重點部門醫(yī)院感染控制督查反饋表19432.doc

.ICU醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分一、管理要求1.建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。如ICU醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、多重耐藥菌感染控制措施、三種導管相關感染監(jiān)控制度等。2.工作人員進入工作區(qū)應著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。工作服應每周更換1-2次,有污染及時更換。根據(jù)疾病的傳播方式在進行不同操作時采取必要的防護措施。工作人員疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人或采取相應的防護措施。3.嚴格探視制度，盡可能減少不必要的探視，如需探視，在探視前后應洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時根據(jù)疾病的傳播途徑采取額外的防護措施。疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病，或為嬰、幼兒童，以及在社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應謝絕探視。二、布局和環(huán)境管理1.分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員生活區(qū)。醫(yī)療區(qū)每床使用面積不少于15m2，床間距大于1米。2.特殊感染患者應收治在單間病室，條件受限時，宜收治在相對獨立區(qū)域。3.隔離病室應當有隔離標識。4.空氣： ICU應具備良好的通風條件，開窗換氣每日23次，每次2030min。自然通風不良時應使用輔助通風設施。5.墻面、門窗、隔離簾：應保持無塵和清潔，隔離簾應每季度清洗一次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換清洗。6.地面：加強清潔和消毒，有多重耐藥菌感染或定植病人和血跡體液污染時，應立即用有效消毒劑擦拭消毒。7.各區(qū)域清潔用品應分區(qū)使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。三、感染控制1.對呼吸機相關性肺炎、血管導管所致血流感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。有管理規(guī)范與監(jiān)控指標，有反饋及改進措施。2.醫(yī)務人員了解多重耐藥菌感染的隔離措施并嚴格執(zhí)行。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。3.洗手設施應符合以下要求：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙。洗手設施，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。每張病床均應配備速干手消毒劑。四、物品管理1.重復使用的器械或物品必須送供應室清洗、消毒滅菌。2.呼吸機及附屬物品每日用有效消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭。3.其他診療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天用75酒精擦拭消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設備應該專用或一用一消毒。4.物體表面（如護士站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等）應每日消毒劑擦拭；出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。5.床單、被服每周更換2次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。6. 醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。備注：多重耐藥防控一項不合要求扣0.2分，其余一項不合要求扣0.1分。本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染管理科存檔。院感科督查人簽字： 被督查科室簽字： 產(chǎn)房醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分制度與布局1.建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。2.布局合理，嚴格劃分三區(qū)，標識明顯，醫(yī)務人員與產(chǎn)婦人流分開，物流潔污分開。限制區(qū)內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)設置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設置更衣室、污物處置室、衛(wèi)生間。 人員管理1.凡進入產(chǎn)房人員使用專用工作服及拖鞋，工作人員外出要更換或穿外出衣鞋。工作服定期送清洗消毒，拖鞋每日用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗晾干備用，遇污染時清潔與消毒。2.非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 感染控制1.診療過程中應遵循標準預防的原則，有血液、體液暴露危險時應戴防護面罩、穿防水圍裙和防護鞋。2.配備規(guī)范的流動水洗手設施，助產(chǎn)人員按手術要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術衣、戴無菌手套。3. 窗臺、墻面定期濕式擦拭，有血液、體液污染時使用消毒劑擦拭。分娩后應濕式擦拭地面、產(chǎn)床周圍的各種物體表面，有血液、體液污染時使用消毒劑擦拭。4.清潔用具專室專用，標識清楚，使用后及時清洗與消毒，晾干備用。5.待產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，必須更換床上一切物品（包括臀墊和橡皮布）。6.所有診療物品均應一用一消毒或滅菌，并送消毒供應中心集中清洗、消毒滅菌。7.接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦使用后應立即消毒。8.感染性疾病患者，應隔離待產(chǎn)、隔離分娩。醫(yī)護人員采取相應隔離措施，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。分娩結束后房間應嚴格進行終末消毒處理。用后的一次性用品必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物處理。9.醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。胎盤按醫(yī)療廢物處置。備注：一項不合要求扣0.1分。被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價 院感科督查人簽字： 被督查科室簽字：檢驗科醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分相關制度及布局1.根據(jù)本科室特點制定醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度，有符合醫(yī)院感染預防與控制的工作流程。2.布局合理；工作區(qū)與生活區(qū)分開；工作區(qū)內(nèi)禁止飲食、吸煙；冰箱禁止存放食物。醫(yī)院感染控制1.工作人員進入工作區(qū)須穿工作服；必要時穿隔離衣、戴口罩、手套、工作帽；結束操作后應及時洗手；洗手方法、洗手設施、干手設施符合手衛(wèi)生規(guī)范。2.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；皮膚消毒液符合規(guī)范要求；對每位病人操作前洗手或手消毒。3.滅菌物品（濾紙等）一經(jīng)打開不得超過24小時，提倡使用小包裝。4.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每日開窗通風，各種物體表面及地面進行常規(guī)清潔，每日用有效氯500mg的消毒劑擦拭消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染環(huán)境，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散。