臨床常用的各類抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性.doc

.抗感染感染藥物分類及經典藥物 天然：青霉素G（芐青霉素） 耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林 耐酶青霉素：苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林 青霉素類 半合成 廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林 抗綠膿桿菌青霉素：羧芐西林、哌拉西林 抗G菌青霉素：替莫西林、美西林 一代：頭孢（唑林、氨芐、噻吩、拉定） 二代：頭孢（呋辛、克洛、孟多、替安、尼西、雷特） -內酰胺類 頭孢菌素類 三代：頭孢（哌酮、曲松、他定、噻肟、唑肟、克肟、地嗪） 四代：頭孢（匹羅、吡肟、克定） 碳青霉烯類：亞胺培南（泰能）、美羅培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南 青霉烯類：法羅培南 其它 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑 單環(huán)-內酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南 氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢 -內酰胺酶抑制劑及復方制劑：克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦 大環(huán)內酯類：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 林可霉素類：林可霉素、克林霉素 多（糖）肽類：萬古霉素、替考拉寧 抗生素 氨基糖苷類：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素） 四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾霉素、土霉素、強力霉素、二甲胺四環(huán)素 氯霉素類：氯霉素 鏈陽性菌素類：奎奴普丁、達福普汀 利福霉素類：利福平抗感染藥物 磷霉素類：磷霉素 肽內酯類：達托霉素 夫西地酸： 抗結核藥物： 一線：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素 二線：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、對氨水楊酸、卡那霉素等 抗麻風藥：氨苯砜、利福平、氯法齊明 一代：萘啶酸已不用 二代：吡哌酸（僅用于泌尿道和腸道感染）已少用 喹諾酮類： 三代：氟喹諾酮類：氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、培氟沙星 四代：新氟喹諾酮類：洛美沙星、加替沙星、左氟沙星 合成抗細菌藥 惡唑烷酮類：利奈唑胺、利奈唑酮 磺胺類：磺胺甲噁唑（SMZ）、甲氧芐啶（TMP）（磺胺增效劑） 呋喃類：呋喃妥因、呋喃唑酮 硝咪唑類：甲硝唑 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥抗感染感染藥物分類及抗菌譜 天然：G球、G球強 ；G桿、螺旋體、放線菌有抗菌作用 耐酸青霉素：（同上，作用弱） 耐酶青霉素：產酶耐藥金葡菌、鏈球菌屬；無效（G） 青霉素類 半合成 廣譜青霉素：G菌、G菌；無效（產酶金葡菌） 抗綠膿桿菌青霉素：G菌 抗G菌青霉素：G菌（腸道桿菌屬、流感桿菌等） 一代：G球、G菌；無效（銅綠假單胞菌、厭氧菌、耐藥腸桿菌） 二代：G菌、G菌；部分對厭氧菌有效；無效（銅綠假單胞菌） -內酰胺類 頭孢菌素類 三代：G菌、G菌；銅綠假單胞菌、厭氧菌有效 四代：G菌；大腸桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌效果好 碳青霉烯類：廣譜（G菌、G菌、厭氧菌） 青霉烯類：厭氧菌；葡菌、鏈球菌、很多G菌；無效（銅綠假單胞菌） 其它 頭霉素類：G菌、G菌、厭氧菌（包括脆弱擬桿菌） 單環(huán)-內酰胺類：G桿菌，銅綠假單胞菌；無效（G菌、厭氧菌） 氧頭孢烯類：G菌、G菌、厭氧菌（尤其脆弱擬桿菌） -內酰胺酶抑制劑及復方制劑：克拉維酸（廣譜）、舒巴坦（金葡菌、G桿） 大環(huán)內酯類：G菌、部分G菌、厭氧菌；支原體、衣原體，非典型分枝桿菌 林可霉素類：G菌、G厭氧菌；無效（G需氧菌） 多（糖）肽類：G菌 抗生素 氨基糖苷類：G需氧桿菌，G球菌；無效（厭氧菌） 