論文各地醫(yī)保模式評(píng)析.doc

地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保模式評(píng)析* 作者簡(jiǎn)介：譚湘渝（1969-），男，保險(xiǎn)學(xué)博士，教授，重慶工商大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任。譚湘渝（重慶工商大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院 重慶400067) 摘要： 在當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有效供需嚴(yán)重不足的情況下，地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保已成為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的主要渠道，本文對(duì)近年來(lái)各地政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式、制度設(shè)計(jì)進(jìn)行了系統(tǒng)歸納分析和評(píng)價(jià)，提出了未來(lái)制度優(yōu)化的重點(diǎn)內(nèi)容，包括重視政府主導(dǎo)的作用、對(duì)中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)，組建獨(dú)立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)等。關(guān)鍵詞： 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 政府主導(dǎo) 醫(yī)療糾紛調(diào)解 模式 近年來(lái)我國(guó)各地的醫(yī)療糾紛大幅度增長(zhǎng)，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)療事故索賠頻率和索賠金額越來(lái)越高，而醫(yī)療糾紛所導(dǎo)致的打砸鬧等“醫(yī)鬧”事件和醫(yī)務(wù)人員抗議靜坐事件也嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定和和諧社會(huì)的構(gòu)建，各級(jí)政府也極為重視，而國(guó)際上通行的醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、或醫(yī)責(zé)險(xiǎn)）正是解決這一問題的一種較好制度安排。事實(shí)上，一些地方政府或衛(wèi)生主管部門從上世紀(jì)90年代末就開始推動(dòng)試點(diǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，從2000年開始，已有中國(guó)人保等多家保險(xiǎn)公司推出商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品。2007年6月，衛(wèi)生部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)等三部委聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知，更多省市開始著手推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。本文在對(duì)各地政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)特色與運(yùn)行存在問題進(jìn)行評(píng)析的基礎(chǔ)上，探討現(xiàn)有制度的優(yōu)缺點(diǎn)，提出我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的改進(jìn)意見。一、地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展概述我國(guó)實(shí)施的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)歷史很短，由政府推動(dòng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開始規(guī)模性運(yùn)作是在2000年前后，尤其是2002年全面強(qiáng)化醫(yī)方責(zé)任的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施之后。1998年開始，北京市以自愿投保方式推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，但效果并不顯著。在京的551家醫(yī)院中，2003年投保的醫(yī)院不足20家。從2005年開始，北京市全面實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保，截至2006年底，累計(jì)實(shí)際承保醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約占據(jù)了北京市國(guó)有非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的70。1999年1月1日起，云南作為試點(diǎn)，以省政府令形式率先全面推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，這是全國(guó)第一個(gè)以省級(jí)行政區(qū)統(tǒng)一推行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，全省縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)承保率一度達(dá)到78%，但是隨后投保機(jī)構(gòu)和承保面有較大幅度下降，不過已經(jīng)實(shí)行多年并一直堅(jiān)持下來(lái)。2002年9月1日開始，上海市全面推進(jìn)醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保，采取“政府推動(dòng)、市場(chǎng)運(yùn)作”的方式進(jìn)行試點(diǎn)，當(dāng)年就有500家醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，2007年應(yīng)投保醫(yī)院的投保率接近100%。