病歷書寫.ppt

課件匯總 劉亞娟密云教學(xué)醫(yī)院課件參與 段淑霞延慶教學(xué)醫(yī)院莫華懷柔教學(xué)醫(yī)院黃偉良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院 第一講門診及住院病歷書寫 患者 男 57歲 因 突發(fā)一過性意識喪失3分鐘 至神經(jīng)內(nèi)科就診 患者既往無慢性疾病史 近一月有類似發(fā)作3次 體格檢查無特殊 心電圖 頭顱CT檢查結(jié)果基本正常 就診醫(yī)師口頭建議患者住院進(jìn)行詳細(xì)檢查 患者拒絕 就診醫(yī)師當(dāng)時沒有認(rèn)識到病情的突發(fā)性和嚴(yán)重性 沒有將病情及可能出現(xiàn)的突發(fā)情況在病史上書面告知患者 拒絕住院也沒有讓患者簽字 結(jié)果 患者在就診結(jié)束后回家途中 突發(fā)神志不清 再次送到醫(yī)院搶救時 已呼吸 心跳停止 目的要求 一 掌握門診病歷的書寫規(guī)范二 熟悉住院病歷書寫規(guī)范三 熟悉首次住院病程的規(guī)范格式四 熟悉各種病歷完成時間的要求 概述 病歷 是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)問診 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查資料 文字 符號 圖表 病理切片等 經(jīng)過歸納 分析 整理 按照規(guī)定的格式而寫成的它反映了疾病發(fā)生 發(fā)展 轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程 是臨床醫(yī)生進(jìn)行正確診斷 抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù) 病歷的重要性 1 教學(xué)與科研提供重要的基本資料2 涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3 作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)4 醫(yī)院管理 醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映 病歷的基本要求 內(nèi)容真實(shí) 記錄及時格式規(guī)范 項(xiàng)目完整描述精煉 用詞恰當(dāng)字跡工整 清晰可辨審閱嚴(yán)格 修改規(guī)范法律意識 尊重權(quán)利 第二部分 如何寫好門診病例 門診病歷書寫要求 門 急 診病歷首頁內(nèi)容 患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻 職業(yè) 工作單位 住址 藥物過敏史等項(xiàng)目 使用通用門診病歷時 記錄就診時間及就診醫(yī)院 就診科室 兒科患者 意識障礙患者 創(chuàng)傷患者及精神病患者需注明陪伴者姓名及關(guān)系在其他醫(yī)院所做檢查 需注明醫(yī)院名稱及時間 初步診斷 診斷醫(yī)師簽名寫于右下方 處理措施寫在左下方 包括休假 診斷證明等 法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況 門診病歷書寫要求 復(fù)診病歷記錄內(nèi)容 病史 病情變化 療效體格檢查 變化 新發(fā)現(xiàn)輔助檢查結(jié)果診斷 治療處理意見醫(yī)師簽名與前次病種不同的復(fù)診患者 應(yīng)視作初診患者 門診病歷書寫內(nèi)容 初診病歷記錄內(nèi)容 主訴現(xiàn)病史 既往史 陽性體征 必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷處理措施醫(yī)師簽名 主訴 定義 患者就診的主要癥狀或體征 持續(xù)的時間 起病到就診的時間 主訴三要素 部位 主要癥狀 時間 主訴書寫要求 一 1 簡明扼要 兩句話 20字2 有明確的意向性 可指向某系統(tǒng)的疾病如 咳嗽 咳痰3個月 咯血2天3 不用診斷用語 不能用病名代癥狀慢性闌尾炎五年 加重二小時4 能反應(yīng)病情的急 緩持續(xù)時間為1h 急性持續(xù)時間為20年 慢性5 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語 不照搬患者的言詞跑肚拉稀起包腦袋痛 主訴書寫要求 二 特殊情況 1 病情不連續(xù)性 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 近2周出現(xiàn)氣促 浮腫 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年 氣促 浮腫2周 2 診斷明確 為行特殊治療 3 患者如無癥狀 可用 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年 現(xiàn)病史要求 起病情況主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診療經(jīng)過一般情況 現(xiàn)病史具體要求 復(fù)習(xí)現(xiàn)病史概念1 起病情況 起病日期 緩急2 可能的原因及誘因3 主要癥狀的系統(tǒng)描述 包括癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇的因素4 病情發(fā)展與演變1 好轉(zhuǎn) 通過治療后2 間歇性 時好時壞 3 逐漸加重 現(xiàn)病史具體要求 5 伴隨癥狀 主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀 這往往是鑒別診斷的依據(jù)6 診療經(jīng)過 1 病后曾在何時 何地就診 作過何種檢查 