腹水的原因.doc

腹水的原因 發(fā)表時(shí)間：2010-06-13發(fā)表者：魏學(xué)武 (訪問(wèn)人次：722) 腹水相關(guān)疾?。阂腋?腸道蛔蟲(chóng),肝硬化,暴發(fā)性肝功能衰竭,限制型心臟病,胰腺囊腫,網(wǎng)膜原發(fā)性節(jié)段性梗死,良性陣發(fā)性腹膜炎綜合征,腹膜間皮瘤,布卡綜合癥 腹水相關(guān)檢查：孕尿雌三醇測(cè)定（E3）,血清醛固酮(ALD,ALS),總蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白電泳,血清球蛋白(G,GL0),總膽紅素（TBIL,STB）,非結(jié)合膽紅素(SIB,IBIL）,堿性磷酸酶(ALP,AKP),人絨毛膜促性腺激素（HCG） 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室魏學(xué)武腹水概述： 腹水系指腹腔內(nèi)游離液體的過(guò)量積聚 在正常狀態(tài)下腹腔內(nèi)約有50ml液 對(duì)腸道起潤(rùn)滑作用 在任何病理情況下導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液量增加超過(guò)200ml即稱為腹水 腹水是許多疾病的一種臨床表現(xiàn) 產(chǎn)生腹水的原因很多 較為常見(jiàn)的有心臟疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 腹膜疾病 營(yíng)養(yǎng)障 惡性腫瘤 結(jié)締組織病等 以往診斷腹水主要依靠腹部叩診 出現(xiàn)移動(dòng)性濁音即可診斷為腹水 小量腹水（500ml以內(nèi)）只能在肘膝位時(shí)叩診臍部才能出現(xiàn)濁音 診斷較為困難 中等量腹水可有明顯的移動(dòng)性濁音 大量的腹水有腹型的改變及波動(dòng)感 一般診斷不難 目前對(duì)小量腹水的診斷可借助B型超聲等輔助檢查來(lái)確診 腹水的診斷很少有漏診者 對(duì)腹水性質(zhì)的診斷除根據(jù)腹水的外觀來(lái)判斷外 主要依靠化驗(yàn)室檢查 腹水病因： 病因分類（一）心血管疾病1 慢性充血性右心衰竭2 心包炎：如滲出性心包炎 慢性縮窄性心包炎 3 瘦型克山病（二）肝臟疾病1 病毒性肝炎2 肝硬化3 肝臟腫瘤4 肝臟血管疾?。?）肝靜脈阻塞綜合征 （2）門靜脈血栓形成 （3）下腔靜脈阻塞綜合征 （三）腹膜疾病1 腹膜炎如滲出性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹膜炎 肺吸蟲(chóng)性腹膜炎 播散性紅斑狼瘡性腹炎 膽固醇性腹膜炎 肉芽腫性腹炎 糖衣肝 急性胰腺炎 2 腹膜腫瘤 腹膜的轉(zhuǎn)移瘤 腹膜間皮瘤 （四）腎臟疾病1 慢性腎炎腎病型2 腎病綜合征（五）營(yíng)養(yǎng)障礙性腹水低蛋白血癥（六）其他原因1 乳糜性腹水2 甲狀腺功能減退3 梅格斯（Meigs）綜合征機(jī) 理一 細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織間液增多細(xì)胞外液量增多是由于鋼水滯留所致 鈉水潴留的基本機(jī)理是球一管失平衡而導(dǎo)致的腎排鈉和排水減少 這種鈉水潴留有原發(fā)和繼發(fā)兩大類 （一）原發(fā)性腎臟排鈉 排水量減少腎臟原發(fā)疾病使腎小球?yàn)V過(guò)量下降 而腎小管的重吸收不減少 使腎排鈉 排水減少 導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留（二）繼發(fā)性腎臟排鈉 排水量減少1 腎小球?yàn)V過(guò)鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時(shí)可使腎血流量減少 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 2 腎小管重吸收銷增多：近曲小管重吸收鈉水增多 當(dāng)有效循環(huán)血量減少時(shí)利鈉素的分泌減少；腎內(nèi)物理因素的作用 即腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)估(filtration fraction FF）的增加 濾過(guò)分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過(guò)率腎血漿流量 當(dāng)循環(huán)血量減少時(shí) 腎小球的濾過(guò)率不如腎血漿流量下降明顯 因此腎小球的濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加 此時(shí)由于無(wú)蛋白濾液相對(duì)增多 流人腎小管周圍毛細(xì)血管的血液中 血漿蛋白的濃度也就相對(duì)增高 而管周毛細(xì)血管的流體靜壓則下降 這兩個(gè)因素都促進(jìn)近曲小管對(duì)鈉水的重吸收 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收銷水增加 由于有效血循環(huán)量下降 引起醛固酮的增加 抗利尿素增加致鈉水潴留 二 血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液增多組織間液生成和回收的平衡 受血管內(nèi)外諸因素的調(diào)控 這些因素之一的失?