腦血管病防治指南.doc

中國腦血管病防治指南簡介吉林大學第一醫(yī)院神經科(長春市，130021) 饒明俐 一、編寫背景及原則 1、中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組成立(200277)。 2、衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會神經病學分會委托腦血管病學組，組織多學科專家編寫中國腦血管病防治指南(2002年第四季度開始)。 3、編寫原則：以循證醫(yī)學結果為依據，借鑒國內外近期公布的腦血管病及相關疾病防治指南的內容；以認真、科學、求實的態(tài)度，遵循科學性、實用性和可行性，并盡可能與國際接軌的原則，結合我國實際，在廣泛征求相關學科專家意見的基礎上，經多次討論、反復修改而成。 二、內容 第一章腦血管病的一級預防 第一節(jié)我國腦血管病的流行現狀與發(fā)展趨勢 目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農村地區(qū)在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患患者數(包括已痊愈者)600700萬。目前，全國每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經濟負擔。 第二節(jié)腦血管病的危險因素及其干預管理 一、高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58。 建議：(1)進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預防腦卒中的意識，主動關心自己的血壓；建議35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應經常測量血壓(至少每23個月測量1次)，以調整服藥劑量。(2)各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；(3)各地應積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當的治療和隨診。(4)對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療。 二、心臟病 有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。非辦膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3一5%75歲者INR應在1625之間為宜；或口服阿司匹林50一300mg/d或其他抗血小板聚集藥物。(4)冠心病高?；颊咭矐眯┝堪⑺酒チ?0150mgd，或其他抗血小板聚集藥物。 三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險因素。型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。 建議：(1)有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準同中國糖尿病防治指南一致(2)糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉，23個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。(3)糖尿病患者更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。 四、血脂異常 大量研究已經證實血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低與心血管病有密切關系。 建議：(1)血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應改變不健康的生活方式，并定期復查血脂改變生活方式無效者采用藥物治療。(2)對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmolL的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。 五、吸煙經常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。 建議：(1)勸吸煙者戒煙(動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法)。(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預。(3)促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。 六、飲酒 人群研究證據已經顯示，酒精攝人量對于出血性卒中有直接的劑量相關性。但對于缺血性卒中的相關性目前仍然有爭議。 建議：(1)對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管病；孕婦更應忌酒。(2)飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過2030g，女性不應超過1520g。 七、頸動脈狹窄 國外一些研究發(fā)現，65歲以上人群中有7一10的男性和5一7的女性頸動脈狹窄大于50。 建議：(1)對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療(2)對于重度頸動脈狹窄(70)的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術(但術前必需根據患者和家屬的意愿、有無其他合并癥以及患者的身體狀況等進行全面的分析討論后確定)。 