診斷結(jié)果如何 2 作過什么治療 藥名 劑量 途徑 療效 有無不良反應(yīng) 舉例 主訴 陣發(fā)性胸痛1天請圍繞主訴詢問現(xiàn)病史起病情況 時間 前驅(qū)癥狀 可能的病因 誘因主要癥狀的特點(diǎn) 部位 性質(zhì) 疼痛持續(xù)時間 程度 有無放射 加重緩解的因素癥狀的變化及新近出現(xiàn)的癥狀伴隨癥狀記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診療經(jīng)過 何時何處就診 診斷 治療 藥物名稱 劑量 效果 現(xiàn)病史書寫注意事項(xiàng) 與之有關(guān)的病史年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)記錄兩個不相關(guān)的未愈疾病 分段或綜合描述意外事件或可能涉及法律責(zé)任的要客觀記錄層次清晰 盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變病史描寫要與主訴保持一致 門診病歷書寫 門診病歷書寫 處理措施內(nèi)容 飲食生活注意事項(xiàng)藥物治療 藥名 劑量 用法證明或休假復(fù)診時間 復(fù)診時注意事項(xiàng)不適隨診 第三部分 住院病歷的書寫 住院病歷的格式 一般資料姓名職業(yè)性別住址年齡入院時間婚姻記錄日期民族病史敘述者籍貫可靠性 時間 24小時內(nèi)完成 6小時補(bǔ)記記錄 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年 月 日 時內(nèi)容 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 完整 重點(diǎn)突出 層次分明 數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 疾病診斷 手術(shù) 各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合 國際疾病分類 的規(guī)范要求 住院病歷書寫要求 住院病歷書寫要求 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 入院記錄 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成 住院病歷具體要求 一 現(xiàn)病史1 起病情況 起病日期 緩急2 可能的原因及誘因3 主要癥狀的系統(tǒng)描述 包括癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇的因素 住院病歷具體要求 4 病情發(fā)展與演變1 好轉(zhuǎn) 通過治療后2 間歇性 時好時壞 3 逐漸加重4 加劇 如肺結(jié)核 慢性 肺氣腫 有輕度呼吸困難 如突然呼吸困難加劇 胸痛 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 心絞痛患者 本次發(fā)作加劇 持續(xù)時間長 要考慮心梗的可能 住院病歷具體要求 5 伴隨癥狀 主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀 這往往是鑒別診斷的依據(jù)6 診療經(jīng)過 1 病后曾在何時 何地就診 作過何種檢查 診斷結(jié)果如何 2 作過什么治療 藥名 劑量 途徑 療效 有無不良反應(yīng) 對患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號 7 病后一般情況的變化 飲食 大小便 睡眠 體力 體重的變化 咯血 發(fā)熱等不能放在此處描述 住院病歷具體要求 二 既往史是指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 三 個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史 1 個人史 記錄出生地及長期居留地 生活習(xí)慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無冶游史 2 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 住院病歷具體要求 四 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 住院病歷具體要求 五 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 六 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號 七 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況 綜合分析所作出的診斷 如初步診斷為多項(xiàng)時 應(yīng)當(dāng)主次分明 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 八 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 首次住院病程記錄要求 時間 6小時內(nèi)完成內(nèi)容 病例特點(diǎn) 初步診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診療計(jì)劃 首次病程中容易出現(xiàn)的問題 1 現(xiàn)病史不精練 照搬病歷2 分析內(nèi)容未針對主要矛盾3 診療計(jì)劃不具體 日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 連續(xù)性記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書