；騼蓚€(gè)以上同時(shí)或先后失常 就可使血管內(nèi)外液體交換失衡 引起組織間液生成過(guò)多或回收過(guò)少 或兩者兼有 其結(jié)果都可導(dǎo)致組織間液過(guò)多的積聚而形成腹水 這些調(diào)控因素有：( 一)毛細(xì)血管有效流體靜壓增高（二）有效膠體滲透壓下降有效膠體滲透壓下降的原因有：血漿蛋白濃度下降 微血管壁的通透性增加 血漿蛋白外滲 組織間液中蛋白積聚 （三）淋巴液回流受阻以及以上諸多因素使多出的液體積聚于組織間隙便形成水腫這些液體游離至腹腔便形成腹水 不同的疾病腹水形成的基本因素相同 在發(fā)生機(jī)理上可略有不同 1 心腎性腹水的形成機(jī)理 參見(jiàn)第二章2 肝硬化腹水 形成的機(jī)理較為復(fù)雜 腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變 淋巴循環(huán)障礙 低蛋白血癥 繼發(fā)性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加 目前有三種學(xué)說(shuō)可用來(lái)解釋腹水發(fā)生機(jī)理 即充盈不足學(xué)說(shuō) 泛溢學(xué)說(shuō)及周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō) （1 ）充盈不足學(xué)說(shuō)：認(rèn)為肝血液流出道受阻 門脈及肝竇壓增高 導(dǎo)致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血 液體靜壓增加 加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低 維系門脈系 肝內(nèi)毛細(xì)血管液體交換平衡的Starillg力嚴(yán)重失衡 液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液 肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水 腹水形成以后有效血容量減少 醛固酮增加 抗利尿素增加 致鈉水儲(chǔ)留 腹水形成在先 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴回流量增加為腹水形成的始動(dòng)因素 水 鈉儲(chǔ)留在后 是維持腹水持續(xù)發(fā)展的因素 （2）泛溢學(xué)說(shuō)：1969年Lieberman等發(fā)現(xiàn) 不論有無(wú)腹水 肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者 該學(xué)說(shuō)認(rèn)為肝硬化腹水形成之前就已有鈉 水儲(chǔ)留 血容量擴(kuò)張 淋巴液流量增加 “泛溢”于腹腔內(nèi) 鈉水儲(chǔ)留是腹水形成的始動(dòng)因素 導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留的始動(dòng)因素為肝腎反射 隨肝硬化形成 肝內(nèi)壓升高 肝內(nèi)低壓力感受器激活腎交感傳出神經(jīng)后 通過(guò)直接促進(jìn)腎小管對(duì)銷的重吸收 增加腎素活性以及降低腎血流量 腎小球?yàn)V過(guò)率等途徑使腎對(duì)銷排泄障礙 結(jié)果導(dǎo)致銷攤留 （3）周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)：1988年 Shrier等首先提出這一學(xué)說(shuō) 認(rèn)為肝硬化腹水形成前 首先有周圍動(dòng)脈擴(kuò)張 有效循環(huán)血量相對(duì)減少 激活縮血管物質(zhì) 鈉水儲(chǔ)留系統(tǒng)和交感神經(jīng) RAAS 血管加壓素（AVP） 使腎血管收縮 水鈉滿留 最終形成腹水 周圍動(dòng)脈擴(kuò)張是肝硬化鈉水儲(chǔ)留的始動(dòng)因素 引起周圍動(dòng)脈擴(kuò)張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用 