心肺復(fù)蘇ppt課件

心肺復(fù)蘇 四川大學(xué)華西醫(yī)院曾智 教授 博士導(dǎo)師 內(nèi)容提要 心肺復(fù)蘇基本理論基本生命支持高級生命支持以腦為向?qū)У某掷m(xù)生命支持 心肺復(fù)蘇 Cardiopulmonaryresuscitation CPR 是研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞損傷和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法 其目的在于保護(hù)腦和心 肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度 并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能 定義 心臟位于彈性的胸骨 肋骨以及較硬的胸椎之間胸外按壓時 心臟受到擠壓 左心室壓力升高大于主動脈壓 使二尖瓣關(guān)閉及主動脈瓣開放按壓解除時胸骨復(fù)位 心室壓力下降 房室瓣開放 肺和體循環(huán)靜脈血回流 使心室充盈因而在胸外心臟按壓時 心臟仍起到泵的作用 基本理論 心泵學(xué)說與胸泵學(xué)說 WilliamKouvenhoven心泵學(xué)說 心跳驟停后 推動血液流動的力量來自胸腔內(nèi) 外的壓力級差 由于在頸靜脈入胸廓上口處存在功能或解剖瓣 故而胸外心臟按壓時上腔靜脈血不能逆流 導(dǎo)致左室血流通過頸總動脈流向腦組織 下腔靜脈壓力與腹主動脈壓相同 這保證了胸外按壓時無血流灌注腹腔臟器血管床 按壓解除 左心室和腹主動脈回縮彈性大 保持了較左心房和下腔靜脈大的壓力 保證了冠狀動脈和腹腔臟器的血流灌注 胸泵學(xué)說 在整個過程中 心臟只起到了一個 管道 的作用 基本理論 心泵學(xué)說與胸泵學(xué)說 心跳驟停的病因 非心臟病變嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 藥物中毒及毒物中毒 電擊 窒息 麻醉及手意外 創(chuàng)傷等 心臟病變冠心病 心肌梗死 心肌炎 先心病 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重心律失常 心臟腫瘤等 心室顫動心電圖上QRS波與T波均不能辨別 代之以連續(xù)的不定形心室顫動波心電 機(jī)械分離心電圖寬而畸形 振幅較低的QRS波群 頻率多在30次 分以下心室停搏心肌完全失去電活動能力 心電圖上表現(xiàn)為一條直線 心跳驟停后的心電圖變化分為三型 心跳停搏的三種類型中 心室顫動最多見 生命鏈 非醫(yī)務(wù)人員亦可實施 開始的時間越早越好2000年第一次國際心肺復(fù)蘇會議仍然推薦BLS按照英文字母 ABC的順序進(jìn)行 A 暢通呼吸道 Airway B 呼吸支持 Breathing C 循環(huán)支持 Circulation 基礎(chǔ)生命支持 Basiclifesupport BLS 1 有意識 檢查呼吸和出血情況2 無意識 請人呼救 確定環(huán)境是否安全 同時開始急救 確認(rèn)患者的意識狀態(tài) A 暢通呼吸道 B 呼吸支持 檢查呼吸 看 聽 感覺搶救者吸一口氣 將口部包繞病人口部 徐緩均勻?qū)夂羧氩∪丝谥?約1 1 5秒 2000國際心肺復(fù)蘇指南 規(guī)定 如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸 則應(yīng)開始即行胸外按壓 而不能什么都不做 稱為OnlyCPR 研究表明 成人CPR最初6 12分鐘 并非一定需要正壓通氣在CPR期間 隨胸廓按壓起伏時的自動通氣可維持接近正常時每分通氣量 PaCO2和PO2而勿須正壓通氣CPR期間 接受口對口通氣和單行胸外按壓的效果無區(qū)別 僅單獨(dú)行胸外按壓 而未做口對口呼吸 也比不采取任何CPR效果要好 但對于專業(yè)急救人員 仍要求檢查脈搏 以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài) 評價時間不要超過10秒 如果不能肯定是否有循環(huán) 則應(yīng)立即開始胸外按壓 2000國際心肺復(fù)蘇指南 建議 對非專業(yè)急救人員 在行CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟 而是要求檢查循環(huán)體征 1 按壓頻率為100次 min 保證每分鐘有效心博在60次以上 2 按壓幅度為4 5cm 最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動 3 按壓 人工呼吸 15 2 在氣道建立之前 無論是單人CPR 還是雙人CPR C 循環(huán)支持 胸外心臟按壓 BLS的主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供 使其不至發(fā)展為不可逆損傷 ALS則是通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣 盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸 進(jìn)一步生命支持 Advancedlifesupport ALS 通氣方法 氣管內(nèi)插管 球囊 面罩 通氣方法 口咽導(dǎo)管 喉罩氣道 大多成人突發(fā)心跳驟停是室顫 除顫時間的早晚是能否存活的關(guān)鍵 每延遲電除顫一分鐘 其死亡率增加10 在社區(qū) 早期除顫是指EMS接到求救5分鐘內(nèi)完成電除顫在醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 應(yīng)在心跳驟停后的3鐘內(nèi)除顫 電除顫 AED 自動體表除顫儀 復(fù)蘇藥物 靜脈內(nèi)給藥 心肺復(fù)蘇開始后 應(yīng)盡快建立靜脈通路經(jīng)氣管給藥 如一時靜脈通道不能建立而氣管插管已成功時 可將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1 2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管心內(nèi)注射 因心內(nèi)注射可刺破胸膜 損傷心臟及冠狀動脈 注射時心臟按壓須停止等 臨床上不主張心內(nèi)注射 給藥途徑 腎上腺素 最古老 最有效 應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物兼有 及 受體的興奮作用 可使全身外周血管收縮 進(jìn)而增加主動脈舒張壓 改善心肌及腦的血液灌注 使自主心搏的恢復(fù) 