【醫(yī)學(xué)ppt課件】人感染高致病性禽流感培訓(xùn)案例

四川成都 人感染高致病性禽流感培訓(xùn)案例 案例分析1 患者李某 男 53歲 農(nóng)民 家庭住址為某省A市B縣C鄉(xiāng) 患者既往身體健康 有吸煙史 某年12月8日 患者出現(xiàn)發(fā)熱 38 頭痛 全身不適等癥狀 10日去當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診 給予抗病毒 抗生素治療 青霉素靜點(diǎn) 2天后病情無(wú)好轉(zhuǎn) 12日病情加重 下午到B縣人民醫(yī)院就診 并收治入院 患者入院時(shí)體檢 T39 呼吸促 34次 分 唇紺 右下肺叩稍濁 雙肺呼吸音粗 雙下肺可聞及濕性啰音 血常規(guī) WBC 2 2 109 L N 44 1 L 43 1 PLT 76 109 L X線示雙肺多葉斑片模糊影 右肺下葉大片致密影伴支氣管充氣征 入院診斷為 重癥肺炎 問(wèn)題1 此時(shí)你認(rèn)為此病例符合不明原因肺炎病例定義嗎 是否需要啟動(dòng)院內(nèi)專家組會(huì)診程序 入院后 給予面罩吸氧 抗感染 哌拉西林 他唑巴坦 阿奇霉素 抗病毒 病毒唑 營(yíng)養(yǎng)支持等治療 但患者臨床癥狀無(wú)改善 呼吸困難進(jìn)行性加重 12月14日16 30復(fù)查動(dòng)脈血?dú)釶O257 3mmHg PCO233 1mmHg SaO288 1 吸氧濃度41 醫(yī)院考慮ARDS 行氣管插管 行呼吸機(jī)輔助通氣 通氣后SO2升至93 95 胸片見(jiàn)兩肺上葉 下葉及右肺中葉內(nèi)廣泛散在斑片狀模糊影及團(tuán)片狀 結(jié)節(jié)樣實(shí)變影 兩上葉 下葉部分肺組織實(shí)變 下葉為甚 內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管影 兩側(cè)胸腔積液 左側(cè)較多 較之12月12日有明顯進(jìn)展 問(wèn)題2 根據(jù)不明原因肺炎的定義 此時(shí)該患者是否符合不明原因肺炎病例的定義 理由 案例分析2 患者錢某某 女 24歲 孕婦 我國(guó)某省L市Z縣T鎮(zhèn)Y村人 某年11月2日 患者出現(xiàn)發(fā)熱 體溫39 2 乏力 畏寒等不適癥狀 11月3日上午在同村村醫(yī)治療 未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 癥狀繼續(xù)加重 11月4日體溫仍持續(xù)在38 39 出現(xiàn)干咳 無(wú)鼻塞 流涕癥狀 11月5日 到T鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療 當(dāng)時(shí)診斷為 貧血 未做任何治療 11月5日下午1時(shí)左右和6日上午 Y村村醫(yī)兩次受請(qǐng)前來(lái)醫(yī)治 打 退燒針 青霉素等治療 未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 6日晚出現(xiàn)咳嗽 氣喘和呼吸困難 癥狀加重 予以青霉素800萬(wàn)U 天治療3天 癥狀繼續(xù)加重 7日早晨到臨近T鎮(zhèn)的S鎮(zhèn)醫(yī)院就診 建議轉(zhuǎn)到L市人民醫(yī)院就診 11月7日上午10時(shí) 患者到L市人民醫(yī)院呼吸科門診就診 入院時(shí)患者神清 體溫38 8 脈搏104次 分 咽部充血 呼吸急促 唇甲紫紺 兩下肺呼吸音極低 雙肺無(wú)明顯干濕性啰音 WBC 4 7 109 L 以中性為主 胸片及CT示兩下肺實(shí)變 以右下為主 支氣管充氣征陽(yáng)性 動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO245mmHg PaCO235mmHg 病程中無(wú)腹瀉 肌肉酸痛等癥狀 無(wú)皮疹 患者既往身體健康 懷孕4月 經(jīng)詢問(wèn)患者有與不明原因病死家禽的密切接觸史 