導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張的因素有：擴(kuò)血管物質(zhì)（一氧化氮 胰高血糖素 前列腺素r一氨基酪酸（GABA）血管活性肽 膽酸 內(nèi)毒素及組胺等）增加 血管對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)（去甲腎上腺素 血管緊張素11等）的敏感性減低 3 腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤(rùn)所致 乳糜性腹水是由于胸導(dǎo)管阻塞所致 多見(jiàn)于絲蟲(chóng)病 腹水診斷： 一 病 史不同病因引起的腹水都具有各原發(fā)病的病史 如由心臟病引起的腹水 往往有勞力性呼吸困難 心摩活動(dòng)后下肢水腫夜間睡眠常取高枕位或半坐位 以往的就醫(yī)史常能幫助診斷 由肝臟病引起的腹水 多有肝炎或慢性肝病史 二 體格檢查對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征 由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見(jiàn)有發(fā)組 周圍水腫 頸靜脈怒張心臟擴(kuò)大J心前區(qū)震顫 肝脾腫大心瓣膜雜音等體征 肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤 皮膚鞏膜黃染 面部 頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌 腹壁靜脈曲張 肝脾腫大等體征 腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白 周圍水腫等體征 面色潮紅 發(fā)熱腹部壓痛 腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性患者有消瘦惡病質(zhì) 淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤 腹膜炎 心律失常J 三 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段 肝功能受損 低蛋白血癥可提示有肝硬化大量蛋白尿素氮及肌配升高提示腎功能受損 免疫學(xué)檢查對(duì)肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義 通過(guò)腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因 血尿 （一）一般性檢查1 外觀 漏出液多為淡黃色 稀薄透明 滲出液可呈不同顏色或混濁 不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀 如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；綠膿桿菌感染腹水呈綠色；黃疽時(shí)呈黃色；血性腹水見(jiàn)于急性結(jié)核性腹膜炎惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝 因?yàn)閷俜茄仔援a(chǎn)物故仍屬漏出液 2 相對(duì)密度 漏出液相對(duì)密度多在1.018以下；滲出液相對(duì)密度多在1.018以上 3 凝塊形成 滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織 細(xì)胞破壞釋放的凝血活素 故易凝結(jié)成塊或絮狀物 （二）生化檢查1 .部蛋白定性出valta）試驗(yàn)漏出液為陰性；滲出液為陽(yáng)性 定量 漏出液小于025 gL；滲出液大于 025 gL 2 胰性腹水淀粉酶升高3 細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查 腹水離心后涂片染色可查到細(xì)菌 抗酸染色可查到結(jié)核桿菌 必要時(shí)可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種 可在腹水中查瘤細(xì)胞 對(duì)腹腔腫瘤的診斷非常必要 其敏感度和特異性可達(dá)90 四 器械檢查1 超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水 還可顯示肝臟的大小 肝臟包膜的光滑度 肝內(nèi)占位性病變 心臟的大小 結(jié)構(gòu)J心臟流人道及流出道的情況 血流情況 腎臟的大小 形態(tài) 結(jié)構(gòu)等 2. 