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文檔簡介

臨床輸血咨詢服務(wù)管理規(guī)程1 目的為節(jié)約血液資源,最大限度地減少不必要的輸血,規(guī)范臨床輸血咨詢服務(wù)行為,做到科學合理用血,特制定本指引。2 適用范圍適用于醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過培訓并經(jīng)授權(quán)的臨床輸血咨詢服務(wù)人員。3 職責3.1 醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理委員會或分管院長負責臨床輸血咨詢服務(wù)人員的授權(quán)并為其培訓提供條件。咨詢服務(wù)人員可以是輸血科(血庫)人員,也可以是兼職人員,如血液科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師。3.2 經(jīng)過培訓和授權(quán)的人員按醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定結(jié)合本指引有關(guān)內(nèi)容為臨床提供咨詢服務(wù)。.3.3 咨詢服務(wù)人員只為臨床提供咨詢服務(wù),輸血的決策仍是臨床醫(yī)師。4 指引要點4.1 紅細胞輸注411 一般原則(1) 在決定輸注紅細胞時,應(yīng)明確其適應(yīng)證和輸注的利弊。(2) 輸注紅細胞前,應(yīng)告知患者輸注的利弊及包括自身輸血在內(nèi)的替代療法?;颊哂袡?quán)拒絕輸注。(3) 應(yīng)查明貧血的原因,除非致命性貧血,否則諸如缺鐵、巨幼紅細胞性貧血及自身免疫性溶血性貧血等存在有效替代治療時不應(yīng)輸注紅細胞。(4) 紅細胞輸注沒有一個通用的“閾值”,臨床判斷起重要作用。(5) 在急性失血中,應(yīng)采用晶體液和人造膠體液而不是紅細胞來快速補充最初的急性失血量。輸血科(血庫)應(yīng)確保緊急情況下為大量出血的患者提供交叉配血相合的紅細胞,包括緊急非同型相合紅細胞輸注。(6) 應(yīng)將患者輸注紅細胞的理由記錄在病歷中。.4.1.2 急性失血輸注紅細胞的適應(yīng)證(1) 根據(jù)失血量判斷紅細胞輸注需求 a) 15%失血量(成人2000ml):需要快速恢復患者血容量包括輸注紅細胞。(2) 根據(jù)血紅蛋白(Hb)濃度考慮輸血需求a) Hb100g/L不需輸注紅細胞。b) Hb70g/L需要輸注紅細胞,最好根據(jù)紅細胞丟失速度來輸注紅細胞。如果患者病情穩(wěn)定,在成人應(yīng)輸2U紅細胞(兒童根據(jù)其年齡大小輸注相應(yīng)量),此后應(yīng)重新評估患者的臨床狀態(tài)和Hb濃度。c) Hb70100g/L之間的患者尚無正確的輸血策略。臨床醫(yī)生通常輸注紅細胞,但已有的證據(jù)表明并無正當理由。我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定:根據(jù)患者的貧血程度,心肺代償功能,有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸注紅細胞。d) 對于缺乏耐受貧血能力的患者,比如年齡65歲以上有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者,Hb80g/L時需要輸注紅細胞。e) 與急性失血相關(guān)聯(lián)的止血異常通常由血小板減少或功能障礙所致,應(yīng)結(jié)合濃縮血小板來治療。需要補充凝血因子的凝血病并不常見。f) 在外科搶救大量失血的患者,尤其是需要大量輸血及輸液時(輸血量達500020000ml),臨床醫(yī)生不應(yīng)忽略對患者的保溫,輸入液體和血液的加溫。g) 患者的體溫低至35可引起凝血功能障礙,引起出血不止和手術(shù)傷口的廣泛滲血,臨床醫(yī)生常誤認為是DIC或稀釋性凝血病。治療不當會增加輸血和輸液量,往往越輸越出血,越出血越輸,最終導致患者死亡。h) 低體溫(35以下)引起凝血功能障礙的原因是血小板出現(xiàn)“歸巢”現(xiàn)象,循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱,有效循環(huán)中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37具有最佳凝血活性,35以下其活性大為降低。