八、肥胖 國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為22。近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(BMI)增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。 建議：(1)勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。(2)提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣成年人的BMI(kgm)應控制在28或腰臀圍比1，體重波動范圍在10以內。 九、其他危險因素 高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動；飲食營養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險因素。 第三節(jié)健康教育的內容與方法 一、健康教育的內容 三個主要方面：(1)讓人們了解腦血管病的嚴重危害，引起足夠的重視，主動預防；(2)告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預防；(3)發(fā)生了腦卒中后應該如何應對。 二、健康教育的方法 醫(yī)院健康教育；社區(qū)健康教育；利用大眾媒體開展健康教育。 第二章腦卒中的二級預防 第一節(jié)腦卒中復發(fā)的危險因素 卒中復發(fā)的相關危險因素，包括不可干預的危險因素與可干預的危險因素兩方面，可干預的危險因素又分為生理學危險因素如：高I1N、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等和行為學危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等(參見第一章)。 第二節(jié)腦卒中復發(fā)的二級預防措施 一、首次卒中發(fā)病機制的正確評估 建議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。 二、卒中后的血壓管理 患者血壓水平高于160100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。 建議：(1)改變不良生活方式。(2)積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至180100mmHg)時，可號慮選擇性使用抗凝劑：心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復發(fā)卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內外動脈狹窄患者。臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4抗血小板凝集制劑 建議：(1)多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早(最好48小時內)開始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑(詳見第二章)。(3)推薦劑量阿司匹林150300mgd，分2次服用，4周后改為預防劑量。 5擴容 6中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等。 (四)神經保護劑 目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。 亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法，有關研究正在進行。 (五)外科治療：參見第七章。 (六)血管內介入治療：參見第八章。 (七)康復治療：參見第十一章。 第三節(jié)腦出血 一、診斷 (一)一般性診斷 1、臨床特點 2、輔助檢查 (1)血液檢查 (2)影像學檢查：頭顱CT掃描；頭顱MRI檢查；腦血管造影(DSA)。 (3)腰穿檢查 (二)各部位腦出血的臨床診斷要點 殼核出血；丘腦出血；腦干出血；小腦出血；腦葉出血；腦室出血 (三)腦出血的病因 高血壓性腦出血；腦血管畸形出血；腦淀粉樣血管病；溶栓治療所致腦出血；抗凝治療所致腦出血；瘤卒中 二、治療 (一)急性腦出血的內科治療 一般治療；調控血壓；降低顱內壓；止血藥物；亞低溫治療；康復治療 (-)手術治療 建議：(1)既往有高血壓的中老年患者，如突然出現局灶性神經功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應、腦組織移位情況。(2)根據出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內科保守治療；中等量出血(殼核出血30ml，丘腦出血10m1)可根據病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。(3)內科治療為腦出血的基礎治療，脫水降顱壓、調控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理(詳見第九章)。 第四節(jié)蛛網膜下腔出血 一、診斷 (一)臨床特點 (二)輔助檢查：CT；CSF；腦血管造影(DSA、CTA、MRA)；其他：TCD、局部腦血流測定 二、治療 一般處理及對癥治療；防治再出血；防治腦動脈痙攣及腦缺血；防治腦積水 建議：(1)有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應由神經外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經內科首診者，亦應請神經外科會診，盡早查明病因，進行治療。