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律的變化 心臟供血情況 腹水鑒別診斷： 一 肝臟疾?。ㄒ唬┍┌l(fā)性肝衰竭暴發(fā)性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF） 系由多種原因引起的急性 大量肝細(xì)胞壞死 或肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器功能障礙 在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)展為肝性腦病的一種綜合征 最初曾稱為急性肝萎縮或急性肝壞死 目前較為普遍地應(yīng)用暴發(fā)性肝衰竭一詞 由病毒性肝炎引起者稱為暴發(fā)性肝炎或急性重癥肝炎 臨床上分為：急性型 在起病 10 d內(nèi)出現(xiàn)肝性腦??；亞急性型 起病 10 d或 14 d至8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?。宦孕?亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死 是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性肝壞死 暴發(fā)脅衰竭常見(jiàn)的病因有感染性肝炎 藥物 毒物 代謝障礙等 對(duì)于暴發(fā)性肝炎的診斷 我國(guó)于1990年制定了暴發(fā)性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：急性黃疽型肝炎 起病 10 d內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng) 精神癥狀（肝性腦病11度以上癥狀）而排除其他原因者 患者肝濁音界進(jìn)行性縮小 黃疽迅速加深 肝功能異常（特別是凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 凝血酶原活性低于0.40；應(yīng)重視昏迷前驅(qū)癥狀（行為反常 性格改變 意識(shí)障礙精神異常）以便做出早期診斷 如果急性黃值型肝炎患者有嚴(yán)重消化道癥狀（如食欲缺乏 頻繁嘔吐 腹脹或呢逆）極度乏力 同時(shí)出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀 即應(yīng)考慮本病 即或黃疽很輕 或無(wú)黃疽 但肝功能明顯異常 又具有上述癥狀亦應(yīng)考慮本病 （二）肝硬化肝硬化是指各種原因作用于肝臟 引起肝 臟的彌慢性損害 使肝細(xì)胞變性 壞死 殘存的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)網(wǎng)狀蛋白支撐結(jié)構(gòu)蹋陷 結(jié)締組織增生形成纖維隔 最終導(dǎo)致原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 形成假小葉 臨床有肝功能損傷 門脈高壓形成等表現(xiàn) 引起肝硬化的病因很多 但關(guān)于肝硬化腹水的形成機(jī)理 臨床表現(xiàn)及腹水的性質(zhì)基本相似 肝硬化的鑒別將在其他章節(jié)詳述 這里僅就肝硬化腹水的性質(zhì)診斷及有關(guān)腹水的鑒別診斷加以介紹 1 肝硬化腹水的檢測(cè) 肝硬化腹水是肝功能失代償?shù)闹匾憩F(xiàn) 元并發(fā)癥的腹水為漏出液 一般為黃色或黃綠色 大多清亮透明 約41輕度混濁 平均相對(duì)密度1.014以下 蛋白含量2025g/L 白細(xì)胞數(shù)為(0.020.l）X10/L 主要為上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞0.25 葡萄糖200ug/L；典型的原發(fā)性肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)；無(wú)黃疽而yGI ALP明顯升高；其他器官有明確的轉(zhuǎn)移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞；明顯的乙型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性的肝硬化 二 肝血管疾病(一）肝靜脈阻塞綜合征（Budthohari Syn-drome;BCS）肝靜脈 肝段下腔靜脈血栓或瘤栓 膜性狹窄或閉塞 出肝血流受阻 致竇后性門脈高壓 最終形成腹水 1 臨床表現(xiàn) 肝靜脈阻塞綜合征的臨床表現(xiàn)與阻塞的部位有關(guān) 肝靜脈阻塞主要表現(xiàn)為腹痛肝臟腫大 壓痛及腹水 下腔靜脈阻塞者在肝靜脈阻塞臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上 