人類病原微生物二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案2.doc

四川省可感染人類病原微生物二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案登記申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：簡陽市人民醫(yī)院（資陽市第二人民醫(yī)院）填表日期：2013年2月22日四川省衛(wèi)生廳制一、單位概況：名 稱：簡陽市人民醫(yī)院（資陽市第二人民醫(yī)院）地 址：簡陽市醫(yī)院路180號(hào) 郵編： 641400電 話：27238258 傳真： 27019217 法定代表人： 陳云 電話： 27238258生物安全負(fù)責(zé)人： 賴永才 職務(wù)： 檢驗(yàn)科主任 電話 系 人：蔣敘川 職務(wù)：檢驗(yàn)科副主任 電話級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室共 15 間（套） 二、承諾書： 本單位申請(qǐng)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案登記，鄭重做出如下承諾：1、提交所有申報(bào)材料準(zhǔn)確、真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。2、在實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)與生物安全管理工作中，自覺遵守中華人民共和國傳染病防治法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定。3、落實(shí)法定代表人責(zé)任制，健全生物安全管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全制度。4、根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的病原微生物名錄規(guī)定和備案的內(nèi)容從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，絕不擅自改變實(shí)驗(yàn)活動(dòng)范圍。5、知曉并認(rèn)真履行義務(wù)，自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位（蓋章） 年 月 日 三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡陽市醫(yī)院路180號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電驗(yàn)建設(shè)情況：新增 改建 擴(kuò)建 已建工作類型病原學(xué)分離鑒定、血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無 非手動(dòng)式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施 （紗窗等）：有 無逃離標(biāo)識(shí)： 有 無生物危害標(biāo)志： 有 無生物安全柜： 有 臺(tái) 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個(gè)人防護(hù)用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室； 工作類型：指實(shí)驗(yàn)類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。 三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱生化實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡陽市醫(yī)院路180號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電驗(yàn)建設(shè)情況：新增 改建 擴(kuò)建 已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌、等。根據(jù)，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無 非手動(dòng)式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施 （紗窗等）：有 無逃離標(biāo)識(shí)： 有 無生物危害標(biāo)志： 有 無生物安全柜： 有 臺(tái) 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個(gè)人防護(hù)用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室； 工作類型：指實(shí)驗(yàn)類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。 三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱HIV初篩實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡陽市醫(yī)院路180號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電驗(yàn)建設(shè)情況：新增 改建 擴(kuò)建 已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無 非手動(dòng)式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施 （紗窗等）：有 無逃離標(biāo)識(shí)： 有 無生物危害標(biāo)志： 有 無生物安全柜： 有 臺(tái) 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個(gè)人防護(hù)用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室； 工作類型：指實(shí)驗(yàn)類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。 三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱免疫實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡陽市醫(yī)院路180號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電驗(yàn)建設(shè)情況：新增 改建 擴(kuò)建 已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無 非手動(dòng)式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施 （紗窗等）：有 無逃離標(biāo)識(shí)： 有 無生物危害標(biāo)志： 有 無生物安全柜： 有 臺(tái) 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個(gè)人防護(hù)用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室； 工作類型：指實(shí)驗(yàn)類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。 三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡陽市醫(yī)院路180號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電驗(yàn)建設(shè)情況：新增 改建 擴(kuò)建 已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等，具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無 非手動(dòng)式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施 （紗窗等）：有 無逃離標(biāo)識(shí)： 有 無生物危害標(biāo)志： 有 無生物安全柜： 有 臺(tái) 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個(gè)人防護(hù)用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室； 工作類型：指實(shí)驗(yàn)類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”）