適用于各種類型的心跳驟停可以改變細(xì)室顫為粗室顫 有利于早期實施電除顫2000國際心肺復(fù)蘇指南仍推薦使用腎上腺素1 3mg 經(jīng)靜脈或氣管內(nèi)給藥 無效時每5min可重復(fù)相同劑量 不推薦使用大劑量腎上腺素 具有副交感神經(jīng)拮抗作用 通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)在復(fù)蘇中主要用于心臟停搏和電機(jī)械分離劑量 1 0mg經(jīng)靜脈注射或稀釋后氣管內(nèi)給藥 5min后可重復(fù)同等劑量 阿托品 注意 阿托品可使室上起搏點(diǎn)興奮 心率加速 心肌耗氧量增加 梗塞范圍擴(kuò)大 甚至可發(fā)生室速或室顫 故自主心跳一旦恢復(fù)且心率較快時一定要慎用 大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮 通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配 有效地增加冠脈灌注壓 重要生命器官的血流量和氧輸送 沒有 腎上腺素能樣活性 所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量 目前血管加壓素應(yīng)用于心肺復(fù)蘇的資料尚少 主要用來作為除腎上腺素的一種備選藥物來治療伴有頑固性休克的室顫患者 治療劑量為40IU 單次用藥 血管加壓素 胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜心肺復(fù)蘇時主要用于VF或無脈性VT 初始劑量為300mg靜注 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者 可考慮適當(dāng)增加劑量 如首次用藥300mg后再追加150mg 然后按1mg min的速度持續(xù)泵入6小時 再減量至0 5mg min 每日不超過2g主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩 應(yīng)嚴(yán)密觀察 必要時減慢給藥速度 胺碘酮 利多卡因為治療室性心律失常的常用藥劑量 1 2mg kg體重 靜推或氣管內(nèi)給藥 繼以1 4mg min 靜點(diǎn)維持目前地位已經(jīng)下降 2000指南認(rèn)為其療效不確切 利多卡因 很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥 其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為 在心跳呼吸驟停早期不宜使用適應(yīng)癥 在有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7 2 心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒 伴有嚴(yán)重的高鉀血癥劑量 1 0mmol Kg體重靜脈點(diǎn)滴 可參考動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量 碳酸氫鈉 去甲腎上腺素的化學(xué)前體 其作用與劑量有關(guān) 小劑量興奮 受體 增加心臟收縮力 大劑量興奮 受體 使外周血管收縮心肺復(fù)蘇時主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持劑量 2 20ug kg min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入 根據(jù)血壓變化 調(diào)節(jié)至最佳劑量 多巴胺 自主心跳恢復(fù)后 可根據(jù)情況給予強(qiáng)心藥物 如多巴酚丁胺 硝普鈉等 為加強(qiáng)心肌收縮力和提高心肌自律性也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑 其他改善心功能藥物 在進(jìn)行心肺復(fù)蘇的病人中 約50 死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 20 50 生存者有不同程度的腦損傷 以腦為向?qū)У膹?fù)蘇后生命支持 心跳驟停后必須盡快進(jìn)行心肺復(fù)蘇 BLS ALS 保證腦組織代謝所需最低血供 復(fù)蘇成功后要采取有效措施 使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定 此乃復(fù)蘇后生命支持的基礎(chǔ)措施 全身支持療法 1 改善腦組織的血液灌注提高腦組織的灌注壓是改善腦組織血液灌注的關(guān)鍵 可通過快速補(bǔ)液 適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥來提高血壓 且可避免腦組織產(chǎn)生灶性無血流現(xiàn)象 關(guān)于最適血壓水平及維持時間 目前尚無定論 但有一點(diǎn)是確定的 長時間高血壓對腦細(xì)胞是有害的 腦組織支持療法 2 巴比妥類藥物的應(yīng)用巴比妥類藥對腦組織保護(hù)的機(jī)理是降低腦代謝率可選擇性地降低突觸傳導(dǎo)耗能 同時維持細(xì)胞基本代謝所需能量穩(wěn)定溶酶體膜 抑制自由基反應(yīng) 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 3 鈣拮抗劑的應(yīng)用可解除缺血后血管痙攣 改善腦血流功能 降低中樞細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣負(fù)荷 干擾脂質(zhì)過氧化和組織壞死 抑制花生四烯酸代謝 減少前列腺素 血栓素和白三烯的產(chǎn)生 改善微循環(huán) 4 游離基清除劑及Fe螯合藥臨床常用的有超氧化物岐化酶 SOD 過氧化氫酶 VitE 去鐵胺 其應(yīng)用效果各家評價不一 5 莨菪類藥物的應(yīng)用具有抗游離基效應(yīng)并可擴(kuò)張微血管 改善微循環(huán) 6 其他措施頭部選擇性低溫在我國應(yīng)用已久 其理論基礎(chǔ)是低溫可降低基礎(chǔ)代謝率 減少腦組織的耗氧量 從而保護(hù)腦細(xì)胞功能不受損害 2000國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南 指出 低溫可使血液變的粘稠淤滯 攜帶氧的能力降低 不利于腦組織的供氧 目前主張適當(dāng)?shù)蜏?自主心跳恢復(fù)可聽到心音 觸及大動脈搏動 心電圖示竇性心律 房性或交界性心律 即使為心房撲動或顫動