立即轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診 同時(shí)門診醫(yī)生即以不明原因肺炎病例報(bào)告醫(yī)院 經(jīng)會(huì)診 初步診斷為不明原因肺炎病例 并將病人情況及會(huì)診結(jié)果電話報(bào)告市衛(wèi)生局和市疾病預(yù)防控制中心 下午2點(diǎn)30分 市衛(wèi)生局組織市級(jí)不明原因肺炎病例診斷專家組對(duì)該病例進(jìn)行會(huì)診 11月8日 L市衛(wèi)生局正式向省衛(wèi)生廳報(bào)告 11月8日晚 省衛(wèi)生廳立即派出省疾控中心和省立醫(yī)院流行病 檢驗(yàn) 呼吸內(nèi)科專家趕赴L市開(kāi)展調(diào)查 會(huì)診工作 11月9日早 L市人民醫(yī)院以 不明原因肺炎 進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 該省CDC對(duì)11月8日由L市人民醫(yī)院采集的患者氣管吸出物進(jìn)行H5N1禽流感病毒核酸檢測(cè) 結(jié)果陽(yáng)性 后經(jīng)中國(guó)疾控中心復(fù)核 結(jié)果亦陽(yáng)性 該病例最后由衛(wèi)生部專家組診斷為人感染高致病性禽流感病例 問(wèn)題1 你覺(jué)得此病例在發(fā)病 就診的過(guò)程中 最早應(yīng)進(jìn)行考慮不明原因肺炎病例會(huì)診和報(bào)告的是哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 為什么 問(wèn)題2 臨床醫(yī)生的治療處理中有無(wú)值得改進(jìn)之處 應(yīng)如何改進(jìn) 案例分析3 2006年1月23日凌晨 X省Y市J縣第一人民醫(yī)院接診一例 支氣管炎 病例 患者基本情況 楊某某 男 22歲 X省Y市J縣M鎮(zhèn)某村人 農(nóng)民 2006年1月16日 病例出現(xiàn)發(fā)熱 咳嗽伴少量黃色粘液痰 頭痛 在家臥床休息 1月21日 病情加重 由本村村醫(yī)為其測(cè)體溫 38 5 并肌注2針退熱藥 病情無(wú)好轉(zhuǎn) 1月22日11 00 由其家人護(hù)送至M鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診 以 發(fā)熱待查 收住入院 測(cè)體溫為38 8 查血WBC11 3 109 L N75 L24 手工記數(shù) 入院后使用頭孢呋新 氨芐吡林 雙黃連等進(jìn)行抗感染治療 但病人體溫一直持續(xù)在38 39 病情繼續(xù)加重 并出現(xiàn)情緒煩躁 口唇發(fā)紺 經(jīng)衛(wèi)生院建議 于1月23日凌晨轉(zhuǎn)至J縣第一人民醫(yī)院救治 該院以 急性支氣管炎 收入院 縣第一人民醫(yī)院入院查體 T38 8 P104次 分 R24次 分 BP100 60mmHg 主要癥狀有發(fā)熱 咳嗽 咳痰 偶有胸痛 咯血 氣促 胸悶 呼吸困難 口唇明顯紫紺 血常規(guī)檢查 23日3 23 WBC9 7 109 L 無(wú)法分類 24日0 35 WBC1 2 109 L L0 5 109 L N0 1 109 L 24日0 57 WBC1 3 109 L L0 5 109 L N0 0 109 L 24日10 42 WBC1 5 109 L L0 3 109 L N0 1 109 L 胸片檢查 23日15 25 雙側(cè)肺野均可見(jiàn)大片狀密度增高影 其內(nèi)密度不均 邊緣模糊 右側(cè)中下肺見(jiàn)大片狀致密影 右心緣 右膈面及右側(cè)肋膈角被遮蓋 左側(cè)膈面清晰 左側(cè)肋膈角銳利 診斷意見(jiàn)為 雙側(cè)肺部炎癥并右側(cè)胸腔積液 中量 24日9 00 雙側(cè)肺野密度增高影較前日增多 右肺野密度均勻性增高 右心緣 右膈面及右側(cè)肋膈角顯示不清 左膈面光滑 左側(cè)肋膈角銳利 診斷意見(jiàn)為 雙側(cè)肺部炎癥并右側(cè)胸腔積液 24日 患者經(jīng)治療后復(fù)查 病情較前日加重 