同時低體溫還可使毛細血管收縮,組織灌流不足,導致組織缺氧,進一步加重凝血功能障礙。因此,在搶救大量失血患者需要快速輸血及輸液時,輸血輸液加溫器必不可少。.4.1.3 圍手術(shù)期輸注紅細胞的適應(yīng)證(1)為避免術(shù)中輸紅細胞應(yīng)采取的措施:針對貧血在術(shù)前進行治療;擇期手術(shù)前停用抗血小板和抗凝藥物;擇期手術(shù)前考慮各種自身輸血方案;使用藥物減少手術(shù)中出血。(2) 紅細胞輸注指征a) 傳統(tǒng)的10/30指征于1941年由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出曾被廣泛認同,即Hb100g/L或Hct0.30必須在擇期手術(shù)前輸注紅細胞使之達到10/30,否則不能接受麻醉。b) 近年研究表明:如無心肺疾患,Hb在100g/L左右不必輸紅細胞;許多Hb100g/L兩組對比,術(shù)后死亡率無顯著性差異。c) 1988年NIH建議把圍術(shù)期紅細胞輸注指征降為70g/L。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會則把圍術(shù)期紅細胞輸注指征定在60g/L。d) 目前認為輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮:有心肺疾患或低氧血癥的患者,輸紅細胞指征定在100g/L是合理的;無心肺疾患的年輕患者,Hb定在70100g/L可以耐受大多數(shù)手術(shù),不必術(shù)前輸注紅細胞。4.1.4 慢性貧血輸注紅細胞的適應(yīng)證(1) 慢性貧血查清貧血原因,針對病因治療比輸紅細胞更為重要。除非致命性貧血,否則在存在有效的替代療法時,比如缺鐵性貧血,巨幼細胞性貧血和自身免疫性溶血性貧血,均不應(yīng)輸注紅細胞。原則上,應(yīng)間歇性給慢性貧血患者輸注紅細胞以使其Hb剛剛維持在最低值之上。(2) -地中海貧血的輸血目的除糾正貧血外,還包括抑制紅細胞生成及抑制胃腸道對鐵的吸收。目前主張以Hb95g/L不輸注紅細胞的治療方案取代過去的“高量輸血”方案,避免了高鐵負荷。這種治療方案同樣對骨髓有足夠的抑制作用。4.2 血小板輸注4.2.1 一般原則(1) 為使患者獲得最好的血小板輸注療效和最少的并發(fā)癥,臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握血小板輸注適應(yīng)證并選擇適合的血小板制品。(2) 血小板預防性輸注不可濫用,應(yīng)依患者的情況而定:慢性血小板生成衰竭的患者(如再障或骨髓增生異常綜合征)無出血表現(xiàn)無須預防性輸注;有些情況,如急性早幼粒細胞白血病,全身抗凝或正在化療中,血小板計數(shù)較低,雖無出血表現(xiàn),但必須預防性輸注,以使患者的血小板維持在一個較高水平;若有血小板消耗或破壞增加的因素,輸注標準適當放寬,病情穩(wěn)定則標準從嚴。(3) 從全血中制得的混合濃縮血小板和由機采制得的血小板的含量大致相同,國外比較研究表明,在輸注后血小板增加和止血效果方面二者的療效相似,并且二者發(fā)生輸注相關(guān)不良反應(yīng)的幾率也相似。(4) 由于血小板制品需要在22條件下保存,適合細菌生長,故在發(fā)放前和輸注前必須進行外觀檢查。如果血袋有滲漏、破損、袋內(nèi)空氣過多、疑有細菌污染或其他不良征象,例如:出現(xiàn)血凝塊、渾濁或顏色異常,則此袋血小板必須廢棄。4.2.2 輸注適應(yīng)證(1) 預防性血小板輸注(血小板計數(shù)低但無出血表現(xiàn)) a) 血小板數(shù)與出血之間尚無公認的臨界值; b) 血小板低到何種程度才需要預防性輸注,迄今并無公認的標準。 c) 美國血庫協(xié)會(AABB)對醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查顯示:60%醫(yī)療機構(gòu)以血小板20109/L作為預防性輸注的臨界值;20%以血小板10109/L為預防性輸注的臨界值;20%以血小板10109/L為預防性輸注的臨界值。 d) 目前普遍認為血小板預防性輸注應(yīng)遵循:慢性疾病且病情穩(wěn)定,血小板20109/L,無明顯出血不輸;血小板20109/L,伴有發(fā)熱或有潛在出血部位(如眼底出血)要輸;血小板5109/L,要緊急輸注(很容易發(fā)生顱內(nèi)出血);對腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝臟活檢、剖腹手術(shù)或類似手術(shù),血小板計數(shù)應(yīng)至少達到50109/L(骨髓穿刺例外,因為可充分的壓迫止血);對關(guān)鍵部位的手術(shù)(腦部或眼部),血小板計數(shù)應(yīng)提高到100109/L。 (2) 治療性血小板輸注(血小板計數(shù)低伴有明顯出血) a) 血小板生成所致的出血,這是主要適應(yīng)證,見于各科原因引起的骨髓抑制或衰竭,如:白血病、再障、腫瘤患者化、放療后,造血干細胞移植后等; b) 大量輸血時稀釋性血小板減少,血小板50109/L,伴有微血管出血癥狀者要輸注血小板; c) 血小板功能異常所致的出血,分為先天性和獲得性,前者罕見,后者相對多見,主要見于含阿司匹林類藥物及尿毒癥引起的血小板功能異常。4.2.3 特殊血小板制品的輸注(1) 去除白細胞的血小板 應(yīng)用該制品的目的是減少輸血相關(guān)并發(fā)癥,包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng),白細胞介導的同種免疫反應(yīng),通過白細胞傳播的輸血傳染病,輸血相關(guān)性免疫抑制。(2) 輻照血小板 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD)無法治療,卻可用一定劑量的射線照射血液有效預防。所有存在免疫缺陷的患者以及正在作免疫抑制治療的患者均應(yīng)接受輻照血小板。來自家庭成員的、HLA配型的、宮內(nèi)輸血以及交換輸血所用的血小板均需輻照。(3) 洗滌血小板 洗滌血小板的目的是去除引起過敏反應(yīng)的血漿蛋白,從而引起過敏反應(yīng)的發(fā)生。(4) 新鮮的、血型匹配的血小板 這種血小板僅用于血小板無效性輸注的患者,最好在輸注前作血小板交叉配血試驗或HLA配型試驗。(5) 交叉配血的血小板 血小板交叉配血試驗與紅細胞交叉配血相類似,目的是篩選患者血清中血小板的同種抗體。據(jù)報道:血小板輸注無效的患者,經(jīng)輸注交叉配血相合的血小板之后有50%血小板數(shù)升高。(6) HLA配型的血小板 該制品主要用于血小板輸注無效且采用前面所述方法仍無改善的患者。引起血小板輸注無效的大多數(shù)抗體是針對HLA-類抗原的同種抗體。如果輸注與受血者HLA基本匹配的血小板則可提升血小板數(shù)。有90%的血小板輸注無效的患者改輸HLA配型的血小板而獲得明顯療效。(7) 巨細胞病毒(CMV)血清學陰性的血小板 我國CMV抗體陰性的血小板獻血者極少,難以滿足臨床需求。目前采用去除白細胞血液(包括血小板)替代CMV抗體陰性血液(包括血小板),據(jù)國外報道,二者安全性差不多。(8) 移除大部分血漿的血小板 該制品適用于不能耐受過多液體的兒童及心功能障礙患者。(9) 冰凍血小板 該制品主要用于自身血小板的凍存,屬自身輸血范疇。我國少數(shù)血站將同種異體血小板冰凍保存,以便急診時應(yīng)用。據(jù)報道,冰凍血小板用于急性失血患者確有即刻止血效果,但提升血小板數(shù)不明顯,不宜用于預防性血小板輸注。該制品迄今尚無統(tǒng)一的質(zhì)量標準。4.2.4 無ABO和Rh(D)同型血小板輸注時應(yīng)對策略(1) 血小板ABO同型輸注療效最好,ABO次要不相容(供者血漿含有針對受者紅細胞或血小板ABO血小板抗原的抗體)次之,然后是ABO主要不相容(受者血漿中含有針對供者紅細胞或血小板ABO抗原的抗體)。(2) 國外有學者對患者首次血小板輸注效果比較時發(fā)現(xiàn),ABO不相容性對輸注效果并無顯著影響。因此,有人建議對那些無須長期輸注血小板的患者,尤其是手術(shù)患者可以不考慮ABO不相容性對血小板輸注效果的影響。(3) 輸注ABO次要不相容血小板可能存在溶血反應(yīng)的風險。通常成人患者能夠稀釋或中和輸入血漿中的不相容抗體,絕大多數(shù)表現(xiàn)為直接抗球蛋白試驗陽性,而無溶血跡象,僅極少數(shù)發(fā)生溶血反應(yīng)。溶血反應(yīng)多發(fā)生在接受O型血小板的非O型患者,尤其是A型患者。多次大劑量不相容輸注,供者抗體效價高,受者存在低血容量比較容易發(fā)生溶血反應(yīng)。(4) 盡管血小板表面無D抗原,但血小板制品中含有一定量的紅細胞(每單位血小板中含紅細胞不到1ml),仍可使患者致敏,從而影響Rh(D)陰性患者以后的輸血或未成年女性以后的懷孕。因此應(yīng)避免Rh(D)陽性的血小板制品輸給Rh(D)陰性受者。至于Rh(D)陰性男性或無生育能力的女性只要體內(nèi)無抗-D,在無Rh(D)陰性血小板供應(yīng)的緊急情況下,可輸Rh(D)陽性血小板,但需要征得患者家屬簽名同意,說明可能會影響患者以后的輸血或懷孕。