5.醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地壓力滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物處理。 細菌耐藥及藥敏監(jiān)測1.建立臨床微生物實驗室；應根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進行病原學檢查和藥敏試驗；提高細菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗的準確率；及時向臨床報告反饋信息。2.微生物實驗室應保留臨床分離細菌對抗菌藥物敏感性試驗的結果；每季向感染管理科提供完整的細菌耐藥原始數(shù)據(jù)。3.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或在同一科室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)三株相同細菌時應及時通報給醫(yī)院感染管理科。（一項不合要求扣0.2分）培訓教育科室組織培訓醫(yī)務人員感控相關知識培訓每季至少1次，科室傳達醫(yī)院培訓的感控知識到每一個醫(yī)務人員。手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生設施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標準圖示、快速手消毒劑等）。相關知識完全掌握，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方法正確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。員工職 業(yè)安全有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個人防護用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項不合要求扣0.1分，特別注明除外。被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價 感科督查人簽字： 院被督查科室簽字： 口腔科感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分管理要求1.制定并落實口腔診療器械消毒工作的各項規(guī)章制度，建立、健全消毒管理責任制，切實履行職責，確保消毒工作質(zhì)量。2.從事口腔診療服務和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務人員必須經(jīng)過醫(yī)院感染相關知識的培訓、考核，掌握口腔診療器械消毒及個人防護等知識，嚴格遵循標準預防的原則。3.嚴格執(zhí)行無菌技術及相關的操作規(guī)程，操作時必須穿工作服、戴口罩、帽子、手套，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應穿戴個人防護用品（如：防水圍裙、護目鏡或面罩等）。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒?？谇婚T診診療區(qū)域的布局與設備1. 診療區(qū)布局合理，按功能分區(qū)：診療區(qū)、消毒滅菌物品存放間、技工室。診療區(qū)域環(huán)境整齊，通風良好，光線充足。診療室牙椅間以屏障相隔或采用獨立單間，單位牙椅面積應不少于6m2。2.有非手觸式流動水洗手裝置，每1-2張診療臺設一個洗手池，備有干手紙巾。每個診療臺應配備手消毒劑。3.清洗消毒間污染區(qū)域、清潔區(qū)域分區(qū)明顯，標識清晰，布局流程符合消毒隔離原則。通風良好或有抽風設施。診療器械清洗消毒滅菌所有口腔診療器械消毒滅菌管理應按照醫(yī)院消毒供應中心第一部分：管理規(guī)范等三項強制性衛(wèi)生行業(yè)標準要求管理。1.進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。2. 凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜的口腔器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、根管器械、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、潔牙手柄、超聲潔牙機工作尖、拋光磨頭、成型片夾等）等必須達到滅菌。（一項不合要求扣0.2分）3.接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤等，必須達到消毒。（一項不合要求扣0.2分）4.每次操作前及操作后應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。每次治療開始前和結束后及時踩踏腳閘沖洗管腔30秒，或安裝防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。5.診療區(qū)域要保持消毒、清潔的環(huán)境，治療臺面、冷光燈把手及三用槍管道聯(lián)接管有避污措施。物體表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，如有血跡或體液污染應立即擦拭消毒。6.凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型、蠟塊等物品，送技工室操作前必須消毒。技工室送出的義齒裝入患者口腔前必須行消毒處理。模型、待裝修復義齒交接過程中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。7.口腔器械宜選用紙塑式獨立包裝。所有口腔診療器械首選壓力蒸汽滅菌，對不能進行壓力蒸汽滅菌的器械可采用環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子體等方法進行消毒滅菌。一次性器械或耗材如介入導管、植入耗材、牙周敷料、紙捻、牙尖等屬高危險性器械，應一次性使用，按無菌物品要求貯存。（一項不合要求扣0.2分） 醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。 培訓教育科室組織培訓醫(yī)務人員感控相關知識培訓每季至少1次，科室傳達醫(yī)院培訓的感控知識到每一個醫(yī)務人員。 手衛(wèi)生 規(guī)范手衛(wèi)生設施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標準圖示、快速手消毒劑等）。相關知識完全掌握，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方法正確。 員工職 業(yè)安全有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個人防護用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項不合要求扣0.1分。被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價 院感科督查人簽字： 被督查科室簽字： 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目 評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分 基本要求1. 建立健全各項規(guī)章制度：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度、內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測制度、內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程等。2.從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓。 基本設施1. 布局合理，診療室與清洗消毒室分開；2. 診療室有診療床、主機（含顯示器）、吸引器、治療車，其功能完好3. 每個診療單位使用面積不少于20平方米；4. 滅菌內(nèi)鏡的診療應在達到手術室標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按其要求管理；5. 內(nèi)鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相適應6. 清洗消毒室有通風設施，保證通風良好；配有儲鏡柜；配有專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗機、高壓水槍、氣槍（硬式鏡必備）、干燥設備、計時器； 50ml注射器、刷子、紗布、棉棒等消耗品。