2003年年初，沈陽(yáng)市出臺(tái)了沈陽(yáng)市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案，以倡導(dǎo)的方式，自愿投保為原則，試圖推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，但這種倡導(dǎo)式的方案實(shí)際實(shí)施效果很差，當(dāng)?shù)貎H有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)。2003年11月，深圳市衛(wèi)生局以政府條例形式頒布了深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法，2007年，以市政府令形式出臺(tái)了深圳市推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見，該市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)進(jìn)入全面統(tǒng)保階段。2006年，吉林省推動(dòng)所有國(guó)營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，2007年6月，江蘇省政府下發(fā)了關(guān)于實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見，在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。其中吉林省成立了“吉林省醫(yī)療責(zé)任糾紛協(xié)調(diào)處理中心”，這是全國(guó)第一個(gè)設(shè)立專業(yè)醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)的省份。2007年6月三部委聯(lián)合發(fā)布了通知之后，更多的地方政府開始發(fā)力推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。2008年底，天津保監(jiān)局和市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)了天津市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)若干規(guī)定，全面啟動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。2008年11月，山西省以省政府文件形式實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，計(jì)劃在2009年底全省所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部完成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參保工作。此外，一些市縣地方政府對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)也做過很多有益的探索，其中有代表性的包括浙江寧波、福建福鼎市、重慶合川江津等區(qū)縣。早在2001年3月，福鼎市衛(wèi)生局就組織全市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、包括個(gè)體診所、村醫(yī)，全部參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，同時(shí)成立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，該兩項(xiàng)舉措都是全國(guó)首創(chuàng)。2007年寧波出臺(tái)全國(guó)首個(gè)醫(yī)療糾紛調(diào)處辦法寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法。福鼎、寧波模式已成為許多地方政府醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的樣板。而重慶市則另辟蹊徑，天安保險(xiǎn)公司與重慶市合川、江津等區(qū)縣合作在全國(guó)首推農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，得到各方一致好評(píng)。但是，從全國(guó)情況看，全面推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的省市基本上限于上述地區(qū)，尚不到全國(guó)的1/5，省會(huì)城市及中小縣市推廣醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的比例就更低，而推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是一個(gè)必然的趨勢(shì)，因此，總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為目前和未來(lái)的制度設(shè)計(jì)提供參考十分必要。二、我國(guó)地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保模式評(píng)析綜合各地的實(shí)施情況看，各地推動(dòng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式呈現(xiàn)如下特點(diǎn)。1、推動(dòng)主體以地方政府及衛(wèi)生行政部門為主 當(dāng)前正在實(shí)施的醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)際上是從傳統(tǒng)的醫(yī)方自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的制度向現(xiàn)代保險(xiǎn)制度進(jìn)行的制度變遷，由于目前自由投保的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)有效需求和供給均嚴(yán)重不足，其變遷制度的有效意愿較弱，而政府基于維護(hù)醫(yī)患雙方利益和醫(yī)療秩序穩(wěn)定的公共利益考慮，只得作為制度變遷主體推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的實(shí)施。地方政府推動(dòng)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)?？