(5) 血小板輸注時ABO血型的選擇 a) 血小板輸注應(yīng)首選與患者ABO同型的血小板; b) 血小板預防性輸注,尤其是對于需要長期輸注血小板的血液病或腫瘤患者,應(yīng)盡可能等待ABO同型的血小板; c) 血小板治療性輸注(患者有出血表現(xiàn)),此時血小板ABO不相容不應(yīng)成為拒絕輸注的理由。因為在大多數(shù)情況下,ABO不相容血小板輸注能夠提高血小板計數(shù),并有臨床止血效果,尤其是對手術(shù)患者。 d) 英國血小板輸注指南建議:在ABO同型血小板無法供應(yīng)時,可接受ABO不同型的血小板。將O型血小板用于其他血型患者時應(yīng)進行抗體檢測,確定不含有高效價的抗-A和抗-B。與成人患者不同,新生兒和小兒患者急性出血需要輸注血小板時,應(yīng)盡量選擇血漿相容(即不存在次要不相容)的血小板。盡可能避免將O型血小板用于非O型患兒。4.2.5 輸注禁忌證 (1) 血栓性血小板減少性紫癜(TTP) 該病除非有威脅生命的出血,否則禁忌輸血小板。 (2) 肝素誘導血小板減少癥(HIT) 該病輸注血小板會導致急性動脈血栓,禁忌輸血小板。4.3 新鮮冰凍血漿(FFP)輸注.4.3.1 一般原則(1) FFP幾乎含有全部凝血因子,目前適應(yīng)證非常有限,主要用于多種凝血因子缺乏伴有嚴重出血的患者,也用于大量失血或凝血試驗異常而需要施行侵入操作的患者。(2) FFP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風險,特別是能引起輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI),對其臨床適應(yīng)證要從嚴掌握。美國FFP的使用率為11.5%,日本使用率為17.5%,而在我國有濫用趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。(3) FFP可同型或相容輸注,輸注前不必做交叉配血試驗。相容關(guān)系為AB型血漿可輸給任何型的受血者(常供應(yīng)短缺,僅適合緊急情況下使用);A型血漿可輸給A型和O型受血者;B型血漿可輸給B型和O型受血者;O型血漿只能輸給O型受血者。(4) Rh(D)陽性血漿可輸給Rh(D)陰性的受血者,也不需要預防性注射抗-D。歐洲輸血協(xié)會第10版指南認為不需要在FFP血袋上標明Rh血型。(5) 亞甲基藍和光照處理的FFP(MBFFP)可使部分凝血因子喪失活性(據(jù)稱可在接受的范圍內(nèi)),用于多種凝血因子缺乏引起的出血應(yīng)適當增加輸注劑量。(6) FFP使用劑量取決于臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果,常規(guī)劑量為1015ml/kg體重。在嚴重出血時的用量可能要超過常規(guī)劑量。.4.3.2 輸注適應(yīng)證(1) 先天性單個凝血因子缺乏性疾?。▋H在無相應(yīng)濃縮劑可用時才輸注FFP)。(2) 多種獲得性凝血因子缺乏a) 肝?。耗蜃咏^大多數(shù)在肝臟合成,肝實質(zhì)損傷可導致凝血因子的合成減少,表現(xiàn)為凝血酶原時間(PT)延長,患者有出血傾向。因此,急性肝衰竭是輸注FFP的最佳適應(yīng)證。至于PT延長要作肝活檢是否要輸注FFP曾存在爭議。目前認為:如果PT延長不超過正常范圍上限的4s,則可以作肝活檢,不必輸注FFP;PT延長至46s時要預防性輸注FFP后才能作肝活檢;加拿大則把國際標準化比值(INR)2.0作為嚴重肝病患者活動性出血或進行手術(shù)及侵入性操作時輸注FFP的閾值。b) 大量輸血伴發(fā)的稀釋性凝血功能障礙:大量輸血是指在24h之內(nèi)輸血量超過患者總血容量。還有的定義為3h丟失50%血容量或失血150ml/min。大量輸血時,凝血因子可能被稀釋,但因凝血因子稀釋導致的凝血功能障礙引起的出血并不常見。原因是凝血因子水平只需要達到正常水平的20%30%即可止血;肝功能正常的患者可不斷合成凝血因子。有人認為血小板計數(shù)與微血管出血密切相關(guān),如果血小板計數(shù)50109/L應(yīng)輸注血小板。在大量輸注紅細胞和血小板后仍持續(xù)微血管出血可以輸注FFP和冷沉淀。c) DIC:DIC主要針對病因治療。雖然輸血支持治療是必要的,但尚無統(tǒng)一的治療方案。如果患者有出血需要聯(lián)合應(yīng)用FFP、血小板和冷沉淀治療。d) 快速逆轉(zhuǎn)華法林作用:華法林是通過抑制維生素K依賴性凝血因子、和的羧化作用達到抗凝目的的。