(2)SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)損害等。(3)臨床表現典型，而CT無出血征象，可謹慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。(4)條件具備的醫(yī)院應爭取做腦血管影像學檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。(5)積極的內科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。(6)依據腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內介入治療、開顱手術或放射外科等治療。 第五節(jié)顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成 一、診斷 (一)臨床特點 1、起病方式：有多種其中亞急性(48h30d)、慢性(30d以卜)起病者占多數(73)。 2、I臨床表現：復雜多樣。 (二)輔助檢查 1影像學檢杏：(1)CT；(2)MRI；(3)MRV；(4)DSA2、其他檢查 (三)常見部位血栓形成的診斷要點 海綿竇血栓形成；上矢狀竇血栓形成；橫竇、乙狀竇血栓形成；大腦大靜脈血栓形成。 二、治療 (一)病因治療 (二)對癥治療 (三)抗栓治療：抗凝、溶栓 建議：(1)對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時再進行MR檢查；對臨床已擬診靜脈竇血栓形成，應首選MR掃描，應用MRI加MRV技術進行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢；欲行介入治療溶栓時，可行DSA檢查。(2)臨床確診后應對癥處理、積極尋求病因并在相應治療的基礎上給予抗凝治療。 第七章腦血管病的外科治療 第一節(jié)出血性腦血管病 一、自發(fā)性腦內出血 (一)手術適應證 (二)手術禁忌證 (三)手術方法 建議：(1)對于幕上的腦葉或殼核出血30ml，小腦半球出血10ml，出現進行性神經功能惡化。尤其是青壯年患者可考慮手術治療。(2)可根據實際情況，通過小骨窗開顱或錐顱方法，實施微創(chuàng)手術。如有條件可采用CT引導、立體定向、內窺鏡或導航技術等，以取得良好效果。(3)術前必須向家屬(或患者)交代手術的利弊，征得其同意和理解后方可進行。 二、顱內動脈瘤 (一)手術適應證； (二)手術方法 建議：原則上應對SAH患者行早期血管造影，對已發(fā)現的顱內動脈瘤進行早期手術治療，但需結合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實施。 三、腦血管畸形 (一)分類 (二)不同腦血管畸形的治療 (1)動靜脈畸形；(2)隱匿性血管畸形；(3)靜脈畸形 建議：選擇手術治療和確定手術方案應進行充分的術前評估，包括患者的神經功能和I臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動力學等。應遵循手術的基本原則，并重視預防和積極處理術后并發(fā)癥。 第二節(jié)缺血性腦血管病 一、頸動脈內膜切除術(CEA)的適應證 二、動脈血管成形術(PTA)的適應證 三、斤顱去骨片減壓術的適應證 建議：(1)對于有或無癥狀，單側的重度頸動脈狹窄70，或經藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術前應評估雙側頸動脈血流狀況。(2)不推薦對急性缺血性卒中患者進行24小時內的緊急CEA治療。(3)腦梗死伴有占位效應和進行性神經功能惡化者，為了挽救生命，可考慮行去骨片減壓手術。 第八章腦血管病的血管內介入治療 第一節(jié)顱內動脈瘤 一、適應證 二、禁忌證 三、栓塞方法 四、術后處理 五、并發(fā)癥及處理 建議：(1)一般情況下后循環(huán)的動脈瘤多采用血管內介入治療，而后交通動脈瘤或大腦中動脈的動脈瘤多選擇外科治療。選擇血管內介入治療還是外科手術治療，要根據手術醫(yī)生對血管內治療技術和外科技術的掌握程度決定。(2)蛛網膜下腔出血后。應盡早安排腦血管造影，如果沒有非常嚴重的血管痙攣。應在造影的同時進行栓塞治療。 第二節(jié) 腦動靜脈畸形 一、適應癥 二、禁忌癥 三、栓塞方法 四、術后處理 五、并發(fā)癥及處理 建議：(1)外科手術容易切除的AVM，一般不推薦采用血管內介入治療。(2)單純應用血管內技術治療AVM時，不主張應用固體栓塞材料，而應該用液體栓塞材料。(3)對于伴有動靜脈瘺的AVM。可用彈簧圈減低血流后再注射液體栓塞材料。 第三節(jié)動脈粥樣硬化性腦血管病 一、適應癥 二、禁忌癥 三、治療方法 四、術后處理 五、并發(fā)癥及處理建議：(1)頸動脈狹窄70，患者有與狹窄相關的神經系統(tǒng)癥狀，可考慮行血管內介入治療術。(2)頸動脈狹窄70但有明顯與之相關的臨床癥狀者，在有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內介入治療術。(3)直徑小于3mm的動脈，支架放置術再狹窄率較高，建議采用特殊支架(如涂層支架)減少再狹窄的發(fā)生率。(4)支架治療動脈狹窄是新近問世的技術。由于目前尚缺乏大宗病例的長期隨訪結果，故應慎重選擇。 第九章主要并發(fā)癥的處理 第一節(jié)顱內壓增高 一、一般處理 二、脫水治療 (1)甘露醇：可用20甘露醇125250ml快速靜脈滴注，68小時1次，一般情況應用57天為宜。顱內壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。(2)呋喃苯胺酸(速尿)。(3)甘油果糖。 三、外科治療 建議：(1)確定為高顱壓者應給予脫水治療，首選甘露醇。(2)不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。(3)脫水治療無效或出現早期腦疝者，可考慮外科治療。 