梢苑譃閹讉€(gè)層級(jí)，一是以省市政府發(fā)文形式強(qiáng)制推動(dòng)，云南、北京、江蘇、寧波等屬于此類情況，隨著2007年三部委通知發(fā)布后，越來(lái)越多的地方采用此種形式；二是由衛(wèi)生局發(fā)文、或者與保監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文推動(dòng)統(tǒng)保，吉林、天津、長(zhǎng)沙等屬于此種情況；三是由衛(wèi)生部門倡導(dǎo)，醫(yī)院自愿投保，沈陽(yáng)、杭州、四川、寧夏等地過去進(jìn)行的試點(diǎn)采用此種方式；四是保險(xiǎn)公司與地方政府合作模式、以重慶市農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為代表。根據(jù)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，通常制度變遷推動(dòng)主體層級(jí)越高，其變遷力度越強(qiáng)，由地方政府強(qiáng)力推統(tǒng)保動(dòng)比由衛(wèi)生局推動(dòng)或倡導(dǎo)無(wú)疑更有效，因此醫(yī)責(zé)險(xiǎn)由地方政府直接推動(dòng)有助于制度的快速有效運(yùn)行，而國(guó)外醫(yī)責(zé)險(xiǎn)通常由醫(yī)師協(xié)會(huì)等牽頭組織，因此應(yīng)借鑒歐美等國(guó)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)情況，由衛(wèi)生局和保監(jiān)局牽頭，醫(yī)院管理協(xié)會(huì)（或代表性醫(yī)院）及醫(yī)師協(xié)會(huì)參與，既使得醫(yī)責(zé)險(xiǎn)切合實(shí)際，又有助于制度的順利推進(jìn)。2、參保模式多數(shù)具有準(zhǔn)強(qiáng)制特點(diǎn)目前各地政府主導(dǎo)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)施模式主要有準(zhǔn)強(qiáng)制保險(xiǎn)和倡導(dǎo)式自愿保險(xiǎn)三種模式，由于衛(wèi)生行政部門倡導(dǎo)的保險(xiǎn)投保缺乏約束力，在醫(yī)方有效需求不足的情況下，實(shí)施效果大都很差，比如沈陽(yáng)2002年的倡導(dǎo)式保險(xiǎn)僅有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)。由于缺乏全國(guó)及地方性的強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的立法，目前各地還沒有做到真正意義上的強(qiáng)制保險(xiǎn)，比較接近的是以“政府令”形式推動(dòng)的保險(xiǎn)，比如云南、北京、江蘇、山西等都是政府發(fā)文，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)或必須參加，但由于缺乏強(qiáng)制力等原因，即使在北京等強(qiáng)制力較強(qiáng)的地區(qū)，2006年也僅有一半多的醫(yī)院參加保險(xiǎn)。事實(shí)上，目前大多數(shù)地區(qū)政府推動(dòng)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是由政府組織參保的準(zhǔn)強(qiáng)制保險(xiǎn)，即由衛(wèi)生局發(fā)文、或者與保監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文推動(dòng)統(tǒng)保。從實(shí)踐效果看，政府強(qiáng)制保險(xiǎn)參保效果較好，不僅參保率較高，而且可以由政府主導(dǎo)建立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心及理賠中心，可以滿足醫(yī)方最為關(guān)切的化解糾紛問題。結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)立法或由中央政府出臺(tái)法規(guī)實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（或繳納保證金）。3、 參保對(duì)象主要為公立醫(yī)院各地實(shí)踐中大都規(guī)定國(guó)有醫(yī)院尤其是其中的大中型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)或必須參保，而其他性質(zhì)醫(yī)院和中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)未作硬性要求。比如云南省規(guī)定縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加。深圳市規(guī)定國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，必須參加，其他的可以選擇參加；上海市則未明確限定必須強(qiáng)制參保，只是規(guī)定應(yīng)當(dāng)組織公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加保險(xiǎn)；而北京市統(tǒng)保模式要求所有國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須投保。江蘇規(guī)定由衛(wèi)生行政部門組織由政府舉辦的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。譚湘渝、許謹(jǐn)良（2008）的研究認(rèn)為，目前各地這種只要求國(guó)有大中型公立醫(yī)院醫(yī)院參保，而賠償能力更差的廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所等反而不要求強(qiáng)制參保的做法實(shí)際上是本末倒置的，比如重慶江津區(qū)龍華中心衛(wèi)生院，2002年發(fā)生了一起醫(yī)療事故要賠償10萬(wàn)元，而醫(yī)院一年純收益還不足5萬(wàn)元，最后只能分期償付，應(yīng)當(dāng)借鑒重慶模式，重點(diǎn)從農(nóng)村和中小醫(yī)院轉(zhuǎn)抓起，事實(shí)上，重慶部分區(qū)縣政府與保險(xiǎn)公司合作推廣的農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，確實(shí)得到了廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，患者、醫(yī)院和政府三方都較為滿意。 