常伴有下肢水腫下肢潰瘍色素沉甚至下肢靜脈曲張等對(duì)肝靜脈阻塞綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查 急性肝靜脈阻塞綜合征大多數(shù)有腹痛 肝腫大壓痛和腹水三聯(lián)征 慢性患者有肝腫大體側(cè)支循環(huán)形成和腹水三聯(lián)征 上腹部靜脈曲張極為多見(jiàn) 尤其是側(cè)腹壁 腹壁以外的前胸壁和腰背部淺靜脈曲張更具有診斷意義 可以通過(guò)以下檢查進(jìn)行診斷 2 超聲檢查 腹部超聲是肝靜脈阻塞綜合征的重要非創(chuàng)傷性檢查 實(shí)時(shí)超聲：腹部B超可以對(duì)多數(shù)患者作出正確診斷 診斷符合率可達(dá)944 肝靜脈阻塞時(shí) 可呈現(xiàn)狹窄 擴(kuò)張 扭曲 走行異常 靜脈壁增厚等；多普勒超聲：多普勒超聲對(duì)肝靜脈阻塞綜合征有極其重要的診斷價(jià)值 可準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血流信號(hào)和血流方向 Bolon等研究證實(shí)多普勒超聲診斷肝靜脈阻塞綜合征的敏感性為 875 3 肝靜脈和下腔靜脈造影 是明確肝靜脈阻塞綜合征病變部位的最重要方法 可經(jīng)股靜脈下腔靜脈插管 或經(jīng)肝靜脈插管 也可通過(guò)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影來(lái)明確診斷 4 CT掃描檢查 最具特征性的表現(xiàn)為肝靜脈不顯影（見(jiàn)于75的患者人少部分患者為肝靜脈擴(kuò)張或充盈缺損 5 Wb顯像 肝靜脈阻塞綜合征時(shí)MRI可顯示肝內(nèi)淤血 更重要的是可清晰的顯示肝靜脈和下腔靜脈的開(kāi)放狀態(tài) 甚至可以將血管內(nèi)新鮮血栓 極化血栓和瘤栓區(qū)別開(kāi)來(lái) 6 肝活檢 通過(guò)腹腔鏡或肝穿活組織檢查可以發(fā)現(xiàn)肝組織 有肝竇淤血 出血 壞死等特征性改變 只要排除了心源性因素 一般都可做出明顯診斷 （二）肝小靜脈閉塞?。╒enoocclusive disc-se of the liver；VOD） 肝小靜脈閉塞病是由某種原因?qū)е碌母蝺?nèi)中央靜脈和小葉下靜脈的內(nèi)皮腫脹或纖維化 從而引起管腔狹窄甚至閉塞 臨床上患者急劇出現(xiàn)肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛和腹水 少數(shù)患者發(fā)展為肝硬化門脈高壓 本病主要病因?yàn)榕╇p烷生物堿（pyrrolizidine elklids）,即野百合堿中毒 某些植物如狗舌草或西門肺草 草茶含有野百合堿 其次為藥物中毒 如尿烷 硫鳥(niǎo)著 長(zhǎng)春新堿 阿糖胞昔6一流基瞟吟 硫哇瞟吟等 肝小靜脈閉塞病的臨床表現(xiàn)非常近似肝靜脈阻塞綜合征 臨床經(jīng)過(guò)有急性期 亞急性期和慢性期 主要表現(xiàn)有靜脈流出道梗阻 而出現(xiàn)肝臟腫大 腹水和水腫 急性型可突然起病 上腹劇痛 腹脹 迅速出現(xiàn)腹水 肝臟腫大壓痛 亞急性期可有持久性肝腫大 反復(fù)出現(xiàn)腹水 慢性期的表現(xiàn)同其他類型的肝硬化 肝小靜脈閉塞病的診斷比較困難 如果臨床癥狀典型 應(yīng)仔細(xì)尋找有關(guān)的病因 如服用相關(guān)的草藥史 惡性腫瘤化療史等 肝靜脈和（或）下腔靜脈造影對(duì)本病的診斷價(jià)值有限 肝小靜脈閉塞病的診斷主要依賴肝活檢 腹腔鏡直視下活檢最具有診斷意義 （三）門靜脈血栓形成門靜脈血栓是導(dǎo)致肝外門靜脈高壓的主要疾病 門靜脈血栓形成多繼發(fā)于慢性肝病及腹腔的惡性腫瘤 臨床上根據(jù)發(fā)病急緩可分為急性型和慢性型 急性型可有腹痛 腹脹 等一癥狀 慢性型與門靜脈高壓癥狀相似 最常見(jiàn)病因?yàn)槁愿尾「斡不?原發(fā)性肝癌人腹腔的惡性腫瘤 傷及手術(shù)后（脾切除術(shù)后靜脈手術(shù)后L周圍器官的炎癥 脾靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的蔓延 真性增多癥 原發(fā)性小靜脈硬化等 紅細(xì)胞本病的診斷依據(jù)為門靜脈造影 MCV多普勒超聲對(duì)診斷也有幫助 部分患者經(jīng)手術(shù)探查方能確診 應(yīng)與肝靜脈阻塞及其他原因引起的上脾臟增大及脾功能亢進(jìn)相鑒別 消化道出血 （四）下腔靜脈阻塞綜合征下腔靜脈阻塞所導(dǎo)致的靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)的一系列的臨床表現(xiàn)稱為下腔靜脈阻塞綜合征 常見(jiàn)的病因有：血栓形成 