第二節(jié)血壓的調控 腦血管病合并高血壓的處理原則有：(1)積極控制過高的血壓。(2)防止降血壓過低、過快。(3)嚴密監(jiān)測血壓變化尤其在采用抗血壓治療過程中。(4)降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血。(5)降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同以及合并其他不同的疾病等。(6)維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。(7)在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。 第三節(jié)肺炎及肺水腫 約56 %卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素。1525卒中l(wèi)患者死亡是細菌性肺炎所斂。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經源性肺水腫見于3070重癥蛛網膜下腔出血和腦出血患者偶可見于腦梗死患者。早期識圳和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預防吸人性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療。神經源性肺水腫應針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療，以降顱內壓和保護腦細胞為主要手段。 第四節(jié)血糖改變 半數以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現或是應激性反應。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病，且其預后均較血糖正常者差。 建議：(1)急性卒中患者應常規(guī)檢測血糖有血糖增高者應進行監(jiān)測。(2)急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在83mol以下。(3)急性卒中患者有低血糖時應及時糾正。 第五節(jié)吞咽困難 卒中患者入院時45(3065)存在吞咽困難其中約一半于發(fā)病6個月時仍然不能恢復正常的吞咽功能。43 9654有吞咽困難的卒中患者出現誤吸；在這些患者中，37進一步發(fā)展為肺炎，4因肺炎而死亡。 吞咽困難治療的目的是預防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。 第六節(jié)上消化道出血 上消化道出血的發(fā)生率高達30，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。 上消化道出血的處理包括：(1)胃內灌洗：冰生理鹽水100200m，其中50100ml加入去甲。腎上腺素12mg口服；仍不能止血者將另外50100ml加入凝血酶10002000U口服。也可用立止血、云南藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。(2)使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。(3)防治休克。(4)胃鏡下止血。(5)手術治療。 第七節(jié)尿失禁與尿路感染 第八節(jié)腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 建議：(1)重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認識；(2)注重患者的心理護理在積極治療原發(fā)病、康復和處理危險因素外家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士均可對患者進行心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證)，針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)；其次為第一代經典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)；(4)無論抑郁癥與焦慮癥，均應同時輔以心理治療(見上述)及行為治療(主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等)。 第九節(jié)心臟損害 第十節(jié)急性腎功能衰竭 第十一節(jié)水電解質紊亂 第十二節(jié)深部靜脈血栓形成與肺栓塞 第十三節(jié)腦卒中合并癲癇 第十四節(jié)褥瘡 第十五節(jié)體溫異常 第十章腦血管病的護理 第一節(jié)急診常規(guī)護理 第二節(jié)昏迷的護理 第三節(jié)癱瘓的護理 第四節(jié)上消化道出血的護理 第五節(jié)褥瘡的護理 第十一章腦血管病的康復 康復對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認。據世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經康復后，第一年末約60可達到日常生活活動自理，20需要一定幫助，15需要較多幫助僅5需要全部幫助；且30在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復工作。 第一節(jié)腦卒中康復的基本條件 第二節(jié)主要神經功能障礙的康復 建議：(1)重視早期康復：早期康復對于預防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復如患肢的保護。被動活動等，這些方法簡單實用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。