「醫(yī)院規(guī)范腫瘤化療制度」.doc

關于印發(fā)XX醫(yī)院規(guī)范腫瘤化學藥物治療管理制度的通知各科室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為進一步加強醫(yī)院腫瘤化療工作的質量控制和管理，促進腫瘤化療學科的規(guī)范化建設和發(fā)展，根據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構腫瘤化學藥物治療質量控制管理規(guī)范和廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構腫瘤化學藥物治療質量控制評價標準（試行）（桂衛(wèi)醫(yī)2010184號）文件精神，結合醫(yī)院實際，特印發(fā)XX醫(yī)院規(guī)范腫瘤化學藥物治療管理制度，請認真學習并遵照執(zhí)行。附件：1、XX醫(yī)院腫瘤化療適應癥及注意事項2、XX醫(yī)院住院病歷化療質量評分表XX醫(yī)院規(guī)范腫瘤化學藥物治療管理制度化學藥物治療（簡稱化療）是專業(yè)性極強的腫瘤治療技術，化療方案設計和執(zhí)行的各環(huán)節(jié)均要求從業(yè)醫(yī)護人員具備較高的綜合診斷和評估的能力，全面掌握腫瘤化療適應證、禁忌證，以及化療藥物藥理知識和藥品的選擇、配伍、給藥方式、給藥時機、劑量調整等專業(yè)知識，并具有預防和處理化療藥物不良反應的專業(yè)技能。為進一步加強醫(yī)院腫瘤化療的醫(yī)療安全和醫(yī)療質量管理，結合醫(yī)院實際，特制定本制度。一、 科室準入管理腫瘤患者化療特別是腫瘤手術后患者的化療原則上要求在腫瘤科進行。特殊情況下對于確需在其他專科進行化療者，如短期內需婦科?？贫啻螜z查的婦科腫瘤、兒科腫瘤、介入栓塞化療、膀胱灌注化療、手術中的局部化療等，必須經患者和家屬充分知情同意并由醫(yī)務科組織腫瘤化療專科醫(yī)師會診制定化療方案，在相關專科按?？乒芾硪?guī)范進行化療，以確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。 二、人員準入管理按腫瘤科化療病房床位及實際工作情況合理配備化療專業(yè)醫(yī)師和護士。化療專業(yè)醫(yī)師和護士應定期接受繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓。（一）腫瘤化療科科主任具有本專業(yè)副高以上職稱，并在省級以上腫瘤?？漆t(yī)院化療專業(yè)進修學習1年的經歷；（二）化療專業(yè)醫(yī)師：臨床工作涉及腫瘤化療方案的制定、獨立開具化療醫(yī)囑或處方、化療療效評估和不良反應觀察及處置的醫(yī)師均屬化療專業(yè)醫(yī)師?；煂I(yè)醫(yī)師須同時具備以下條件：1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。2.在三級甲等醫(yī)院的化療?？苹蜃灾螀^(qū)衛(wèi)生廳等相關部門指定的腫瘤化療培訓基地連續(xù)工作或進修學習6個月（含6個月）以上。3.每兩年必須參加不少于1次的省級以上（含省級）腫瘤化療專業(yè)培訓或學術活動，取得相關的繼續(xù)教育I類學分5分以上。4.必須全面掌握腫瘤化療知識及腫瘤學的基本知識，熟悉各種常見惡性腫瘤的最新TNM分期及診治規(guī)范，掌握各種穿刺技術如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腫塊穿刺細胞病理檢查等。5.制定腫瘤化療方案的化療專業(yè)醫(yī)師除具備上述條件外，還必須具備中級或中級以上專業(yè)技術職稱，并能夠嚴格掌握腫瘤化療的適應癥。每年必須參加不少于1次的省級以上（含省級）腫瘤化療專業(yè)培訓或學術活動，取得相關的繼續(xù)教育I類學分5分以上。（3） 化療專業(yè)護士：涉及腫瘤化療的醫(yī)囑處理、化療藥物的配制、執(zhí)行給藥和不良反應觀察的護理人員均屬化療專業(yè)護士?；煂I(yè)護士必須同時具備以下條件： 1、具有執(zhí)業(yè)護士資格。 