長期口服華法林的患者均有不同程度的上述凝血因子的減少。華法林引起的抗凝過度可通過多種方法逆轉(zhuǎn),包括停用華法林、口服或注射維生素K,輸注FFP和凝血酶原復合物。凝血酶原復合物(50IU/kg)優(yōu)于輸注FFP。f) 血栓性血小板減少性紫癜(TTP):由于TTP患者體內(nèi)缺乏有活性的基質(zhì)金屬蛋白酶,從而導致HMV-VMF多聚體的積聚,該積聚物使血小板過度激活或消耗而使本病發(fā)作。由于FFP含有有活性的基質(zhì)金屬蛋白酶,制備冷沉淀后的血漿(冷上清)不含有HMV-VMF多聚體,故冷上清用于治療TTP,尤其是作為TTP患者進行血漿置換時的置換液的療效優(yōu)于FFP。血漿置換可使70%80%的TTP患者得到緩解。4.3.3 不合理應(yīng)用(1) 不宜用于補充血容量 FFP不應(yīng)用于單純?yōu)榱搜a充血容量。因為FFP未常規(guī)滅活病毒,還能引起過敏反應(yīng)和TRALI,而晶體液、人工合成膠體液和白蛋白無上述風險,故補充血容量應(yīng)列為首選。(2) 不宜用于補充營養(yǎng) FFP輸入體內(nèi)必須先分解成氨基酸才能參與機體組織蛋白質(zhì)的合成。研究表明,F(xiàn)FP不僅分解成氨基酸的速度很慢,而且必須氨基酸中的色氨酸和異亮氨基酸的含量較低,故從營養(yǎng)學的角度而言,給危重患者輸注FFP以補充營養(yǎng)的價值不大。補充營養(yǎng)的正確做法是口服食物及規(guī)范的胃腸外靜脈營養(yǎng)療法。(3) 不宜用于重組全血 每輸1U紅細胞搭配100mlFFP或2U紅細胞搭配200mlFFP的做法不可取。因為這樣搭配輸注會增加輸血風險,搭配所用的FFP達不到補充凝血因子的目的(劑量不足)。4 4 普通冰凍血漿的輸注 普通冰凍血漿與FFP相比只是缺少凝血因子和,主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。45 冷沉淀(1) 該制品主要含5種成分:豐富的因子;豐富的纖維蛋白原;血管性血友病因子;因子;纖維結(jié)合蛋白。(2) 適應(yīng)證:治療兒童和成人(輕型)甲型血友病;補充纖維蛋白原;治療血管性血友?。ㄎ覈僖姡恢委熜砸蜃尤狈ΠY(罕見);補充纖維結(jié)合蛋白(Fn);與FFP及血小板配合應(yīng)用糾正凝血功能障礙。(3) 冷沉淀常用劑量為11.5U/10kg體重。 (4) 在發(fā)達國家,除非無可選擇或緊急情況下,并不考慮應(yīng)用冷沉淀治療甲型血友病、血管性血友病及因子缺乏等疾病。由于冷沉淀在體內(nèi)的生物半衰期僅10h,且純度不高,故國外正在淘汰該制劑。澳大利亞和新西蘭已經(jīng)放棄應(yīng)用冷沉淀治療甲型血友病,但在我國還在廣泛應(yīng)用。4.6 內(nèi)科輸血.4.6.1 慢性貧血(1) 代償性貧血(有貧血但無明顯臨床癥狀) 重點針對病因治療,不輕易輸血。(2) 嚴重失代償性貧血(貧血伴有明顯臨床癥狀) 除病因治療外,多數(shù)需要輸血治療。(3) 輸血原則a) 不能以Hb高低作為輸血的最好指標,而要以癥狀為主;b) 有輸血指征者只能輸紅細胞,無須輸全血。因為這類患者多數(shù)血容量正常,輸全血可能導致循環(huán)超負荷。c) 輸血量不宜過大,Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。(4) 輸血指征a) Hb60g/L伴有明顯貧血癥狀者;b) 貧血嚴重,雖然癥狀不明顯,但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。(5) 輸血方法a) 貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢,最好在輸血前注射速效利尿劑;b) 最好采用小量多次輸血,先輸12 U紅細胞,如貧血的癥狀仍然存在,再輸12 U;c) 應(yīng)根據(jù)病情選擇適當紅細胞制品,如:有輸血引起的發(fā)熱病史者選用少白的懸浮紅細胞。需要反復多次輸血者也宜選用本制品;有輸血引起的過敏反應(yīng)者應(yīng)選用洗滌紅細胞;有肝腎功能障礙者也應(yīng)選用洗滌紅細胞。d) 輸注劑量可根據(jù)預期達到的Hb水平進行粗略估算,成人一般輸注2U懸浮紅細胞約升高Hb 10g/L,3U洗滌紅細胞約升高Hb 10g/L(洗滌損傷部分紅細胞)。.4.6.2 急性貧血(多見于消化道出血)(1) 在用晶體液或并用膠體液擴容的基礎(chǔ)上適當輸注懸浮紅細胞。