不過譚湘渝等也承認(rèn)目前這種狀況也是現(xiàn)實(shí)制度環(huán)境約束下的無(wú)奈選擇。比如要求政府出資的公立醫(yī)院投保比要求其他性質(zhì)醫(yī)院投保似乎更名正言順，而且將規(guī)模較大，風(fēng)險(xiǎn)集中的公立醫(yī)院統(tǒng)保，就可以解決主要問題，而強(qiáng)行要求點(diǎn)多面廣的個(gè)體診所、衛(wèi)生室參保阻力太大。對(duì)于大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，筆者傾向于以組織參加為主，不要求硬性強(qiáng)制，但對(duì)主動(dòng)參加者可以給予政策引導(dǎo)和鼓勵(lì)，以促進(jìn)其向醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行誘致性制度變遷。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)當(dāng)立法對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采取強(qiáng)制保險(xiǎn)，或者如國(guó)外那樣替代繳納風(fēng)險(xiǎn)保證金。4、保險(xiǎn)人的選擇方式從目前各地實(shí)踐看，幾乎都是通過招標(biāo)方式確定承保保險(xiǎn)人，通常都選取兩家以上公司作為承保人，多家公司中標(biāo)者通常組成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體，并確定一家首席承保人，比如北京就是由人保和太平兩家公司承保，分片經(jīng)營(yíng)，而山西省則由6家保險(xiǎn)公司組成共保體，并引入保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作為專業(yè)協(xié)助參與擬定招標(biāo)文件，通過專業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的全程參與，使得醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度更為科學(xué)和專業(yè)。通過招標(biāo)并聘請(qǐng)包括經(jīng)紀(jì)公司、法學(xué)和醫(yī)療管理專家共同參與方案制定應(yīng)當(dāng)是未來(lái)各地制度設(shè)計(jì)的重要方向。三、地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)內(nèi)容分析1、 保費(fèi)分擔(dān)模式及影響因素分析 目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)基本上都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本保費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員年度基本保費(fèi)組成，但由于我們國(guó)家的醫(yī)療運(yùn)行體制是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，因此根據(jù)保險(xiǎn)基本原理，投保人應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院，也是繳費(fèi)人，目前多數(shù)地方的實(shí)踐都如此，但深圳和江蘇的實(shí)踐中規(guī)定醫(yī)生也要承擔(dān)部分保費(fèi)。比如江蘇規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度統(tǒng)一繳納。重慶市合川區(qū)農(nóng)村責(zé)任保險(xiǎn)方案規(guī)定保費(fèi)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)90%；醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)10%。而深圳的實(shí)踐最具特色，將保險(xiǎn)費(fèi)用分為兩部分，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定保費(fèi)，二是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金，醫(yī)院個(gè)人按82的比例每月繳納，醫(yī)生每出一次醫(yī)療事故，自己存在保險(xiǎn)公司的“儲(chǔ)金”就被扣罰一部分，出事故到一定次數(shù)，不但繳付的儲(chǔ)金沒有返還可能，醫(yī)生本人也將被吊銷從業(yè)執(zhí)照，不得行醫(yī)。對(duì)于政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，要求醫(yī)生也要交納一定保險(xiǎn)費(fèi)，我們認(rèn)為這是一大創(chuàng)新。在歐美等國(guó)家，醫(yī)師即使是屬于醫(yī)院雇員的醫(yī)生，也擁有自己的醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，通常與醫(yī)院保費(fèi)分開。而在中國(guó)，要求醫(yī)生也承擔(dān)一部分保費(fèi)很有必要，否則員工就會(huì)認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與自己關(guān)系不大，而如果醫(yī)護(hù)人員自己也要承擔(dān)部分保險(xiǎn)費(fèi)后，尤其是像深圳引入獎(jiǎng)懲機(jī)制，可以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，芮琳、申曙光（2006）認(rèn)為這種激勵(lì)機(jī)制比起費(fèi)率調(diào)整來(lái)說能更好好地解決醫(yī)務(wù)人員因購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而導(dǎo)致責(zé)任心下降的問題。目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)構(gòu)成因素中，基本上考慮醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)生人員人數(shù)，然后分別每個(gè)因素的基數(shù)和系數(shù)，然后加總，一些地方，比如吉林省，基本保險(xiǎn)費(fèi)還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)和職稱等掛鉤，而北京醫(yī)護(hù)人員的基本保費(fèi)還考慮崗位風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。