2、在化療?？苹蜃灾螀^(qū)衛(wèi)生廳等相關部門指定的腫瘤化療的培訓基地連續(xù)從事腫瘤護理工作或進修學習3個月（含3個月）以上。 3、每2年必須參加腫瘤化療相關的護理培訓或學術活動，并取得相應的繼續(xù)教育II類學分5分以上。 4、有較強的專業(yè)知識和化療?？谱o理技能，有較好的靜脈穿刺技術，對靜脈炎有一定的處理能力，對心電監(jiān)護儀顯示的異常心電圖有一定的識別能力，熟悉各種常用化療藥物的配藥方法及配藥禁忌，重視腫瘤患者的基礎護理及心理護理。 5、化療專業(yè)科室的護士長除須達到上述繼續(xù)教育要求外，每2年必須參加不少于1次省級以上（含省級）專業(yè)組織舉辦的腫瘤化療相關的護理培訓或學術活動，并取得相應的繼續(xù)教育I類學分5分以上。 三、設備配備及輔助科室管理：開展化療業(yè)務科室必須具備氧氣供應系統(tǒng)和消毒隔離等基本醫(yī)療條件，并配置有心電監(jiān)護儀、吸痰器和搶救車等預防及救治嚴重化療不良反應的相關設備。病理、醫(yī)學影像診斷、檢驗、核醫(yī)學、心電圖檢查和輸血科或血庫等輔助科室應及時提供化療技術服務支持。4、 質量監(jiān)督管理醫(yī)院醫(yī)療質量管理科負責腫瘤化療質量監(jiān)控、管理。根據(jù)化療工作特點，科室制定質量管理實施方案和具體措施，職責明確。實行腫瘤化療質量管理科主任負責制，成立質控小組，指定1名質量監(jiān)控員，具體負責質量管理。根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）要求，腫瘤化療科嚴格執(zhí)行查房制度，三級醫(yī)師查房，疑難、危重及死亡病例討論制度，病歷書寫制度，化療知情同意制度，嚴格執(zhí)行查對制度等醫(yī)療核心制度。及時學習更新國內外腫瘤治療新進展，嚴格執(zhí)行腫瘤化療工作常規(guī)和操作規(guī)范，定期學習和開展醫(yī)療安全及醫(yī)療規(guī)范教育，預防和消除醫(yī)療安全隱患。對違反腫瘤化療制度的科室，一經查實，該例患者所有醫(yī)療費用不予清算，該例患者所有醫(yī)療費用計入腫瘤科；因此出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛由違規(guī)科室承擔全部責任。本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行，由醫(yī)務部負責解釋。附件1.XX醫(yī)院腫瘤化療適應癥及注意事項（一）腫瘤化療的基本適應癥1、必須經病理組織學/細胞學確診的惡性腫瘤患者。2、已無手術和放療指征的播散性晚期腫瘤或術后、放療后復發(fā)、轉移患者。3、對化療療效較差的腫瘤，需采用特殊的給藥途徑或特殊的給藥方法者，如原發(fā)性肝癌采用肝動脈給藥或大劑量化療加解救治療的方法。4、癌性胸、腹腔積液和心包積液需采用腔內給藥或雙路化療者。5、腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內壓增高的患者，需先行化療以減輕癥狀，以便進一步采用其他有效的治療措施。6、有化療、內分泌治療、生物治療指征的患者。7、手術前后或放療前后需輔助化療的患者。8、腫瘤患者一般狀況評分（PS評分）應小于或等于2。9、被循證醫(yī)學所證實的新的其他適應癥。（二）腫瘤化療的注意事項1、腫瘤患者接受化療前應簽署知情同意書。2、沒有腫瘤病理學診斷，原則上不能進行化療。3、應對需要綜合治療的患者作好系統(tǒng)安排和合理的綜合治療計劃。4、腫瘤化療的方案應由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師制定，治療中應根據(jù)患者病情變化和藥物毒副作用隨時調整治療用藥并進行必要的處理。不可濫用抗癌藥，以免導致不良后果。5、治療過程中密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象（包括血紅蛋白、白細胞和血小板計數(shù)），一般每周檢查1-2次，當白細胞和血小板計數(shù)降低時每周檢查2-3次。