(2) 失血量100g/L者,應(yīng)用晶體液補充血容量,原則上不輸血;(3) 失血量20%血容量,Hb100g/L者,除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外,還要適當輸注紅細胞。4.6.3 原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)(1) 血小板輸注不是主要治療手段,首選腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。(2) 血小板輸注雖能控制威脅患者生命的出血,但不能預防出血。因為患者體內(nèi)有抗血小板自身抗體,輸入的血小板很快被破壞,故不輕易給ITP患者輸血小板。(3) 血小板輸注指征:懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血者;血小板數(shù)20109/L伴有危及生命的出血者;脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者。(4) 血小板輸注劑量要適當加大(機采血小板可輸2個治療劑量)。有人認為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白(0.4g/kg),可使輸入的血小板壽命延長。464 血友病(1) 甲型血友病的替代治療:冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者,常規(guī)劑量為2單位/10kg體重;凝血因子濃縮劑(按藥物說明書使用)。(2) 乙型血友病替代治療:凝血酶原復合物(按藥物說明書使用);凝血因子濃縮劑(按藥物說明書使用);新鮮冰凍血漿(FFP)適用于輕型患者,1520ml/kg可提高血中因子活性水平5%10%。465 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)(1) FFP輸注 30ml/(kg.d),制備冷沉淀后的血漿(冷上清)比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。(2) 血漿置換通常每次置換量為3540ml/kg,隔日1次,直到病情緩解。(3) 血小板輸注可促進血栓形成,應(yīng)避免應(yīng)用。466 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(1) PT或APTT延長,患者正在出血:用7d之內(nèi)的懸浮紅細胞替代紅細胞的丟失;輸注FFP15ml/kg,必要時重復使用。(2) 纖維蛋白原1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑;(3) 血小板計數(shù)30%血容量,需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。(2) 輸血指征a) 圍術(shù)期輸血:有心肺疾患或低氧血癥的患者,Hb100g/L需要輸血;無心肺疾患年輕的患者,Hb70g/L才需要輸血。b) 急性失血輸血:失血量100g/L只需輸液,不必輸血;失血量20%血容量,Hb70g/L需要輸懸浮紅細胞;嚴重創(chuàng)傷合并感染,代謝率增高和氧耗量增加,應(yīng)積極輸注紅細胞,使Hb達100120g/L可降低死亡率。(3) 大量輸血(24h內(nèi)輸血量自身血容量)時病理性出血(滲血)常見原因a) 低體溫(體溫35,最常見,最易被忽視);b) 持續(xù)性低血壓和低灌注(補液擴容太遲、太慢、太少)誘發(fā)DIC;c) 肝病;d) 稀釋性血小板減少;e) 稀釋性凝血因子減少。傷口彌漫性滲血應(yīng)分析原因,針對病因治療。如血小板計數(shù)正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP(1015ml/kg)。如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血,輸注血小板或FFP可以不受上述實驗室指標的限制。4.7.2 創(chuàng)傷(1) 迅速建立兩條較粗的的靜脈通路,同時取血標本留作血型鑒定及交叉配血試驗;(2) 大量外出血要對出血部分采用直接壓力控制;(3) 立即輸注晶體液2030ml/kg進行液體復蘇。復蘇后可能出現(xiàn)以下3種情況:a) 快速改善:說明失血量40%血容量或有活動性出血;繼續(xù)快速輸液;緊急輸懸浮紅細胞或全血;立即手術(shù)。