血氧飽和度下降至48 經(jīng)菌必治 左氧氟沙星 阿奇霉素 阿昔洛韋 清開(kāi)靈等藥物抗菌 抗病毒治療無(wú)效 經(jīng)接診醫(yī)生詢問(wèn)流行病學(xué)史得知 患者生病期間病家曾出現(xiàn)過(guò)病死禽 問(wèn)題1 此時(shí) J縣第一人民醫(yī)院需對(duì)該病例進(jìn)行報(bào)告嗎 應(yīng)如何進(jìn)行報(bào)告 為什么 病例入住J縣第一人民醫(yī)院后 醫(yī)院結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病死禽接觸史的流行病學(xué)信息 懷疑可能為人禽流感 并于24日11時(shí)電話報(bào)告J縣疾控中心 縣衛(wèi)生局和市CDC在11時(shí)30分左右接到縣CDC的報(bào)告后 當(dāng)即指示縣CDC按 全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè) 排查管理方案 要求進(jìn)行排查并及時(shí)報(bào)告排查結(jié)果 24日16 00 院內(nèi)專家會(huì)診意見(jiàn)為 重癥肺炎 呼衰 禽流感可疑 16 45醫(yī)院聯(lián)通了與該院有業(yè)務(wù)聯(lián)系的省級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心進(jìn)行專家會(huì)診 會(huì)診意見(jiàn) 重癥肺炎 呼衰 禽流感 縣CDC直接把會(huì)診結(jié)果報(bào)告縣衛(wèi)生局并建議立即組織縣級(jí)專家組會(huì)診 19 00 縣衛(wèi)生局組織縣級(jí)專家組會(huì)診排查 有專家認(rèn)為22日夜間和23日凌晨血常規(guī)檢查的WBC計(jì)數(shù)正常偏高 因此最后會(huì)診結(jié)果為重癥細(xì)菌性肺炎 排除不明原因肺炎 問(wèn)題2 J縣縣級(jí)專家組的會(huì)診排除不明原因肺炎 診斷為細(xì)菌性肺炎的依據(jù)是否充分 24日17 05 患者病情進(jìn)行性加重 繼而出現(xiàn)休克 經(jīng)搶救無(wú)效于17 40死亡 1月24日患者死亡前 J縣CDC專業(yè)人員采集了病例發(fā)病第9天的鼻拭子 咽拭子 痰液 全血 血清各1份 病例死亡后 因家屬拒絕尸檢 僅采集胸水1份 省CDC對(duì)病例呼吸道標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè) 除鼻拭子外 咽拭子 痰液和胸水標(biāo)本禽流感病毒 H5N1 核酸均為陽(yáng)性 經(jīng)國(guó)家CDC復(fù)核 痰液和胸水標(biāo)本陽(yáng)性 問(wèn)題3 如需為確診人禽流感病例而采集死亡病例標(biāo)本 則應(yīng)考慮何種標(biāo)本 如何進(jìn)行標(biāo)本采集 問(wèn)題4 對(duì)不明原因肺炎病例 人禽流感病例尸體應(yīng)如何處置 案例分析4 病例張某某 女 35歲 農(nóng)民 X縣Y鄉(xiāng)Z村人 臨床發(fā)病就診經(jīng)過(guò) 某年11月11日上午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒 發(fā)熱 體溫最高39 0 伴全身酸痛 無(wú)流涕 咽痛 無(wú)咳嗽 咳痰 無(wú)胸痛 12日請(qǐng)村醫(yī)診治 給予靜脈輸液治療 頭孢曲松1 0ivgtt 環(huán)丙沙星0 2ivgtt 地塞米松15mg 病情有好轉(zhuǎn) 體溫下降 11月13日凌晨3時(shí)畏寒發(fā)熱癥狀突然加重 伴全身酸痛 惡心嘔吐數(shù)次 無(wú)咳嗽 咳痰 胸痛 無(wú)腹痛 腹瀉 當(dāng)天未治療 11月14日患者又出現(xiàn)發(fā)熱 39 2 下午4時(shí)再次請(qǐng)村醫(yī)上門診治 給予青霉素320萬(wàn)靜脈輸液治療 病情未好轉(zhuǎn) 11月15日上午 