多由股靜脈和骼靜脈內(nèi)血栓蔓延而來(lái) 常繼發(fā)于腹腔感染 產(chǎn)后 手術(shù)產(chǎn)傷等疾病；腫瘤 腫瘤壓迫或瘤栓；下肢靜脈先天性畸形 即靜脈內(nèi)隔膜形成 本病的診斷可依據(jù)：患者有腹腔感染 腫瘤或手術(shù)史；典型的臨床癥狀和體征 下腹壁靜脈曲張 血流由下向上；下肢靜脈壓比上肢靜脈壓顯著升高；下腔靜脈造影和大隱靜脈造影 對(duì)診斷困難的病例有重要幫助 考慮本病時(shí)須除外心力衰竭肝硬化及肝癌等 縮窄性心包炎 慢性腎炎 三 腹膜疾病腹膜疾病可致腹水的病因 主要由腹膜的炎癥和腹膜的腫瘤（一）腹膜的炎癥1 滲出性結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性 彌漫性腹膜感染 有報(bào)道l3以上的結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹水 稱為滲出性結(jié)核性腹膜炎或腹水型結(jié)核性腹膜炎 多見(jiàn)于青少年或青壯年 女性多于男性 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒 盜汗 食欲缺乏 腹痛腹脹 有腹壁柔韌感或有腫塊 滲出性結(jié)核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)和腹水檢查 腹水檢查：腹水為草黃色滲出液 靜置后自然凝固 少數(shù)呈淡血性 偶見(jiàn)乳糜性 相對(duì)密度一般超過(guò)1. 016 蛋白含量在30gL以上 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在 05 XI0L以上 以單核細(xì)胞為主 因低蛋白血癥或在合并肝硬化時(shí) 腹水的性質(zhì)可接近漏出液 須結(jié)合臨床全面分析 腹水的葡萄糖34llUnWL 毗735 腺昔脫氨酶（ADA）明顯增高 腹水涂片 結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率都很低 腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50以上 PCR檢測(cè)可獲得陽(yáng)性結(jié)果 結(jié)核性腹膜炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：青少年或青壯年患者尤其是女性 過(guò)去有結(jié)核病史 伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；不明原因的發(fā)熱達(dá)2周以上 伴倦怠 盜汗 腹脹 腹痛 腹瀉等癥狀；腹部檢查有壓痛 腹壁柔韌 腹水或腹塊；白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類在正常范圍內(nèi)或輕度增高 腹水力滲出性；腹部B超發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)粘連 腹水 不規(guī)則的液平或炎性包塊；腹平片及胃腸道鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)散在鈣斑 腸梗阻及腸粘連 腸結(jié)核腹水 腸腔包塊或小腸結(jié)腸瘦；腹水動(dòng)物接種可得陽(yáng)性結(jié)果 腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低；腹腔鏡檢查可見(jiàn)滲出 粘連 粟粒狀結(jié)節(jié)或其他結(jié)核病變 腹膜活檢可證實(shí)診斷；足量的抗結(jié)核藥物治療24周 療效明顯 具備上述l6項(xiàng)中之4項(xiàng) 如能除外腹腔內(nèi)腫瘤或腹膜轉(zhuǎn)移癌可診斷 具備79項(xiàng)中之一即可確診 以腹水為主要表現(xiàn)者應(yīng)與肝硬化 慢性腎炎 尤其應(yīng)與肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎相鑒別 腹水比較頑固者須與縮窄性心包炎 肝靜脈阻塞綜合征及慢性胰源性腹水鑒別 如為血性應(yīng)與腹膜惡性腫瘤相鑒別 2 胰源性腹水 在胰腺疾病時(shí)下列情況可發(fā)生腹水 急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎 常伴有少量腹水 系化學(xué)性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化 急性胰腺炎并發(fā)腹水常有急性胰腺炎的癥狀 腹水為自限性 隨著胰腺炎的消退消失 本節(jié)所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時(shí) 