d) 創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術(shù),應(yīng)在患者到達后的1h內(nèi)開始。.4.7.3 燒傷(1) 最初的治療應(yīng)迅速輸液恢復循環(huán)血量以維持組織灌注和氧合。(2) 燒傷早期應(yīng)用血制品應(yīng)持審慎態(tài)度,原因是患者有血液濃縮和血粘度增加,再輸血勢必加重血液濃縮導致微循環(huán)淤滯,影響組織和器官的灌注。(3) 貧血原因a) 短期內(nèi)發(fā)生的貧血是燒傷皮膚循環(huán)內(nèi)紅細胞受到破壞和創(chuàng)面出血所致,貧血一般不嚴重;b) 隨著時間的推移,貧血日益明顯,這是由于損傷的紅細胞發(fā)生溶血和更換敷料時出血,血流經(jīng)燒傷的組織和焦痂進一步發(fā)生溶血;c) 清創(chuàng)和植皮手術(shù)后更換敷料引起血液流失;d) 燒傷后的應(yīng)激反應(yīng)可引起胃腸道出血。(4) 減少失血的措施a) 限制每次切痂和植皮的范圍;b) 肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶;c) 使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血;d) 手術(shù)時失血的回收;e) 手術(shù)時采取保暖措施防止低溫引起的凝血障礙。(5) 輸血指征a) 無心肺疾患的燒傷患者多數(shù)不需要輸血;b) Hb70g/L伴有供氧不足的征象時才考慮輸血;c) 輸血以紅細胞為主,不必使用全血;d) 血漿的應(yīng)用:曾一度認為燒傷創(chuàng)面滲出液中不僅有電解質(zhì),還有血漿。因此復蘇液應(yīng)以血漿為主?,F(xiàn)在認為血漿能傳播病毒性疾病,還能引起過敏反應(yīng),用于復蘇液不比晶體液好,國外已經(jīng)很少應(yīng)用。國內(nèi)改變這一觀點尚須時日。e) 白蛋白的應(yīng)用:燒傷24h后適當輸注白蛋白可減少晶體液用量。白蛋白只能用于補充血漿蛋白,不能用于補充“營養(yǎng)”。近年國外對于輸注白蛋白能否降低燒傷患者的死亡率曾引起爭論,至今未定論。.4.8 婦產(chǎn)科輸血.4.8.1 妊娠合并慢性貧血(1) 常見病因是鐵缺乏,明確診斷后補充鐵劑治療,不輕易輸血,因為輸血不能糾正鐵缺乏對母嬰的不良影響;(2) 輸血指征不能僅依據(jù)Hb的高低,而要以癥狀為主;(3) 妊娠期代償性血容量增高,有輸血指征者只能輸紅細胞,不應(yīng)輸全血。(4) 輸血指征a) 妊娠36周,Hb36周,Hb60g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸紅細胞。Hb 6080g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸紅細胞。.4.8.2 產(chǎn)科出血(1) 擴容治療a) 估計失血量在1000ml以上(約占產(chǎn)科出血患者的4%)應(yīng)迅速開放2條靜脈通路,在抽血做交叉配血的同時快速(45min內(nèi))輸入平衡鹽液2000ml,既能補充血容量,又能起稀釋作用,預防DIC的發(fā)生(孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài));b) 失血量20%血容量,低血壓時間長,輸入晶體液和人造膠體液;d) 擴容是否充足觀察每小時尿量最為簡便,因為腎功能對循環(huán)的變化特別敏感,如尿量0.5ml/(kg.h)則應(yīng)減慢輸液速度,否則應(yīng)加快輸液速度。(2) 輸血治療a) 產(chǎn)科出血,特別是失血性休克患者,治療的關(guān)鍵是迅速輸液補充血容量,隨后才考慮輸血;b) 紅細胞輸注:Hb70g/L應(yīng)輸紅細胞。如情況緊急,在交叉配血完成前,先輸抗體篩選陰性的O型紅細胞或同型紅細胞,Rh(D)陰性婦女且有生育能力的使用Rh(D)陰性O(shè)型紅細胞;c) FFP輸注:多數(shù)產(chǎn)后出血患者年輕體健,肝功能良好,可不斷合成凝血因子,一般不需輸注FFP(凝血功能障礙除外)。FFP不宜用于補充血容量,也不宜與紅細胞搭配使用(增加輸血風險)。d) 血小板輸注:用于大量輸血后稀釋性血小板減少者,血小板計數(shù)(2050)109/L,臨床有明顯出血癥狀可輸血小板。產(chǎn)婦一般具有幼稚、巨大和功效較佳的血小板,血小板計數(shù)僅供參考,是否需要輸注血小板應(yīng)以臨床出血癥狀而定。(e) 冷沉淀輸注:較少應(yīng)用,除非合并有DIC者。