四環(huán)素類：廣譜（G菌、G菌、厭氧菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、阿米巴原蟲） 無效（銅綠假單胞菌、變形桿菌、傷寒、結核、真菌、病毒） 氯霉素類：G菌,G菌,厭氧菌,立克次體,衣原體,支原體,螺旋體；無效（分枝桿菌,病毒,原蟲,真菌） 鏈陽性菌素類：G菌 利福霉素類：G菌（結核桿菌、麻風桿菌、鏈球菌、肺炎球菌），部分G菌抗感染藥物 磷霉素類：G菌、G菌 肽內酯類：G菌 夫西地酸：G菌為主 抗結核藥物： 一線： 二線： 抗麻風藥： 一代：萘啶酸已不用 二代：吡哌酸（僅用于泌尿道和腸道感染）已少用 喹諾酮類： 三代：氟喹諾酮類：G菌、一些G菌 四代：新氟喹諾酮類：G菌、G菌、厭氧菌 合成抗細菌藥 惡唑烷酮類：G菌 磺胺類：廣譜 呋喃類：呋喃妥因（大腸桿菌、腸球菌）、呋喃唑酮（菌痢等腸道感染） 硝咪唑類：厭氧菌、原蟲 抗真菌藥物 抗真菌抗生素 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥MRSA（耐甲氧西林金葡菌）；MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）；PSSP（青霉素敏感肺炎鏈球菌）；ESBL（超廣譜b-內酰胺酶）；VRE（耐萬古霉素腸球菌）Gram-Positive Aerobes革染陽性 需氧菌COCCI球菌：葡萄球菌，肺炎鏈球菌，A群和草綠色鏈球菌，腸球菌BACILLI桿菌：芽胞桿菌屬，棒狀桿菌屬，單核細胞性李斯特菌，奴卡菌屬Gram-Negative Aerobes革染陰性 需氧菌COCCI球菌：卡它莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，流感嗜血桿菌BACILLI桿菌：大腸桿菌，腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，克雷伯菌屬，變形桿菌屬，沙雷菌屬沙門菌屬，志賀菌屬，不動桿菌屬，螺桿菌屬，銅綠假單胞菌*厭氧菌“Above Diaphragm”橫膈以上：消化球菌屬，消化鏈球菌屬，普雷沃爾菌屬，韋榮菌屬，放線菌屬“Below Diaphragm” 橫膈以下：產氣梭狀芽胞桿菌，破傷風梭狀芽孢桿菌，難辨梭狀芽胞桿菌，脆弱類桿菌群，梭形桿菌屬其它病原體：非典型病原體：嗜肺軍團軍，肺炎支原體，肺炎衣原體或沙眼衣原體螺旋體：Treponema pallidum (syphilis)梅毒螺旋體(梅毒)，Borrelia burgdorferi (Lyme)伯氏疏螺旋體(萊姆病)臨床常用的各類抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性類別革蘭陽性菌革蘭陰性菌厭氧菌非典型病原體青霉素類+-頭孢菌素類+O-碳青酶烯類+-大環(huán)內酯類O+O+喹喏酮類 第二代O+- 第三代+O+ 第四代+: 具有良好的抗菌活性；O：對大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；：無抗菌活性桑福德。熱病。第37版體內特殊生理屏障血腦屏障：多數抗菌藥物腦脊液濃度很低；脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結合率低的藥物易通過血腦屏障進入腦；炎癥時血腦屏障通透性可增加?？咕幬镌谀X脊液中分布腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（gati加替沙星moxi莫西沙星)腸桿菌科 including E. coli，Klebsiella sp，Enterobacter sp，Proteus sp，Salmonella，Shigella，Serratia marcescens，etc；流感嗜血桿菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌屬；銅綠假單胞菌出現(xiàn)明顯耐藥，環(huán)丙沙星和氧氟沙星活性最強厭氧菌：只有trovafloxacin（曲伐沙星）具有抗脆弱類桿菌屬活性Atypical Bacteria：all FQs have excellent activity against atypical bacteria including：Legionella pneumophila；Chlamydia sp；Mycoplasma sp；Ureaplasma urealyticumOther Bacteria：結核桿菌，炭疽桿菌FluoroquinolonesPharmacology濃度依賴性殺菌活性AUC/MIC (AUIC)吸收：多數FQs口服生物利用毒高；Cmax 12小時;進食延緩達峰時間分布：組織分布廣泛前列腺，肝臟，肺臟，皮膚/軟組織和骨骼，泌尿道；很少進入CSF 