2013小兒驚厥-3h(李秀娟)-醫(yī)學(xué)影像本科.ppt

小兒急性驚厥 AcuteconvulsioninChildren 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院李秀娟講師 內(nèi)容 基本概念小兒驚厥的臨床特征 重點 驚厥的病因?qū)W分類熱性驚厥 重點 化膿性腦膜炎 重點 驚厥的病因診斷驚厥的急救 重點 Question1 什么是驚厥 驚厥 convulsion 大腦皮層運動區(qū)神經(jīng)元異常放電引起的暫時性腦功能障礙運動異常 抽搐 全身或局部骨骼肌的不自主強烈收縮可伴有不同程度意識障礙可在許多疾病過程中出現(xiàn) 一種臨床癥狀 基本概念 概述 小兒驚厥的臨床特征 是兒科臨床常見急癥 年齡越小 發(fā)生率越高易有頻繁或嚴重發(fā)作 甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜多樣 概述 驚厥持續(xù)狀態(tài) statusconvulsion SC 定義 一次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上反復(fù)發(fā)作而間歇期意識無好轉(zhuǎn)超過30分鐘危害 明顯增加驚厥性腦損傷的發(fā)生率 概述 小兒驚厥的臨床特征 是兒科臨床常見急癥 年齡越小 發(fā)生率越高易有頻繁或嚴重發(fā)作 甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜多樣 Question2 導(dǎo)致驚厥的病因 病因及分類 顱內(nèi)感染 腦膜炎 腦炎 寄生蟲腦病 腦膿腫特點 1 多有感染中毒癥狀2 疾病初期或極期反復(fù) 頑固驚厥發(fā)作3 常伴有進行性意識障礙4 伴有不同程度顱內(nèi)高壓5 常有神經(jīng)系統(tǒng)體征6 腦脊液檢查有助診斷 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 病因及分類 驚厥 感染性病因 顱外 熱性驚厥 febrileseizures FS 定義 發(fā)生于嬰幼兒 多在6月 3歲 顱外感染性疾病的發(fā)熱初期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作 發(fā)作后不留神經(jīng)系統(tǒng)體征 除外顱內(nèi)感染 各種顱腦病變以及代謝性疾病 驚厥 感染性病因 顱外 熱性驚厥 小兒時期最常見驚厥原因患病率 3 4 占各類小兒驚厥30 約5 FS小兒可發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài) 熱性驚厥病因 遺傳因素 誘發(fā)因素 發(fā)熱 遺傳因素 FS敏感基因 30 60 有驚厥家族史 多基因遺傳 伴不同外顯率的常顯遺傳已報告的FS相關(guān)基因位點FEB1 FS伴TLE 8q13 21FEB2 單純性FS 19p13 3FEB3 各種全部性FS 2q21 33FEB4 5q14 15誘發(fā)因素 發(fā)熱 驚厥 感染性病因 顱外 驚厥 感染性病因 顱外 熱性驚厥 特點 1 多見于嬰幼兒期 少數(shù)可至5歲 年齡依賴性 2 可有FS家族史3 發(fā)生在熱性疾病初期 體溫驟然升高時 大多T 39 常發(fā)生于上呼吸道感染 70 4 除外顱內(nèi)感染及各種顱腦病變以及代謝性疾病所致驚厥5 大多預(yù)后較好6 大多為單純性 80 少數(shù)為復(fù)雜性 20 驚厥 感染性病因 顱外 熱性驚厥的分類 驚厥 感染性病因 顱外 熱性驚厥復(fù)發(fā)的危險因素首次發(fā)病年齡 15個月一級親屬中FS史或癲癇患者復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)生癲癇的危險因素復(fù)雜性熱性驚厥一級親屬中癲癇病史首次發(fā)作前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征 病因及分類 驚厥 感染性病因 顱外 感染中毒性腦病特點 1 并發(fā)于顱外嚴重細菌感染 敗血癥 重癥肺炎 菌痢 百日咳等 2 原發(fā)病極期出現(xiàn)反復(fù) 頑固驚厥發(fā)作 伴意識障礙 顱內(nèi)壓增高 神經(jīng)系統(tǒng)體征3 腦脊液除壓力升高外 常規(guī) 生化均正常 病因及分類 驚厥 非感染性病因 顱內(nèi) 顱腦損傷與出血 產(chǎn)傷 外傷 血管畸形等 特點 1 傷后立即起病2 反復(fù)驚厥發(fā)作3 伴意識障礙和顱內(nèi)壓增高4 頭顱CT MRI有助診斷 R 顱腦發(fā)育畸形 顱腦發(fā)育異常 腦積水 特點 1 