而從2008年度開始，北京根據(jù)前三年的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，保費(fèi)因素做了重大調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本保費(fèi)以診療量作為參數(shù)，按診療人次費(fèi)率0.16元/人次、出院人次費(fèi)率9.5元/人次、住院病人手術(shù)人次費(fèi)率15.0元/人次進(jìn)行收取。而深圳將保險(xiǎn)費(fèi)用分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定保費(fèi)和是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金分為10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，與職稱、職務(wù)系數(shù)及所在醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)掛鉤。綜合來(lái)看，筆者認(rèn)為修訂后的北京保費(fèi)模式總體更加科學(xué)，因?yàn)獒t(yī)責(zé)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)應(yīng)當(dāng)是就診人數(shù)，雖然床位數(shù)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與該風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)正相關(guān)，但顯然不是正比例關(guān)系，因此北京市把不同類型患者數(shù)量作為醫(yī)院保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是合乎實(shí)際的，目前僅有深圳實(shí)踐中醫(yī)院保費(fèi)因素考慮了單項(xiàng)的門診人次數(shù)，而北京考慮了門診和住院及手術(shù)三種情況，更加完善，但如果能夠再將病人按不同科別分別確定風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)就會(huì)更加科學(xué)，比如即使是手術(shù)，發(fā)生事故的概率也會(huì)有顯著不同，而深圳模式中醫(yī)生交納風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金并與職稱和醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)掛鉤值得借鑒。2、 賠償限額標(biāo)準(zhǔn)分析綜合各地情況看，通常醫(yī)院年累計(jì)賠償限額在100-200萬(wàn)，比如山西省三級(jí)醫(yī)院累計(jì)最高賠償200萬(wàn)，醫(yī)生單次事故最高賠償20萬(wàn)，云南省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)規(guī)定每類事故一次性賠償15萬(wàn)元以內(nèi)，而上海實(shí)踐中醫(yī)生個(gè)人保險(xiǎn)限額分為10萬(wàn)、20萬(wàn)兩檔，而累計(jì)賠償限額根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)確定，特大型醫(yī)院最高達(dá)到500萬(wàn)。 綜合來(lái)看，目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額太低，難以滿足需求，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中判賠超過百萬(wàn)元的例子已經(jīng)屢見不鮮，比如2002年湖北“龍鳳胎腦癱患兒案”被判賠近300萬(wàn)，2007年2月，陜西某發(fā)展公司及其總醫(yī)院被一審判決賠償原告各種損失費(fèi)合計(jì)760多萬(wàn)元，對(duì)于大醫(yī)院而言，一方面它具有較充足的償付能力，他們需要的是更大額的保障，而對(duì)中小醫(yī)院而言，一次事故僅保十來(lái)萬(wàn)元，在面臨大額賠償時(shí)，保險(xiǎn)賠償僅是杯水車薪。而深圳實(shí)踐中，賠償費(fèi)用則由保險(xiǎn)公司和承擔(dān)醫(yī)療事故與差錯(cuò)責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員共同負(fù)擔(dān)。比如發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故時(shí)，保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)賠償金的60%，承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)40%，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)期間應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的賠償金，由保險(xiǎn)公司從其個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金中代扣。該模式的最大好處是其激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制較為明顯，但上述比例分擔(dān)方式則值得商榷。因?yàn)閺娘L(fēng)險(xiǎn)管理的角度，最需要保險(xiǎn)的是損失程度大而損失概率很小的風(fēng)險(xiǎn)事件，而現(xiàn)在反而是可能造成重大損失的高等級(jí)事故賠償比例較低，那么一旦發(fā)生重大醫(yī)療事故，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最終也會(huì)將賠償責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院頭上，并沒有達(dá)到為醫(yī)方轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的目的。另一方面，深圳模式中賠償限額不封頂，芮琳、申曙光等（2006）認(rèn)為這會(huì)使保險(xiǎn)公司的責(zé)任顯著增加，給其經(jīng)營(yíng)帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)。