4.8.3 產(chǎn)科DIC(1) 病因治療(最為重要)a) 娩出胎兒和胎盤;b) 如有跡象表明子宮內(nèi)有殘留或壞死組織時,排空子宮;c) 給予子宮興奮劑以促進子宮收縮;d) 在多數(shù)情況下,去除宮腔內(nèi)容物,補充有效循環(huán)血量,DIC多能迅速好轉(zhuǎn);e) 必要時盡早考慮子宮切除術(shù)。(2) 輸血治療a) 對于許多產(chǎn)科出血病例,應(yīng)用平衡鹽溶液維持血容量,使患者的血液不再處于高凝狀態(tài),可預防DIC的發(fā)生;b) Hb70g/L應(yīng)盡可能輸注保存7d之內(nèi)的紅細胞;c) 如出血不能控制或廣泛滲血,血小板計數(shù)50109/L,纖維蛋白原正常對照1.5倍,立即用血制品作替代治療,為去除病因贏得寶貴的時間。常用血制品為:FFP 15ml/kg;冷沉淀2U/10kg;濃縮血小板2個治療量。(3) 肝素的應(yīng)用 傾向于不用(高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外),理由是:a) 多數(shù)產(chǎn)科DIC病因明確且容易去除,一旦病因去除DIC就可逆轉(zhuǎn);b) 臨床上所見DIC多為消耗性低凝期或繼發(fā)性纖溶亢進期,初發(fā)性高凝期持續(xù)時間較短,不易發(fā)現(xiàn);c) 高凝期已消耗了血小板和凝血因子,包括抗凝血酶(AT-);d) 肝素的抗凝血酶作用依賴AT-,如果血循環(huán)中AT-水平較低,肝素的抗凝效果有限;e) 如果要用肝素則應(yīng)與AT-濃縮劑合用,遺憾的是我國目前尚無該制品供應(yīng);f) 近年報道低分子量肝素對AT-依賴性較少,可以試用,劑量為75150 IU/(kg.d),每天給藥1次,連用35d。g) 為阻止體內(nèi)凝血因子進一步消耗,加重微血栓形成,可采用其他抗凝措施,如復方丹參注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、靜脈注射用潘生丁等。.4.8.4 自身輸血(1) 異位妊娠(孕外孕)的自身輸血a) 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件二“自身輸血指南”規(guī)定,血液回收應(yīng)使用血液回收裝置,而且必須采用合格的設(shè)備。b) 傳統(tǒng)的采用切開腹膜后將腹腔內(nèi)血液負壓吸入到消毒瓶內(nèi),用6層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內(nèi)的方法缺少法規(guī)支持。采用這種自身輸血方法要冒一定風險,只能是不得已而為之。除了要征得患者家屬同意外,還要強調(diào)回輸“新鮮流出血”的重要性。c) 采用傳統(tǒng)方法回收血液的注意事項是:停經(jīng)不超過3個月,羊膜未破,未見胎兒,無羊水混入者才可回輸;出血在24h之內(nèi),血液新鮮,無嚴重溶血者才可回輸;患者的體溫不超過38才可回輸;未經(jīng)反復后穹隆穿刺(未被污染)者才可回輸;回輸?shù)难翰坏贸^1.5L,否則會增加風險。(2) 產(chǎn)科自身輸血a) 適用于稀有血型、前置胎盤、選擇性剖宮產(chǎn)、多胎妊娠的孕婦;b) 一般在妊娠3537周時貯備自身血液,分娩(剖宮產(chǎn))時回輸;c) 實踐證明,自身輸血對孕婦和胎兒的健康均無不良影響。4.9 兒科輸血4.9.1 再生障礙性貧血(再障)(1) Hb60g/L,對貧血耐受性差可輸紅細胞;(2) 血小板20109/L伴嚴重出血應(yīng)輸血小板;(3) 中性粒細胞0.5109/L伴有感染注射粒細胞集落刺激因子(G-CSF),不輸濃縮白(粒)細胞。4.9.2 紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6PD)缺乏癥(1) 在某些誘發(fā)因素作用下,患兒發(fā)生急性血管內(nèi)溶血(貧血、黃疸及血紅蛋白尿)。(2) 治療原則 去除病因、補充血容量、堿化尿液等。(3) 輸血a) Hb 7090g/L有血紅蛋白尿應(yīng)輸紅細胞;b) Hb 1000g/L時需要用去鐵胺治療。.4.9.4 自身免疫性溶血性貧血(1) 病因是患者體內(nèi)產(chǎn)生了自身抗體,使紅細胞破壞增速的一種獲得性溶血性貧血;(2) 本病首選腎上腺皮質(zhì)激素治療,不輕易輸血;(3) 輸血a) 病情穩(wěn)定,即使Hb在40g/L左右原則上不輸血。因為患者的自身抗

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