排泄：腎臟和肝臟；不被透析排除Adverse Effects胃腸道5 %：惡心,嘔吐,腹瀉,消化不良CNS：頭痛,激動,失眠,頭暈,罕見：幻覺抽搐(老年人)肝臟毒性：LFT升高(導致Trovafloxacin從市場招回) 光毒性(目前FQs少見)：老一代FQs較多心臟：QTc間期延長不等；導致grepafloxacin, sparfloxacin招回關節(jié)損害：關節(jié)病包括關節(jié)軟骨損害,關節(jié)痛,關節(jié)腫脹；幼狗觀察到的毒性試驗；導致禁用于兒童、孕婦和哺乳婦女；危險性和益處對比選擇其它：跟健斷裂, dysglycemias,過敏Macrolides大環(huán)內酯類作用機制：可逆性與50S核糖體亞基結合抑制蛋白合成：抑制RNA-依賴性蛋白合成；表現(xiàn)為抑菌 活性,高濃度時對于特別敏感菌可以呈現(xiàn)殺菌活性；時間依賴活性耐藥機制：活性外排泵(占80%美國) mef基因編碼外排泵；表達低水平耐藥；靶位改變(歐洲主要耐藥機制) erm基因編碼改變了結合部位；表達高水平耐藥，包括對克林霉素耐藥；大環(huán)內酯類之間交叉耐藥G需氧菌：紅霉素和克拉霉素活性最佳 (Clarithro克拉Erythro紅Azithro阿奇)MSSA；肺炎鏈球菌 (only PSSP) 耐藥在增加；草綠色鏈球菌和鏈球菌群；桿菌屬，棒狀桿菌屬G需氧菌：新大環(huán)內酯類 (AzithroClarithroErythro)流感嗜血桿菌(not erythro)，卡它莫拉菌，奈瑟菌屬；對腸桿菌科細菌沒有活性厭氧菌：具有抗上氣道厭氧菌活性Atypical Bacteria：所有大環(huán)內酯類具有抗非典型病原體活性：Legionella pneumophila；Chlamydia sp；Mycoplasma sp；Ureaplasma urealyticumOther Bacteria：鳥型分枝桿菌復合體(MAC only A and C)；密螺旋體，彎曲桿菌屬，包柔氏螺旋體，布氏桿菌，巴斯德菌MacrolidesPharmacology吸收：紅霉素 吸收率可變(F = 15-45%)，食物降低吸收：Base: destroyed by gastric acid; enteric coated；Esters and ester salts: more acid stable；克拉霉素 酸穩(wěn)定、吸收好(F = 55%),不受食物影響；阿齊霉素酸穩(wěn)定; F=38%;食物降低吸收分布：廣泛組織和細胞分布克拉和阿齊具有廣泛穿透性；很少進入CSF 排泄：克拉霉素唯一部分經腎臟排泄(18%母藥和所有代謝產物); CrCl 12 weeks of erythromycin 血栓性靜脈炎IV Erythro and Azithro：稀釋劑量;緩慢給藥其它:耳毒性(high dose erythro); QTc延長;過敏氨基糖苷類Aminoglycosides作用機制：多種因素，主要是抑制蛋白合成；不可逆與30S核糖體亞基結合：需與外膜結合、并彌散通過外膜和胞槳膜，與核糖體結合；破壞蛋白合成起始，減低蛋白合成，造成mRNA錯讀；殺菌劑。耐藥機制：Aminoglycoside 攝取改變：減少氨基糖苷類組織穿透；產生氨基糖苷類修飾酶：質粒介導；修飾氨基糖苷類結構導致與核糖體結合降低；核糖體結合部位改變。G需氧菌：多數金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌；草綠色鏈球菌；腸球菌屬G需氧菌(not streptomycin鏈霉素)：大腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌,變形桿菌屬；不動桿菌屬,枸櫞酸桿菌屬,腸桿菌屬；摩根菌屬,普羅文登菌屬,沙雷菌屬,沙門菌屬,志賀菌屬；銅綠假單胞菌 (amik阿米卡星tobra妥布霉素gent慶大霉素) Mycobacteria分枝桿菌：結核分枝桿菌- streptomycin；非典型分枝桿菌-鏈霉素或阿米卡星AminoglycosidesPharmacology吸收：胃腸道吸收極差分布：主要分布在細胞外液;廣泛分布于體液中，但不進入 CSF；脂肪組織分布少,計算劑量時應用LBW排泄：通過腎小球濾過原型從腎臟排除劑量的 85-95%；排出半衰期依賴于腎臟功能：正常腎功能- 2.5 to 4 hours；腎功能異常- 延長Adverse Effects腎臟毒性：非少尿性氮質血癥（近曲小管損害）; BUN和Cr增高; 如果早期發(fā)現(xiàn)具有可逆性；危險因素: 血清谷濃度持續(xù)高水平,長療程( 2 weeks), 潛在神功能不全,高齡,其它腎臟毒素耳毒性：8th 顱神經損害-前庭和聽力損害;可逆性；前庭:頭昏，眩暈, 共濟失調；聽覺:耳鳴,聽力下降；危險因素:與腎毒性相同Glycopeptides-Vancomycin 