痛顱內(nèi)壓增高引起腦膜牽拉 受壓 血管牽引 移位則會(huì)引起頭痛 顱內(nèi)壓降低如腰椎穿刺術(shù)后 因腦脊液從穿刺孔中滲漏造成腦脊液壓力和容積降低 以致使顱底動(dòng)脈與骨壁接觸 對(duì)靜脈竇也有牽拉 引起頭痛 128 四 頭部外傷后頭痛頭部外傷時(shí) 顱底動(dòng)脈突然受牽拉而痙攣 毛細(xì)血管通透性增高 局部水腫導(dǎo)致頭痛 急性外傷性頭痛在外傷后可持續(xù)2周以上 一般在8周內(nèi)消失 129 五 五官疾病引起的頭痛1 眼睛周圍的頭痛一般為眼疾病所致 如復(fù)視合并眶周頭痛 多為眶內(nèi)病變 2 耳鼻喉疾病中耳炎和乳突炎引起局部疼痛 急性鼻旁竇炎常有劇烈頭痛 鼻咽癌可引起耳后或后枕部疼痛 130 六 精神心理疾病引起頭痛頭痛可以是心理障礙的一個(gè)表現(xiàn) 心理因素使人容易發(fā)生頭痛 并使頭痛病程延長 精神心理障礙如抑郁和焦慮最常引起頭痛 癔癥或輕度躁狂癥病人也多有頭痛 131 二 診斷與鑒別診斷 一 病史1 頭痛部位一側(cè)頭痛多為偏頭痛及叢集性頭痛 一側(cè)頭痛 呈深在性 見于顱內(nèi)占位性病變 但疼痛側(cè)不一定就是腫瘤所在的一側(cè) 顳 頂 頸部的頭痛 可能為幕上腫瘤 132 額部和整個(gè)頭痛可能為高血壓引起的頭痛 全頭部痛多為顱內(nèi)或全身感染疾病 淺表性 局限性頭痛見于眼 鼻或牙源性疾患 133 2 頭痛的性質(zhì)搏動(dòng)性 跳動(dòng)樣頭痛見于偏頭痛 高血壓或發(fā)熱疾病的頭痛 呈電擊樣痛或刺痛多為神經(jīng)痛 重壓感 緊箍感或鉗夾樣感為緊張性頭痛 134 3 頭痛的程度頭痛的程度可與其病情的嚴(yán)重性不一致 劇烈的頭痛常提示三叉神經(jīng)痛 偏頭痛或腦膜刺激的疼痛 135 4 頭痛的時(shí)間一天之內(nèi)頭痛發(fā)作的時(shí)間往往與頭痛的病因有關(guān) 清晨醒來時(shí)發(fā)作 常見于高血壓 顱內(nèi)占位性病變 額竇炎 頭痛多在夜間發(fā)作 可使病人睡眠中痛醒 見于叢集性頭痛 頭痛在下午加重見于上頜竇炎 136 5 伴隨癥狀頭痛伴劇烈嘔吐提示顱內(nèi)壓增高 頭痛于嘔吐后緩解見于偏頭痛 頭痛伴眩暈見于椎一基底動(dòng)脈供血不足或小腦腫瘤 頭痛伴發(fā)熱常見于顱內(nèi)或全身性感染 頭痛伴視力障礙見于青光眼或腦腫瘤 頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀 見于緊張性頭痛 137 二 體格檢查頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者 提示可能發(fā)生腦疝 頭痛伴腦膜刺激征 提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血 頭痛伴癲癇發(fā)作 可能有腦寄生蟲或腦腫瘤 138 頭痛伴有精神癥狀 如精神呆滯 情緒淡漠 抑或表現(xiàn)欣快者 應(yīng)考慮額葉腫瘤的可能 139 三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查在全面體檢特別是神經(jīng)系統(tǒng)體檢 頭部 眼底檢查 必要時(shí)在眼科 耳鼻喉科或口腔科檢查的基礎(chǔ)上 選擇以下的輔助檢查 140 1 血液 腦脊液檢查可能為感染性疾病提供線索 2 腦電圖其改變對(duì)頭痛性癲癇 顱內(nèi)占位性病變?cè)\斷有幫助 141 3 影像學(xué)檢查 1 USG 經(jīng)顱多普勒超聲波 TCD 檢查可無創(chuàng)性穿透顱骨 直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈血流信息 對(duì)腦血管病性頭痛的診斷有重要價(jià)值 2 顱骨 頸椎X線照片 對(duì)頭痛病因常常提供有意義的資料 3 CT MRI和DSA 數(shù)字減影血管造影 其對(duì)頭痛病因的確定以及選擇治療提供重要依據(jù) 142 三 急診處理站在急診醫(yī)學(xué)臨床的角度 美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì) 把頭痛分為以下四種類型 A 繼發(fā)于危重病需急診鑒別及治療 如蛛網(wǎng)膜下隙出血 腦膜炎及腦腫瘤伴顱內(nèi)壓升高 B 繼發(fā)于危重病但不需急診鑒別與治療 如腦腫瘤不伴顱內(nèi)壓升高 143 C 一般良性和可逆性的繼發(fā)病 如鼻旁竇炎 高血壓或腰椎穿刺后頭痛 D 原發(fā)性頭痛綜合征 包括偏頭痛 緊張性頭痛及叢集性頭痛 144 據(jù)統(tǒng)計(jì) 急診頭痛大多數(shù)為良性 原發(fā)性頭痛綜合征 僅約有3 8 的為嚴(yán)重的或繼發(fā)的病因所致 145 一 病因治療A類頭痛病人 應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行急診治療 B類頭痛可擇期進(jìn)行病因治療 C類頭痛繼發(fā)于高血壓的病人 可在急診進(jìn)行緊急降壓治療 D類頭痛病因不明 146 二 對(duì)癥治療對(duì)CD類頭痛的大多數(shù)病人可采取對(duì)癥治療措施 對(duì)頭痛不太嚴(yán)重的患者 可用不成癮的止痛藥 對(duì)頭痛劇烈 持續(xù)時(shí)間長者 用非麻醉性止痛藥加用鎮(zhèn)靜藥 如用阿司匹林 安定等 147 第十四節(jié)昏迷 一 概述昏迷 coma 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙 對(duì)任何刺激包括語言的和身體的刺激均無適當(dāng)?shù)姆磻?yīng) 患者的自知 語言 推理 空間關(guān)系整合功能和情感功能均受到嚴(yán)重影響 148 昏迷的病因1引起腦彌散性損害的疾病包括各種原因的腦病 如低氧 代謝紊亂 低血糖 酮癥 高滲狀態(tài) 電解質(zhì)紊亂 2器官功能衰竭 肝性腦病 尿毒癥 內(nèi)分泌病危象 高血壓腦病 3中毒和藥物反應(yīng) 如中樞鎮(zhèn)靜藥 酒精中毒 一氧化碳或其它氣體中毒 149 4 環(huán)境因素 如過高或過低體溫等是昏迷的常見原因 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身的疾病和創(chuàng)傷所引起的腦損害 包括直接的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷和腦血管病 如出血 梗死 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腫瘤和癲癇 非抽搐狀態(tài)發(fā)作 發(fā)作后狀態(tài) 150 基本發(fā)病機(jī)理上述致病因素?fù)p害了大腦皮質(zhì)和 或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng) 由此損害了相關(guān)的認(rèn)知 語言 推理 情感 空間關(guān)系整合能力和覺醒開關(guān)功能 151 昏迷程度分類淺昏