驚厥常呈反復(fù)發(fā)作2 伴有智力和運動發(fā)育落后 驚厥 非感染性病因 顱內(nèi) 驚厥 非感染性病因 顱內(nèi) 顱內(nèi)腫瘤特點 1 起病隱匿 病情進行性加重2 反復(fù)驚厥發(fā)作3 伴顱內(nèi)壓增高和定位體征4 頭顱影像學(xué)確診 病因及分類 缺氧缺血性腦病 窒息 溺水 休克 阿斯綜合征等 特點 1 缺氧缺血后立即起病2 反復(fù)驚厥發(fā)作3 伴意識障礙 顱內(nèi)壓增高4 頭顱影像學(xué)助診 驚厥 非感染性病因 顱外 代謝性疾病 水電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥 2 1 2 55mmol L 游離鈣0 75mmol L 低血糖癥 4 4 6 72mmol L 低鎂血癥 0 8 1 2mmol L 低鈉或高鈉血癥 136 146mmol L 驚厥 非感染性病因 顱外 特點 1 相應(yīng)臨床表現(xiàn)及其基礎(chǔ)病因2 血生化檢查助診3 病因治療能迅速控制驚厥發(fā)作 代謝性疾病 遺傳代謝性疾病 特點 1 進行性加重的驚厥或癲癇發(fā)作2 異常代謝相關(guān)的異常體征3 血 尿中代謝不完全產(chǎn)物含量增高例 苯丙酮尿癥 PKU 苯丙氨酸酪氨酸 驚厥 非感染性病因 顱外 PAH 苯丙氨酸羥化酶 中毒性 殺鼠藥 有機磷農(nóng)藥 中樞興奮藥 特點 1 服毒史2 頑固驚厥發(fā)作伴意識障礙3 肝 腎功能損傷 驚厥 非感染性病因 顱外 Question3 如何判斷驚厥的病因 病因診斷 病史是否為驚厥發(fā)作 體格檢查有無驚厥持續(xù)狀態(tài) 實驗室檢查明確病因診斷 病史 年齡 病因診斷 病史 發(fā)病季節(jié) 病因診斷 病史是否伴有發(fā)熱無熱者大多非感染性 但 3月幼嬰 新生兒以及休克者例外發(fā)熱者大多為感染性 但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高病情嚴重度頑固 反復(fù) 驚厥持續(xù)狀態(tài)伴持續(xù)意識障礙提示顱內(nèi)病變 病因診斷 體格檢查體溫意識狀態(tài)生命體征 瞳孔 呼吸節(jié)律 心率 脈搏 血壓神經(jīng)系統(tǒng)體征 病因診斷 實驗室檢查三大常規(guī) WBC計數(shù) 大便 小便選擇性生化檢查 電解質(zhì) 血糖 肝腎功腦脊液檢查腦電圖檢查頭顱影像學(xué)檢查 病因診斷 實驗室檢查 腦脊液 N 正常 病因診斷 正常0 69 1 96清亮透明 0 100 2 0 42 8 4 5117 127 實驗室檢查 腦電圖了解腦電活動背景及有無癇性放電波 病因診斷 實驗室檢查 頭顱影像學(xué) CT MRI 病因診斷 Question4 如何控制驚厥發(fā)作 盡快控制驚厥發(fā)作地西泮 安定 首選苯巴比妥鈉 魯米那 維持生命功能治療原發(fā)病 治療 驚厥的急救 盡快控制驚厥發(fā)作地西泮 安定 首選優(yōu)點 見效迅速 1 3min內(nèi)見效 對85 90 的發(fā)作有效缺點 維持療效短暫 1 2 1h 可出現(xiàn)呼吸抑制劑量與用法 0 3 0 5mg kg 次 靜注 直腸必要時重復(fù)2 4次 24小時 治療 驚厥的急救 盡快控制驚厥發(fā)作苯巴比妥鈉 魯米那 優(yōu)點 藥效維持時間長 6 8h 缺點 起效慢 肌注20 30min 靜注5 10min見效 劑量 5 10mg kg 次 肌注或靜滴 2 3次 日 負荷量 安定 苯巴比妥鈉 注意呼吸抑制 治療 驚厥的急救 給氧 保持呼吸道通暢降低顱壓 20 甘露醇 甘油果糖等生命體征監(jiān)測監(jiān)測與糾正水 電解質(zhì)異常針對病因治療 治療 驚厥的急救 維持生命功能及治療原發(fā)病因 化膿性細菌感染引起的廣泛腦膜炎癥以發(fā)熱 驚厥 意識障礙 顱內(nèi)壓增高 腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鲖胗變撼Ｒ?90 為5歲以下兒童 1歲以下為患病高峰年齡有一定的病死率 后遺癥 6月以下預(yù)后更嚴重早期診斷 早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 化膿性腦膜炎 病因致病菌 常見 腦膜炎球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌其他 腸道革蘭氏陰性桿菌 金黃色葡萄球菌等入侵途徑菌血癥 上呼吸道 皮膚 胃腸道粘膜 臍部 鄰近組織器官感染與顱腔存在直接通道 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 大體 以軟腦膜 蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)鏡下 