糖肽類-萬古霉素作用機制：抑制細菌細胞壁的合成作用部位與beta-內酰胺類不同；抑制肽聚糖多聚體合成的第二階段及其裝配；與細胞壁前體的D-alanyl-D-alanine部分緊密結合；殺菌活性(腸球菌除外)耐藥機制：長時間、不加選擇使用導致耐藥出現(xiàn)；緣于肽聚糖D-alanyl-D-alanine結合位點改變：terminal D-alanine replaced by D-lactate；loss of binding and antibacterial activity；3 表型- vanA, vanB, vanCG菌：MSSAMRSMRConN；肺炎鏈球菌(包括PRSP), 草綠色鏈球菌,鏈球菌群；腸球菌屬；棒狀桿菌, 李斯特菌,放線菌；梭菌屬(包括難辨梭菌), 消化球菌,消化鏈球菌無抗革蘭陰性需氧菌和厭氧菌活性VancomycinPharmacology吸收：口服后胃腸道吸收可以忽略（除非嚴重腸炎者）；全身感染需IV用藥分布：廣泛分布于組織和體液,包括脂肪組織; 計算劑量時用TBW；進入CSF量不定,即使在腦膜炎癥時排泄：主要通過腎小球濾過原型排出；排除半衰期依賴腎功能VancomycinClinical UsesMRSA所致感染菌血癥,膿胸,心內膜炎,腹膜炎,肺炎,皮膚軟組織感染,骨髓炎嚴重的革蘭陽性菌感染b-內酰胺類過敏多重耐藥菌所致感染某些病例中用于預防心內膜炎和外科手術預防難治性難辨梭菌腸炎口服萬古霉素Adverse Effects紅人現(xiàn)象（Red-Man Syndrome）：潮紅, 騷癢,面部和上胸部紅疹；與輸液速度相關;輸液時間不短于60 minutes；停藥后自行緩解；可以延長輸液時間(over 2 3 hours)，某些病例可預先使用抗組織胺類藥物腎臟和耳毒性：單藥使用時罕見,與其它腎耳毒性藥物合用時更多；危險因素:腎臟損害,療程長,劑量大,血清濃度高? 皮膚：皮疹血液：中性粒細胞減少和血小板減少（長療程）血栓性靜脈炎Clindamycin克林霉素作用機制：通過與50S 核糖體亞基結合抑制蛋白合成：與大環(huán)內酯類形成競爭抑制；典型表現(xiàn)為抑菌活性,高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性耐藥機制：靶位改變 由erm基因編碼，改變了核糖體上的結合部位;代表對所有大環(huán)內酯類,克林霉素以及Synercid高水平耐藥；外排機制 mef基因編碼外排泵，將大環(huán)內酯類泵出細胞外，但是不能泵出克林霉素; 代表對大環(huán)內酯類低水平耐藥,但克林霉素依然敏感G需氧菌：MSSA only；肺炎鏈球菌(only PSSP) ；鏈球菌群和草綠色鏈球菌 厭氧菌：膈上厭氧菌(ADA)活性消化鏈球菌；某些擬桿菌屬；放線菌；普雷沃爾菌屬；丙酸桿菌；梭桿菌屬；梭菌(非難辨梭菌)其它細菌：卡氏肺孢子蟲,屬弓形體,瘧疾ClindamycinPharmacology吸收：IV和口服，快速和完全吸收(F=90%);食物對吸收極小 分布：無論PO還是IV血清濃度極佳；組織穿透性佳，包括骨骼；穿過CSF極少 排泄：主要肝臟代謝;半衰期2.53小時；透析時不被清除Metronidazole甲硝唑作用機制：A.抑制DNA合成：原藥由還原過程活化；選擇性的對抗厭氧菌和微嗜氧細菌這些細菌中存在鐵氧化還原蛋白；鐵氧化還原蛋白提供電子形成 高反應性的硝基陰離子，損害細菌DNA導致細胞死亡；B.濃度依賴性：殺菌活性耐藥機制（相對少見）： A.氧清除功能損害：局部較高濃度氧，減少甲硝唑活化；B.鐵氧化還原蛋白水平改變：降低鐵氧化還原蛋白轉錄;甲硝唑活化減少。Anaerobic Bacteria厭氧菌：脆弱類桿菌屬 (ALL)，梭桿菌屬，普雷沃爾菌屬，梭狀芽胞桿菌屬 (ALL)，幽門螺桿菌Anaerobic Protozoa厭氧原蟲：陰道滴蟲，溶組織阿米巴，賈第鞭毛蟲（Giardia lamblia），Gardnerella vaginalisMetronidazolePharmacology吸收：IV和PO劑型；快速和完全吸收(F 90%);食物對吸收影響甚小 分布：PO or IV 血清濃度極佳；和好吸收入組織和體液;進入CSF 排泄：主要由肝臟代謝(代謝產物由尿中排出);半衰期6 8 hours；許也透析可將其清除Adverse Effects胃腸道： 惡心,嘔吐,舌炎,金屬味道CNS 不重：周圍神經病變, 抽搐,腦??；慎用于有CNS病變者；需要停藥致畸性和致癌性：懷孕和哺乳期避免使用抗真菌藥物作用機制真菌靶位抗真菌藥物細胞膜(干擾固醇合成)多烯類(二性霉素B, 制霉菌素)吡咯類 (氟康唑, 伊曲康唑，voriconazole)抗代謝藥物:(干擾DNA 和 RNA 合成)氟胞嘧啶細胞壁Echinocandins (Caspofungin)棘白菌素類