3、 保險(xiǎn)責(zé)任分析由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)面臨執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之外的其它風(fēng)險(xiǎn)，因此，拓展責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)范圍很有必要，比如國(guó)外很多此類保險(xiǎn)都保障諸如醫(yī)院設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。在我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)踐中，一些試點(diǎn)省市也紛紛擴(kuò)展責(zé)任范圍，承保其它本不屬于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。比如吉林省就將醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)、外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害責(zé)任保險(xiǎn)等，統(tǒng)統(tǒng)納入附加險(xiǎn)條款中。而寧波則包括附加醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)、火災(zāi)公眾責(zé)任險(xiǎn)等附加險(xiǎn)，而北京市推行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)甚至規(guī)定只要患者對(duì)醫(yī)院或是醫(yī)護(hù)人員的工作有意見，都可以要求賠償。但這種制度創(chuàng)新值得商榷。根據(jù)保險(xiǎn)原理，保險(xiǎn)的適用于發(fā)生概率較低而損失金額較高的風(fēng)險(xiǎn)事件，而對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿意導(dǎo)致的索賠屬于頻繁發(fā)生而金額又不大的損失，原則上不應(yīng)當(dāng)采用保險(xiǎn)這種風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而應(yīng)當(dāng)采用自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和損失管理方式。四、地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制評(píng)析在歐美國(guó)家，保險(xiǎn)公司通常都會(huì)介入醫(yī)療糾紛處理，保險(xiǎn)人通常既有權(quán)利、也有義務(wù)介入事故與糾紛處理，他們一般在合同中專門約定有關(guān)抗辯條款。在我國(guó)，層出不窮的醫(yī)療糾紛問題是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為苦惱的事情，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求，已不僅僅局限于風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，而更多的是“麻煩”轉(zhuǎn)移，即希望保險(xiǎn)公司能夠參與處理醫(yī)療糾紛，但由于成本與專業(yè)能力的限制，保險(xiǎn)公司通常都不參與處理醫(yī)療糾紛，再加上患方習(xí)慣找醫(yī)院而不是保險(xiǎn)公司，使得醫(yī)院感覺投保后并未減少醫(yī)療糾紛及其耗費(fèi)的精力，就會(huì)對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采取懷疑態(tài)度，有鑒于此，近年來(lái)各地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)施中已經(jīng)開始重視醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參與處理醫(yī)療糾紛的職能。1、地方政府主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制發(fā)展概述從國(guó)內(nèi)政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐看，早期的實(shí)踐基本上沒有考慮到處理醫(yī)療糾紛問題，但近年來(lái)各地開展的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，則將建立專業(yè)醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)放在重要地位。比如上海市早在2002年就規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)委托或建立有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處理，2002年杭州市衛(wèi)生局牽頭的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司組建了杭州市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)中心，但處理醫(yī)療糾紛并不是其主要職能，而深圳市反而僅規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)調(diào)處理小組。2002年福建福鼎市衛(wèi)生局在實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)中組建了全國(guó)最早的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心， 2005年北京市為了配合全市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)施，由保險(xiǎn)公司委托北京衛(wèi)生法研究會(huì)、北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)分別組建專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心* 北京衛(wèi)生法研究會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心實(shí)際上1998年8月就開始從事醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，2000年8月經(jīng)民政部門審批正式成立，2005年按照北京市政府北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見規(guī)定開展醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助。