肝腎功能于每周期前檢查1次，療程結束時檢查1次；心電圖根據(jù)情況復查。6、患者年齡在65歲以上或一般狀況較差者應酌情減量用藥。7、有骨髓轉移者應密切注意觀察。8、既往化療、放療后骨髓抑制嚴重者應密切觀察血象，及時處理。9、全骨盆放療后的患者應注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥。10、嚴重貧血、白細胞、血小板低于正常的患者應先糾正貧血，升高白細胞、血小板達正常水平。（三）某些化療藥物使用的注意事項1、用紫杉醇化療前必須用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明預處理，開始輸注15min內要有醫(yī)生在崗，及時處理可能發(fā)生的過敏反應，要求3小時內滴完，需要玻璃瓶或特定輸液管。2、用多西紫杉醇化療必須用地塞米松預處理3-5天，從化療前1天開始，一般小時內滴完。3、單次順鉑靜脈給藥劑量超過60mg時必須水化，并用生理鹽水配制，輸注順鉑前先輸液1000ml。4、奧沙利鉑（Oxaliplatin）必須用葡萄糖注射液配制，2小時內輸完，并注意保暖、避免進食冰冷食物，在FOLFOX方案中先奧沙利鉑亞葉酸鈣氟尿嘧啶。5、異環(huán)磷酰胺的毒性必須用美司鈉（0、4、8小時）解毒。6、注意其它化療藥物的特殊注意事項。7、大劑量MTX化療必須有血藥濃度監(jiān)測和相應亞葉酸鈣解毒措施。8、開展大劑量化療干細胞移植技術必須按醫(yī)療技術準入經上級衛(wèi)生行政部門批準備案方可實施。附件2.XX醫(yī)院住院病歷化療質量評分表科別： 主管醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 科主任或正（副）主任醫(yī)師： 姓名：住院號：性別：年齡：民族：婚否：職業(yè)：身高： cm體重： Kg體表面積： m2PS評分：臨床診斷：病理和細胞學檢查結果：質控人員： 檢查日期： 年 月 日評 估 內 容評估標準及方法分值評分備注基本要求52分腫瘤臨床分期診斷不符合要求扣2分2適應證是否合理不合理*單項否決化療前應有病理或細胞學診斷依據(jù)注不符合要求*單項否決化療知情同意書的簽署不符合要求*單項否決一般行為狀態(tài)評分不符合要求扣2分2化療前重要檢驗、檢查完整、合理存在嚴重缺陷*單項否決制定化療方案醫(yī)師是否具備資質不符合要求*單項否決化療醫(yī)囑、處方開具醫(yī)師是否具備資質不符合要求*單項否決簽過、執(zhí)行化療醫(yī)囑護士是否具備資質不符合要求扣5分5病程記錄對化療方案制定和執(zhí)行有否反映不符合要求扣5分5化療執(zhí)專業(yè)醫(yī)師的三級查房記錄不符合要求扣10分10是否定期評估療效不符合要求扣5分5化療相關疑難、危重及死亡討論不符合要求扣3分3化療患者的出院指導是否規(guī)范（抽查門診病歷和出院記錄）不規(guī)范扣5分5評 估 內 容評估標準及方法分值評分備注化療方案評估25分化療藥物的選擇和配伍不規(guī)范扣10分10化療藥物劑量按體表面積等標準方法計算不規(guī)范扣5分5化療藥物劑量是否合理明顯不合理*單項否決藥物配制符合規(guī)范不規(guī)范*單項否決給藥途徑、速度、避光處理等符合規(guī)范不規(guī)范*單項否決給藥順序符合規(guī)范不規(guī)范扣5分5化療周期數(shù)是否規(guī)范不規(guī)范扣5分5療程間隔是否合理不規(guī)范扣5分5是否根據(jù)療效和副反應調整方案或劑量不規(guī)范扣5分5化療的預處置（11分）化療前各重要器官功能和身體狀態(tài)是否調整到適宜狀態(tài)不規(guī)范扣3分3常見嚴重化療毒副反應的預防處理是否規(guī)范（如抗過敏、水化和崩解綜合癥等的防治）不規(guī)范*單項否決嘔吐等影響患者生活質量的預處理是否規(guī)范不規(guī)范扣5分5無其他可能對患者造成傷害的不規(guī)范處置不規(guī)范扣5分5副反應觀察處置（12分）常見不良反應觀察處理是否及時、規(guī)范不規(guī)范扣5分5是否按時監(jiān)測血象不規(guī)范*單項否決定期復查肝