轉(zhuǎn)入Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院治療 門診醫(yī)生詢問(wèn)該患者時(shí) 了解到病例發(fā)病前有與不明原因病死家禽的密切接觸史 懷疑為人禽流感 立即報(bào)告醫(yī)院 同時(shí)將病人置單間進(jìn)行治療 入院查體結(jié)果 體溫40 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC6 7 109 L N74 6 L22 9 尿蛋白 X光片顯示右中下肺高密度實(shí)變影 給予抗感染和抗病毒治療 當(dāng)天下午16 50 Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院將該病例的情況電話報(bào)告X縣衛(wèi)生局 疾控中心 X縣衛(wèi)生局立即組織開(kāi)展了初步的流行病學(xué)調(diào)查 并請(qǐng)縣級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診 11月16日 胸片顯示右中下肺高密度實(shí)變影擴(kuò)大 并見(jiàn)左中下肺磨玻璃樣高密度影改變 右側(cè)胸腔積液胸水常規(guī)檢查有細(xì)菌感染 17日下午患者病情惡化 出現(xiàn)呼吸困難 即給予氣管插管 機(jī)械輔助通氣 18日21時(shí) 病人出現(xiàn)煩躁 呼吸急促 呼吸40 60次 分 經(jīng)皮血氧飽和度50 60 口唇及四肢末端發(fā)紺 眼結(jié)膜水腫 兩肺呼吸音粗 未聞及干濕啰音 全身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn) 皮疹等 19日下午患者心率減慢 經(jīng)搶救好轉(zhuǎn) 夜間病情較穩(wěn)定 20日15 30患者出現(xiàn)多臟器功能障礙 21日 雙肺彌漫高密度實(shí)變影 雙肺紋理消失 提示雙側(cè)肺炎 肺水腫 ARDS 雙側(cè)胸腔積液 患者處于深度昏迷狀態(tài) 對(duì)光反射消失 22日13 48在Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院死亡 采樣檢測(cè)該省CDC于11月17日采集了病例1份胸水標(biāo)本 18日采集了1份氣管吸出物 省CDC檢測(cè)H5N1禽流感病毒核酸均為陰性 22日 國(guó)家CDC復(fù)核18日的氣管吸出物標(biāo)本H5N1禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性 病例被確診 報(bào)告過(guò)程11月15日Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院門診醫(yī)生詢問(wèn)患者有與不明原因病死家禽的密切接觸史 宰殺 切割 烹飪 后 立即報(bào)告衛(wèi)生院 同時(shí)將病人置單間進(jìn)行治療 當(dāng)天下午16 50 Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院將該病例的情況電話報(bào)告X縣衛(wèi)生局 疾控中心 X縣衛(wèi)生局立即組織開(kāi)展了初步的流行病學(xué)調(diào)查 并請(qǐng)縣級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診 會(huì)診結(jié)果為 不明原因肺炎 人禽流感待排 X縣衛(wèi)生局馬上將情況報(bào)告H市衛(wèi)生局 16日上午 H市衛(wèi)生局派出市級(jí)專家對(duì)病例進(jìn)行會(huì)診和參與救治工作 市專家組會(huì)診結(jié)果為 不明原因肺炎 于18日將情況報(bào)告省衛(wèi)生廳 請(qǐng)求省衛(wèi)生廳組織會(huì)診和指導(dǎo)搶救 18日 省衛(wèi)生廳接到H市衛(wèi)生局電話報(bào)告后 即派出省級(jí)專家對(duì)病例進(jìn)行會(huì)診和參與救治工作 診斷該病例為 不明