，并依法獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。此后，幾乎所有地方都將建立專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)作為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度實(shí)施的重要組成部分。2006年山西省成立了全國(guó)首家省級(jí)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，同年在吉林省衛(wèi)生廳和保監(jiān)局責(zé)成中標(biāo)保險(xiǎn)公司成立了“吉林省醫(yī)療責(zé)任糾紛協(xié)調(diào)處理中心”。寧波市2008年初結(jié)合醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)施，出臺(tái)了全國(guó)首個(gè)醫(yī)療糾紛調(diào)處辦法寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法。2009年天津市由保險(xiǎn)公司在天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)辦公地點(diǎn)設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠處理中心。 2、醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)特色分析從各地實(shí)踐看，醫(yī)療糾紛調(diào)處組織主要有三類模式，一是由保險(xiǎn)公司出資或組織建立，以吉林為代表，二是依托人民調(diào)解委員會(huì)建立，以山西、江蘇為代表，三是由專業(yè)學(xué)會(huì)或中介組織建立，以北京為代表，目前第二種模式最為普遍。三類模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但綜合來(lái)看，筆者認(rèn)為第二種模式更有可取之處，因?yàn)榈谝环N模式由保險(xiǎn)公司組建，但權(quán)威性和專業(yè)性均顯得不足，而且也會(huì)被患方質(zhì)疑其公平性。而第三種模式雖然專業(yè)性較好，但同樣權(quán)威性不足。而人民調(diào)解委員會(huì)雖然只是一類群眾性組織，但有政府背景，即由司法局及人民法院指導(dǎo)，再加上有衛(wèi)生廳局的主導(dǎo)，使得該組織不僅專業(yè)性強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，而且有政府背景，不僅體現(xiàn)專業(yè)調(diào)解組織的優(yōu)勢(shì)，而且也易于得到患方的認(rèn)可。具體而言，以人民調(diào)解方式化解醫(yī)患糾紛具有以下三方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一是中立性。隸屬于人民調(diào)解委員會(huì)的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織獨(dú)立于醫(yī)患保三方之外，與雙方都沒有利害關(guān)系，有利于糾紛的化解；二是專業(yè)性，調(diào)解組織成員均由具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員擔(dān)任，他們既懂得法律，又懂得醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理，作為第三方提出合情合理的建議，能夠得到當(dāng)事人的認(rèn)可；三是零成本，高效率。醫(yī)患糾紛如果通過衛(wèi)生行政調(diào)解或司法訴訟解決，不僅時(shí)間比較長(zhǎng)，而且患方還須首先承擔(dān)鑒定、訴訟等費(fèi)用，而人民調(diào)解結(jié)案較快。同時(shí)調(diào)解組織不以營(yíng)利為目的，不收取任何費(fèi)用，對(duì)患方而言無(wú)疑減輕了他們的維權(quán)成本，提高了維權(quán)效率。當(dāng)然，實(shí)踐中可以吸收北京模式的優(yōu)點(diǎn)，即將專業(yè)法學(xué)和醫(yī)療學(xué)會(huì)組織引入，提升調(diào)解組織的技術(shù)含量和專業(yè)化優(yōu)勢(shì)。在調(diào)解機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來(lái)源上，一類是財(cái)政出資模式，比如寧波的調(diào)解委員會(huì)規(guī)定由財(cái)政出資，不向醫(yī)患雙方收取費(fèi)用，山西的調(diào)解機(jī)構(gòu)也是由司法局牽頭組建，第二類是保險(xiǎn)公司出資模式，比如吉林、天津等地，但由于醫(yī)療糾紛調(diào)解具有顯著的正外部效應(yīng)，能產(chǎn)生重大公共利益，因此由財(cái)政出資建立更可取，也有助于保障機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和公正性。許多省市，比如天津、山西、寧波規(guī)定協(xié)商賠償超過一定金額（各地大都以1萬(wàn)元為限），醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)處理，必須向理賠中心報(bào)案。事實(shí)上國(guó)外的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)條款通常規(guī)定抗辯權(quán)屬于保險(xiǎn)人，或規(guī)定雙方協(xié)商共有，在我國(guó)，限制醫(yī)方隨意的“私了”一方面有助于保障保險(xiǎn)公司的合理利益，避免濫賠現(xiàn)象，另一方面，避免醫(yī)院花錢買平安,越買越不安這種不正?，F(xiàn)象的惡性循環(huán)，將糾紛引入調(diào)解機(jī)構(gòu),從而有助于將醫(yī)方和醫(yī)生“解放”出來(lái)，。