(2)強調持續(xù)康復：應該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復體系，與國際上目前腦血管病康復方案相似，使患者享受到完整的康復。(3)重視心理康復：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會被忽略，心理疾患對患者的功能恢復非常不利，一定要高度重視，積極治療。(4)重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭因此家庭成員對患者恢復起非常重要的作用，應該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙心理問題，以便能相互適應，還應掌握一定的康復手段。為患者進行必要的康復訓練。腦淀粉樣血管病南京醫(yī)科大學腦血管病研究所(210000) 李作漢 腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathyCAA)是老年人一種獨立的腦血管病，臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復和或多發(fā)性腦葉出血為主要表現。其病理特點為大腦皮質及軟腦膜的小血管壁內的中層和彈力層有淀粉樣物質沉著。從而導致血管壁壞死、出血。CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而有上升趨勢，目前已日漸受到重視。本文對CAA的流行病學、危險因素、病理改變、臨床表現、影像學改變、診斷和鑒別診斷以及治療和預后等作些概述。 一、流行病學及危險因素 根據尸檢的研究結果，隨著年齡的增長，CAA的發(fā)病率急劇上升。在6069歲的人群中。CAA患者占479o，但在高于90歲的人群中，升高至4358。CAA導致老年人腦葉出血的比率較高在日本一家醫(yī)院研究表明1 9791990年間，因非創(chuàng)傷性的腦葉出血進行尸檢的患者中，38的患者被證實患有CAA。在歐洲和北美國家因高血壓性腦出血比率較多，且對于高血壓的治療改進CAA的相應比較更高在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進行病理檢查，其中74(2838)的患者患有CAA。男女性別在CAA發(fā)病中無差別約為6：5。高血壓是否增加CAA相關的腦出血的風險，仍不清楚。CAA、腦葉出血、高血壓合并存在的患者比率數值并不一致。在一組107例經病理檢查確診的CAA患者進行研究發(fā)現，其中32例高血壓，僅比老年人群高血壓發(fā)病率稍高一點。在25例合并AD的CAA患者進行研究，高血壓與腦出血之間沒有相關性。但對腦葉出血進行研究，患者患有高血壓的傾向較高在4070 %之間，但與腦出血常見的部位殼核、丘腦、腦橋、小腦相比，腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。對于腦葉出血的復發(fā)高血壓似乎并不增加其風險?？鼓齽?如華法令)及溶栓藥(rtPA)的使斤J。作為一項危險岡素，已漸顯示出其臨床重要性。32例老年患者，均在服用華法令的同時出現腦葉出血,患者的apoE2比例增高，提示有比較多的患者合并CAA，ll例進行病理檢查其中 7例被證實患有CAA。在心肌梗死進行冠狀動脈溶栓時，有5例出現腦出血,其中2例，尸檢證實有嚴重CAA。抗凝或溶栓時并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。 CAA的特殊分子生物學危險因素已被發(fā)現。在遺傳性標記物中間，已發(fā)現數個基因突變位置，與顯性遺傳的CAA相關的腦出血有所聯(lián)系，這些基因位點突變在AB的遺傳編碼以及蛋白酶抑制劑組胺酸c的基因上。散發(fā)型CAA患者有一個基因標記物即apoE基因型，已作為CAA引起腦葉出血者的遺傳性危險因素以及疾病的標記。apoE2等位基因似乎在CAA相關的腦出血患者之間更為普遍，apoE4等位基因與CAA相關的腦出血的關系，似乎與其與AD的關系無關。在91例CAA相關的腦出血中，經活檢或尸檢病理證實，apoE2及apoE4等位基因出現的頻率分別為020及03l，較對照組o09及014明顯增高。apoE4等位基因似乎可增強A在已形成的血管淀粉樣病損中的沉淀。apoE2等位基因似乎與從淀粉樣沉積到血管病變的發(fā)生有關，這個過程又與腦出血相關。 二、病理改變 1CAA本身的病理改變 病變部位：主要在大腦半球和枕葉、顳葉皮質和軟腦膜的中小動脈和毛細血管壁上，多數呈局限性、小片狀和對稱分布，少數可遍及整個大腦皮質，頂葉和額葉也可輕度受損，個別以額葉病變最明顯。大腦白質、基底節(jié)、小腦、腦干和腦靜脈很少受累。 肉眼所見：腦體積縮小，皮質萎縮，腦重量減輕，平均比正常腦重量減輕，男性減輕150200克，女性減輕150160克。 鏡檢所見：淀粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈p狀皺紙樣及剛果紅染色強陽性，偏振光鏡下呈雙抑射現象。少數淀粉樣物質沉積由球蛋白、淀粉部分組成，也可含其他蛋白。淀粉樣物多沉積于動脈壁的中層和外膜中。特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴重時中層彈力層完全被淀粉樣所取代，以致中層薄弱，血管擴張，微動脈瘤形成或破裂引起出血。內膜可見洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。少數毛細血管外膜表面和其周圍腔中也有淀粉樣物沉積。此外，CAA的大腦皮質內可同時存在老年斑(SP)和神經纖維纏結(NFT)及神經細胞脫落，前二者出現量多而廣泛，后者則具有選擇性，三者出現部位和量缺乏相互關系。 2CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變 腦出血：CAA引起腦實質內出血較多，多局限于兩側半球的皮質和皮質下白質，易破入蛛網膜下腔，故可合并蛛網膜下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見。血腫可同時或相繼發(fā)生于不同腦葉，近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血，少數為單發(fā)性出血。可為點狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時出血灶可互相融合。 TIA和腦梗死：CAA也可引起缺血性卒中。曾報道23例CAA患者。其中腦梗死13例，腦出血9例，癡呆1例。病理證實，腦血管的淀粉樣浸潤可導致血管腔狹窄，小動脈透明樣變，狹窄性血管內膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮質區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。 三、臨床表現 CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為695歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。并常伴有Alzheimer病，文獻報道CAA患者中89有AD、CAA患者腦部病理檢查常有老年斑(SP)和神經纖維纏結(NFT)等老年變化，有時與AD難以區(qū)別。由于腦血管彌散性淀粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數患者有不同程度的精神障礙和行為異常，表現為記憶力、定向力、計算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想有的出現精神運動性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經系統(tǒng)癥狀表現為言語困難、共濟失調、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數患者表現為輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進行性發(fā)展。晚期可發(fā)展為嚴重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數患者早期無癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。 CAA并發(fā)腦出血是正常血壓性腦出血的重要原因。CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2093，占老年人腦葉出血的20CAA尸檢病例40有腦出血，腦葉出血是CAA最常見的表現形式,CAA是老年腦葉血患者最常見的病因。大多發(fā)生于有AD癥狀的患者,少數亦可作為首發(fā)癥狀。發(fā)病前血壓多正常，部分患者發(fā)病時血壓有不同程度的升高。出血毓懈近的蛛網膜下腔引起頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、克氏征陽性等腦膜刺激癥狀。因出血灶較淺表，一般不破人腦室系統(tǒng)所以起病時大多無意識障。少數患者可因出血的凝塊阻塞腦脊液通路或影響其再吸收導致腦積水引起漸加重的意識障礙。如為多發(fā)性腦內出血，臨床表現較兇險。多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病。伴惡心、嘔吐或精神錯乩。如出血局限。多有明顯的定位癥狀：枕葉出血常出現皮質盲或Anton綜合征(誤將自己想像當成看解到的物品而否認自己失明)。顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。額葉出血主要表現與精神障礙，如淡漠、無欲、健忘、呆滯等可有摸索反射和強握反射陽性。CAA并發(fā)腦出血很少發(fā)生在非腦葉部位故一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位，但小腦可有不同數量的血管淀粉樣物，故有時也可為CAA合并出血的部位。CAA所致的腦出血另一特點為數月或數年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時發(fā)生血腫。盡管CAA常嚴重累及軟腦膜血管，但與CAA相關的原發(fā)性蛛網膜下腔出血非常少見。腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性。 CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見，多見于頸內動脈系統(tǒng)，可表現一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動脈系統(tǒng)TIA，表現為一過性眩暈、耳鳴、共濟失調及皮質盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現為相應的臨床癥狀和體征但一般比動脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復發(fā)。 四、影像學改變 CAA并發(fā)腦出血時常見部位為皮質或皮質下。頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血在枕葉顳后一頂枕或額葉皮質與皮質下區(qū)可見高密度血腫影像，多數有繼發(fā)蛛網膜下腔出血的征象。頭顱MRI還可顯示皮質或皮質下斑點狀出血灶，出血灶邊緣不整，可向白質延伸，血腫周圍的密度區(qū)較寬。利用梯度回聲(敏感度權重的)MRI對老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。 