由于胰管破裂而導(dǎo)致的腹水 腹水量大富含淀粉酶 (1)發(fā)病機(jī)理：胰源性腹水主要見(jiàn)于酒精所致的慢性胰腺炎 有人報(bào)道23的患者與酒精有關(guān) 其次為創(chuàng)傷 胰源性腹水的形成是由于胰管破裂 胰液漏人小網(wǎng)膜囊或游離于腹腔的后果 胰源性腹水通常澄清 呈淡黃色 偶呈乳糜狀或血性 腹水中淀粉酶幾乎全部升高 一般可達(dá)數(shù)千單位 腹水中清蛋白濃度大于30 gL 營(yíng)養(yǎng)不良者腹水清蛋白可不高 常伴低蛋白血癥 (2)診斷：血清淀粉酶增高 腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加為本病的三聯(lián)征 是診斷本病的重要依據(jù) 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可顯示胰液從胰管漏人腹腔 既是診斷的重要手段 也為手術(shù)提供正確定位 本病主要與肝硬化 腹膜癌 胰腺癌等病相鑒另 3 肺吸蟲(chóng)病性腹膜炎 肺吸蟲(chóng)幼蟲(chóng)可侵人腹膜而引起滲出性腹膜炎 臨床上可有腹痛 腹水等癥狀 應(yīng)注意與結(jié)核性腹膜炎相鑒別 鑒別要點(diǎn)有：腹膜肺吸蟲(chóng)病患者均有相應(yīng)的流行病學(xué)史；肺吸蟲(chóng)病 痰多呈鐵銹色 痰內(nèi)可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲(chóng)卵；肺X線檢查可發(fā)現(xiàn)由多個(gè)圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；腹膜炎癥較急 常在數(shù)日內(nèi)自愈 4 播散性系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹膜炎播散性系統(tǒng)性紅斑狼瘡）并發(fā)腹膜炎時(shí)可產(chǎn)生腹水 腹水呈漿液性滲出液 量一般不多 uLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡系一全身性疾病 有典型的皮膚改變 關(guān)節(jié)炎 腎臟損害 以及特異的免疫學(xué)檢查帕抗核抗體抗dsDNA 抗Sin抗體陽(yáng)性） 可幫助鑒別 5 膽固醇性腹膜炎 膽固醇性腹膜炎為一少見(jiàn)疾病 病因可能與結(jié)核有關(guān) 患者多數(shù)有較長(zhǎng)的病史 積液長(zhǎng)期積聚于腹腔未被吸收 以致大量膽固醇結(jié)晶出現(xiàn) 與其他疾病的鑒別要點(diǎn)有：腹水呈黃色 淡黃色或褐色混濁 可見(jiàn)浮游發(fā)亮的結(jié)晶；相對(duì)密度高多在1020230之間；部蛋白定性試驗(yàn)（Rala試驗(yàn)）陽(yáng)性；鏡下可見(jiàn)大量扁平 長(zhǎng)方形或棱形的膽固醇結(jié)晶體；白細(xì)胞多在 0l23 X109L之間；普通細(xì)菌培養(yǎng)與結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性；血清膽固醇顯著增高 6 肉芽腫性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米 淀粉污染腹膜引起 其他的病因有結(jié)節(jié)病克羅恩病 寄生蟲(chóng)霉菌等 但均少見(jiàn) 滑石粉或淀粉用于潤(rùn)滑外科醫(yī)生的雙手便于戴手套 如不慎未洗凈 手術(shù)時(shí)可污染腹膜 以后發(fā)生異物反應(yīng)形成肉芽腫性腹膜炎 腹膜充滿小結(jié)節(jié) 粘連和腹水 常在術(shù)后29周發(fā)病 發(fā)生率約為015 表現(xiàn)為腹脹 腹痛 腹部觸痛 發(fā)熱 惡心和嘔吐有少量腹水 約有 25的患者發(fā)生腸梗阻 診斷主要依據(jù)有手術(shù)史腹腔穿刺 尋找含滑石粉或淀粉顆粒的吞噬細(xì)胞 7 糖衣肝 本病很少見(jiàn) 病因尚不十分清楚 一般認(rèn)為是由毒力較弱的細(xì)菌引起的慢性漿膜結(jié)締組織的慢性增生 本病的特點(diǎn)是由于嚴(yán)重的慢性肝周圍炎 肝臟表面覆蓋一層厚而發(fā)亮的堅(jiān)韌的纖維膜 類似糖凍 本病多見(jiàn)于中年 早期可無(wú)癥狀 晚期出現(xiàn)重度腹水及類似肝硬化腹水期的體征 形成腹水的機(jī)理較復(fù)雜 可能與腹膜的慢性炎癥 腹腔淋巴循環(huán)障礙靜脈高壓及低蛋白血癥有關(guān) 本病腹水頑固但一般無(wú)惡病質(zhì) 黃疽及上消化道出血 腹水一般為漏出液 診斷較困難 臨床上有頑固性腹水 一般情況好 