3、政府主導(dǎo)建立專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)處模式的重要性與優(yōu)勢(shì)分析過去保險(xiǎn)公司自主推廣醫(yī)責(zé)險(xiǎn)不成功的一個(gè)重要原因在于無(wú)法解決醫(yī)方最為關(guān)切的醫(yī)療糾紛調(diào)處問題。從保險(xiǎn)原理看，參與醫(yī)療糾紛處理只是保險(xiǎn)的附加職能，而政府主導(dǎo)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參與糾紛處理則有明顯優(yōu)勢(shì)。首先，政府主導(dǎo)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保，參保醫(yī)院數(shù)量充足，組建專門的糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，而過去單個(gè)保險(xiǎn)公司基于成本費(fèi)用因素考慮難以專門建立糾紛處理團(tuán)隊(duì)；其次，具有政府背景的調(diào)解機(jī)構(gòu)公信力較高，易于取得患方的信任，調(diào)解效果較好；第三，無(wú)論是財(cái)政出資還是保險(xiǎn)公司出資，組建的調(diào)解機(jī)構(gòu)擁有各類專業(yè)人員，遠(yuǎn)非保險(xiǎn)公司的單個(gè)員工可比；第四，醫(yī)療糾紛調(diào)處功能的有效發(fā)揮可以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)保和新機(jī)構(gòu)參保，從而促進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的良性運(yùn)行。同時(shí)、政府主導(dǎo)建立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)也具有重大的公共利益，有效發(fā)揮了保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。五、結(jié)論與啟示我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍然處于試點(diǎn)探索階段，在今后醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中應(yīng)當(dāng)遵循以下原則或重點(diǎn)關(guān)注以下方面。1、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推動(dòng)主體應(yīng)當(dāng)提高層級(jí)，逐步過渡到由省級(jí)政府以“政府令”的形式推行，以保證制度的可持續(xù)發(fā)展，最終由國(guó)家或地方立法實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，或替代性的繳納保證金，以確保醫(yī)方擁有足夠的賠償能力。參照山西模式引入保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作為專業(yè)協(xié)助有助于制度設(shè)計(jì)的優(yōu)化。2、雖然目前要求公立大中型醫(yī)院投保是一個(gè)現(xiàn)實(shí)選擇，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，更應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)體診所投保，類似重慶農(nóng)村醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式是一個(gè)重要制度創(chuàng)新，值得各地借鑒推廣，以確保更加弱勢(shì)的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及農(nóng)民群體獲得保險(xiǎn)保障。3、應(yīng)高度重視在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度實(shí)施中專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的組建，通過醫(yī)責(zé)險(xiǎn)這種附加服務(wù)功能的有效發(fā)揮，促進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)是一個(gè)重要的選擇方向，鼓勵(lì)庭外和解，但要限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自處理糾紛，較大的糾紛必須通過醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)。4、科學(xué)厘定保費(fèi)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)參照北京模式，以診療量作為的核心定價(jià)因素，同時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)院床位和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，以及崗位和科室等不同風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)確定。并拓展醫(yī)院相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任，為醫(yī)方提供綜合保障。參考文獻(xiàn)1、譚湘渝，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)研究，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，20082、盧現(xiàn)祥，西方新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)，中國(guó)發(fā)展出版社20033、譚湘渝，我國(guó)實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基本問題研究，保險(xiǎn)研究，2008.64、芮琳、申曙光等，國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保模式比較，中國(guó)醫(yī)院2006.15、陳紹輝，袁杰，鄭嘉龍. 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