五、診斷和鑒別診斷 1診斷：目前尚缺乏對CAA的特異診斷方法，大多CAA病例均經病理檢查后才作出診斷。塒于年過55歲患者無明顯原因出現一處或多處腦葉出血灶，必須考慮CAA的可能性。MRI及血腫清除術中清除組織的病理檢查或大腦皮質活檢為診斷可能的CAA提供了兩種途徑。 根據Il缶床和影像學資料。對診斷可能和很可能的CAA標準如下(與CAA有關的腦出血的波士頓診斷標準)： 肯定是CAA，全面的尸檢證實：(1)腦葉、皮質或皮質皮質下出血；(2)嚴重的CAA伴隨血管病變；(3)沒有其他疾病的病理表現。 很可能是CAA，伴隨支持的病理證據臨床資料以及病理組織(清除的血腫或者腦皮質活檢)證實：(1)腦葉、皮質或皮質皮質下出血；(2)某種程度的CAA；(3)沒有其他疾病的病理表現。 很可能是CAA，臨床資料以及MRI或者CT證實：(1)復發(fā)出血限于腦葉、皮質或皮質皮質下區(qū)域；(2)年齡55歲；(3)沒有其他導致出m的原因。 可能是CAA臨床資料以及MRI證實：(1)單發(fā)出血。位于腦葉、皮質或皮質皮質下區(qū)域；(2)年齡55歲；(3)沒有其他確定的導致出血出血的原因。 臨床上對于老年患者或癡呆人群中出現的自發(fā)性腦內出血，特別是局限于大腦皮質和皮質下的多發(fā)性腦內出血血腫很快破人蛛網膜下腔者應想到CAA引起的出血可能性。CAA臨床診斷要點可歸納如下：(1)多見于老年期特別是70歲以上；(2)慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆；(3)非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質或皮質下區(qū)可見血腫高密度影常破人蛛網膜下腔；(4)部分患者以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶；(5)卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復發(fā)性；(6)病理學檢查有確診意義。腦組織活檢動脈壁經剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應，即可診斷為CAA。 2鑒別診斷：CAA病與AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質下動脈硬化性腦病等癡呆鑒別，還需與高血壓性腦出血、蛛網膜下腔出血及動脈硬化性腦梗死等鑒別。 六、治療和預后 1治療：抑制A形成的化學物，提高Ap沉積清除率的抗體正在研制中，其他潛在的可能預防淀粉樣物質沉積的血管壁破裂的制劑包括Ap沉積抑制劑、抗氧化劑及抗炎性劑均在臨床試驗階段。 多數動物實驗和少數臨床報道應用細胞毒性藥物治療反應性淀粉樣變性可起到促進淀粉樣物的亞 單位顆粒從尿中排除及控制臨床癥狀的作用。腎上腺皮質激素，由于其可加速淀粉樣物的沉積，故其治療 作用尚有爭論。 CAA并發(fā)腦出血的急性處理，與其他腦出血處理原則相同。必要時可行血腫清除或腦葉切除。但外 科治療應持慎重，因淀粉樣物替代了血管的中層結構，影響了血管的收縮和止血過程，而易引起大出血，但 對反復出血的早期患者為了直接止血和防止再出血，可行手術治療。 并發(fā)TIA或腦梗死者，按缺血性卒中相應原則處理，但禁用抗血小板聚集藥、抗凝藥及溶栓藥。 伴有癡呆者可應用促進腦細胞代謝藥物。 2預后：CAA多呈進行性發(fā)展，病程519年，平均133年，死亡年齡為5972歲，平均658歲。 CAA引起腦出血死亡率很高，如年齡、體質、血腫大小和擴散范圍有關。少數經外科治療清除血腫和內科 治療可停止出血。 激光掃描共聚焦顯微術在腦脊液 細胞學臨床研究中的應用 寧夏醫(yī)學院附屬神經內科(750004) 孔繁元 腦脊液細胞學(CSFC)經過長期發(fā)展至今，已廣泛應用于多種神經系統(tǒng)疾病特別是中樞神經系統(tǒng)感 染、腫瘤、寄生蟲病、血管病和免疫性疾病等的診斷和鑒別診斷。近十余年隨著各種技術的發(fā)展，為CSF(、 的研究提供了新的技術和方法，使腦脊液細胞學檢查具有更大的發(fā)展前途和良好的臨床應用前景。本學 組將介紹激光掃描共聚焦顯微術(Laser Scanning Confocat Microscopy。LSCM)在CSFC臨床研究中的 應用。 一、LSCM的原理 激光掃描共聚焦顯微術(LSCM)是80年代由于激光共聚焦顯微成像的產生而出現的集多種高、精、 尖細胞分析及工程技術于一體的新技術，是當今世界上最先進的分子細胞生物學分析儀器之一。LSCM 成像系統(tǒng)的基本工作原理是利用共聚焦光路和激光掃描獲得生物樣本的顯微斷層圖像，它是在熒光顯微 鏡成像基礎上加裝了激光掃描裝置，利用計算機進行圖像處理，使用紫外光激發(fā)熒光探針，從而得到細胞 或組織內部細微結構的熒光圖像，其分辨率比以往光學成像的分辨率高出3040，是光學顯微鏡發(fā) 展史上的重大突破。由于它的靈敏度高，能觀察空間結構，從而對被檢物體由以往普通光鏡、電鏡的表面、 單層、靜態(tài)的觀察進展到立體、斷層掃描、動態(tài)全面的觀察，這獨特的優(yōu)點在生命科學研究中得到迅速應 用。 二、已取得的研究成果 1.最初的研究：為把LSCM技術引入腦脊液細胞學研究領域，首要的問題是探索標本制作方法。 為此，我組在實踐中大膽嘗試，將三種技術進行有機組合，即用細胞收集器收集腦脊液細胞，丫叮橙(AO) 對腦脊液細胞進行染色，用LSCM進行斷層掃描，通過三維圖像重建顯示出腦脊液中淋巴細胞(大、中、 小)、激活淋巴細胞、單核細胞、激活單核細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、漿細胞、腫瘤細 胞和白血病細胞等各類細胞的三維立體形態(tài)特征(胞核內DNA呈亮綠色至黃綠色熒光，胞質核核仁內 RNA呈桔紅色熒光)，并對細胞內DNA、RNA含量進行了定量測定。使我們對其立體分布及定量研究首 次超越了光鏡和電鏡的限制，使形態(tài)學觀察