廣泛性血管充血大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫 化膿性腦膜炎 病理 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 典型臨床表現(xiàn) 感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 發(fā)熱 食欲減退 意識障礙 驚厥 休克顱內(nèi)壓增高 頭痛 嘔吐 腦疝腦膜刺激征 頸阻 克氏征 布氏征 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 化膿性腦膜炎 臨床表現(xiàn) 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 確診實驗室檢查 腦脊液 N 正常 正常0 69 1 96清亮透明 0 100 2 0 42 8 4 5117 127 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 診斷疑診 發(fā)熱 驚厥 顱內(nèi)壓增高 意識障礙 腦膜刺激征 注意 幼嬰 新生兒 不規(guī)則治療后的不典型表現(xiàn)確診 腦脊液檢查提示化腦 壓力增高 外觀微渾 混濁 米湯樣WBC升高 以多核細胞為主蛋白升高 糖 氯化物降低確診化腦 革蘭氏染色涂片 培養(yǎng) 其他實驗室輔助檢查 血常規(guī) 血培養(yǎng) 瘀點瘀斑涂片 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 并發(fā)癥硬膜下積液 最常見 腦室管膜炎 最嚴重 腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 最常見并發(fā)癥 硬膜下積液發(fā)生率 30 60 尤其是1歲以下嬰兒發(fā)生機制 不完全明確臨床征象 有效抗生素治療病情無緩解病情好轉(zhuǎn)后又加重腦脊液改善而臨床癥狀加重 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 化膿性腦膜炎 最常見并發(fā)癥 硬膜下積液 實驗室檢查頭顱B超或CT確診 硬膜下穿刺 積液量 2ml 蛋白 0 4g L 頭顱透照實驗 正常 硬膜下積液 最嚴重并發(fā)癥 腦室管膜炎主發(fā)生在治療被延誤的嬰兒治療困難 病死率和致殘率高臨床征象 1 有效抗生素治療下發(fā)熱 驚厥 意識障礙不改善 頸項強直進行性加重甚至出現(xiàn)角弓反張2 腦脊液始終不改善3 頭顱CT見腦室擴大確診 側(cè)腦室穿刺腦脊液改善而臨床癥狀加重 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 化膿性腦膜炎 并發(fā)癥 腦積水發(fā)生機制 臨床征象 1 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 煩躁 嗜睡 嘔吐 驚厥 頭圍增大 顱縫分離 前囟膨隆 頭皮靜脈擴張2 晚期 大腦皮質(zhì)退行性萎縮 智力及其他神經(jīng)功能倒退 并發(fā)癥 抗利尿激素分泌異常綜合征發(fā)生機制 臨床征象 加劇腦水腫 驚厥及意識障礙加重 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 化膿性腦膜炎 后遺癥 多種神經(jīng)功能障礙神經(jīng)性耳聾視力障礙癱瘓癲癇智力低下等 化膿性腦膜炎 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 控制感染原則 盡早 敏感 高通透 靜脈 足量 足療程抗生素的選擇及療程 見表對癥 控制驚厥 降低顱內(nèi)壓支持 維持水 電解質(zhì) 血滲透壓 酸堿平衡并發(fā)癥的治療 化膿性腦膜炎 治療 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 化膿性腦膜炎抗生素的選擇及療程 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 控制感染原則 盡早 敏感 高通透 靜脈 足量 足療程對癥 控制驚厥 降低顱內(nèi)壓支持 維持水 電解質(zhì) 血滲透壓 酸堿平衡并發(fā)癥的治療 化膿性腦膜炎 治療 驚厥 感染性病因 顱內(nèi) 總結(jié) 掌握小兒驚厥的臨床特征 驚厥持續(xù)狀態(tài)定義熟悉熱性驚厥的分類與診斷要點熟悉小兒驚厥的病因診斷思路掌握驚厥的急救治療掌握化膿性腦膜炎的臨床特征 抗生素治療原則及最常見并發(fā)癥 病例1 患兒 男 2歲6個月 既往無驚厥史 流涕 輕咳1天 發(fā)熱2小時 驚厥1次