除外其他疾病的可能性可考慮本病 確診需腹腔鏡檢查或手術(shù)探查 8 嗜酸性粒細(xì)胞性腹膜炎 本病少見(jiàn) 病因尚不十分清楚 可能為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的病變侵及漿膜所致 嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的病變主要為激膜層及部膜下層 有的可侵及漿膜下 形成腹膜炎而出現(xiàn)腹水 病理表現(xiàn)為漿膜增厚 水腫 嗜酸性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn) Iff床表現(xiàn)除腹水外 癥狀及體征不明顯 有自發(fā)性緩解與周期性發(fā)作的傾向 診斷：腹水力滲出性 腹水中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞；血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；本病為自限性疾病 用腎上腺皮質(zhì)激素治療病情可很快緩解 但易復(fù)發(fā) （二）腹膜腫瘤1 腹膜轉(zhuǎn)移癌 腹膜轉(zhuǎn)移癌常為腹腔臟器癌的晚期表現(xiàn) 可見(jiàn)于胃 肝 胰 卵巢等臟器的癌瘤 主要臨床表現(xiàn)為原發(fā)癌的局部癥狀 腹水 彌漫性腹痛 惡病質(zhì)與體重減輕 診斷要點(diǎn)：腹水生長(zhǎng)迅速 多為血性 可為漏出液或滲出液 或稱中間型腹水；腹水中可找到癌細(xì)胞；腹水的M活性較血清中的LDH活性為高 2 腹膜間皮細(xì)胞瘤 原發(fā)性間皮細(xì)胞瘤起源于間皮的上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞 本病少見(jiàn) 約 65累及胸膜 25累及腹膜 本病原因與長(zhǎng)期接觸石棉有關(guān) 診斷要點(diǎn)：有長(zhǎng)期接觸石棉的歷史；多見(jiàn)于50歲以上的男性；臨床上有腹痛 腹脹 腹部包塊等癥狀；50的患者有石棉肺；CT檢查示斑塊狀腫塊的腹水；腹水為血樣 腹水中透明質(zhì)酸水平120mg/L；確診有賴于腹腔鏡和活檢 腹腔鏡可見(jiàn)腹膜充滿散在的結(jié)節(jié)和斑塊 3 腹膜假勵(lì)液瘤 是一種少見(jiàn)病 也稱假鼓液瘤性炎或假性積水 特點(diǎn)為腹膜被大量的效蛋白所充填 形成假性腹水 是一種相對(duì)良性疾病 分類歸人又勝還是惡性尚未肯定 病因不十分清楚 主要來(lái)源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌 或闌尾新液囊腫卵巢的新液性囊腺病叨95為良性 其次是來(lái)源于卵巢畸胎瘤 卵巢纖維瘤 子宮癌 腸蕩液腺瘤 臍尿管囊腫的腺癌 臍的新液樣臍腸系膜囊腫以及膽總管癌 診斷要點(diǎn)：病程長(zhǎng) 腹部逐漸脹大 但一般健康情況良好 與大量腹水不相稱；抽出液為膠凍樣 用組織化學(xué)方法檢查為或蛋白；腹腔鏡檢查或剖腹探查 腹腔內(nèi)充滿透明的膠凍樣均勻一致的描液 或是大量鼓液囊 像成簇的葡萄附著在腹膜上 四 腎臟病慢性腎炎腎病型及腎病綜合征可出現(xiàn)大量的腹水 腹水為漏出液 臨床上有高度水腫 大量蛋白尿低蛋白血癥及高膽固醇血癥等 一般診斷不難 腎病綜合征（nephrotic syndrome NS）不是一個(gè)獨(dú)立的疾病 而是多原因多因素包括下列表現(xiàn)的臨床綜合征：大量蛋白尿（成人24小時(shí)尿蛋白定量35 g 兒童50 mgd） 低蛋白血癥（血清清蛋白30 gL 兒童25gL.高脂血癥已總膽固醇 游離膽固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 磷脂等人可一項(xiàng)增高或全部增高 水腫可輕可重 一般較重 甚至漿膜腔積液尿 尿中出現(xiàn)游離脂肪呈橢圓形脂肪小體 脂肪管型 和兩項(xiàng)是必備條件 其余為參考條件 臨床上號(hào)稱三高一低 脂肪五 營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)障礙可出現(xiàn)低蛋白血癥及維生素B；缺乏癥 由此可產(chǎn)生腹水 目前由于營(yíng)養(yǎng)攝人不足引起的低蛋白血癥已不多見(jiàn) 多因胃腸道疾病5！起的吸收不良或由于蛋白丟失性腸病等引起 腹水一般為漏出液 低蛋白癥被糾正以后腹水消失 診斷并不困難 主要是應(yīng)找出原發(fā)病 六 其他原因引起的腹水（一）乳糜腹水乳糜在腹腔積聚稱乳糜腹水 乳糜腹水的原因服核病 尤其是腹腔結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)群壓迫或阻塞了胸導(dǎo)管及乳糜池所致 腹腔腹膜后