7. 不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設備應當分開，標識明確。8. 使用合格的清洗消毒劑、多酶洗液及消毒劑濃度監(jiān)測試紙。9. 防護用品齊全：工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。10.洗手設施齊全，配備非手觸式水龍頭開關的洗手設施、洗手液及干手設施?；驹瓌t1. 不同部位內(nèi)鏡的診療工作應分室或分時間段進行；2.進入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌；3.進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡必須高水平消毒。4.內(nèi)鏡及附件使用后立即清洗、消毒或滅菌。5.內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等。 內(nèi)鏡清洗消毒1.內(nèi)鏡清洗、消毒操作規(guī)范，流程正確。2.清洗紗布應一次性使用，清洗刷一用一消毒。3.多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。4.注水瓶及連接管高水平消毒后干燥備用。5.每日診療結束，用75乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位。6.儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔：每周清潔消毒一次。7.每日診療工作結束，必須用有效消毒劑對吸引瓶、吸引管浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；對清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行刷洗、消毒；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。 監(jiān)測1. 消毒后的內(nèi)鏡應每季度進行生物監(jiān)測，細菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病微生物。2.滅菌后的內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。3.消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄、留好試紙。培訓教育科室組織培訓醫(yī)務人員感控相關知識培訓每季至少1次，科室傳達醫(yī)院培訓的感控知識到每一個醫(yī)務人員。手衛(wèi)生 規(guī)范手衛(wèi)生設施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標準圖示、快速手消毒劑等）。相關知識完全掌握，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方法正確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。職業(yè)安全有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個人防護用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項不合要求扣0.1分,被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價 院感科督查人簽字： 被督查科室簽字： 手術室醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分普通手術室1. 建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。2. 分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔污分開、分區(qū)明確、標識清楚。3. 分設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間。無菌手術間設在最里面。隔離手術間設在手術部入口較近處。每一手術間限置一張手術臺，手術過程中盡量減少人員的出入。4.選擇適宜的空氣消毒設備。潔凈手術室1. 建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。2. 建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)、用房分級應符合國家標準，3. 凈化設備應當專人進行維護與保養(yǎng)并有記錄。各項技術指標符合GB503332002的規(guī)定。4.正確使用潔凈手術部：凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術前30分鐘開啟，連臺手術間隔時間滿足各等級用房自凈時間要求。人員與物品管理1. 手術人員由專用通道更換衣褲、鞋子、帽子后進入手術室。手術人員避免戴手飾、搽指甲油或戴假指甲。2. 應嚴格控制進入手術室的非手術人員，每臺手術應控制一定人數(shù)。各區(qū)人員相對固定。3. 手術病人由專門通道進入手術室。4. 物流潔污分開，密閉運送。5.無菌物品專人管理，規(guī)范存放。各種容器及包布清潔干燥、無破損。各種無菌物品包裝標識清晰、項目齊全，注明器械包名稱、滅菌方法、滅菌時間、過期時間、包裝者簽名。手衛(wèi)生規(guī)范1.洗手設施應符合衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范中對外科手消毒設施的要求。2.洗手液、外科手消毒劑應符合國家相關規(guī)定，并避免二次污染。3.清潔指甲用具以及刷手刷應指定容器分開存放；清潔指甲用具每日清潔與消毒，刷手刷一次性使用。4.干手紙巾一次性使用。5.手衛(wèi)生設施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標準圖示、快速手消毒劑等）。6.相關知識完全掌握，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方法正確。感染性手術1.手術通知單應注明手術患者的感染性疾病名稱。2.在隔離手術間進行感染性手術。3.術前、術中及術后均應采取有效的消毒、隔離和防護措施。培訓教育科室組織培訓醫(yī)務人員感控相關知識培訓每季至少1次，科室傳達醫(yī)院培訓的感控知識到每一個醫(yī)務人員。廢物醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。職業(yè)安 全有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個人防護用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項不合要求扣0.1分。被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價 院感科督查人簽字： 被督查科室簽字：消毒供應中心醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項 目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分管理要求1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。2.建立健全崗位職責、制度和操作規(guī)程及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案。3.醫(yī)務人員和壓力鍋操作人員應具有執(zhí)業(yè)資格，所有工作人員應接受崗位培訓。建筑及設施1.宜接近手術室、產(chǎn)房和臨床科室，周圍環(huán)境清潔，無污染源，區(qū)域相對獨立，通風采光良好。2.建筑布局應分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，各區(qū)標識清楚符合規(guī)范要求，流程合理。去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應設實際屏障、潔污物品傳遞通道及人員出入緩沖間。緩沖間應設洗手設施。3.各區(qū)應按標準要求配置相應的設備。備有壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備、相應清洗用品、帶光源放大鏡及潔、污物品裝載、運送設備。宜配置自動清洗消毒機。配有洗眼裝置等防護用品。4.使用的清洗劑、多酶、消毒劑、潤滑劑、包裝材料及消毒滅菌監(jiān)測材料均應符合國家相關規(guī)定。洗滌用水應有冷熱自來水、軟水或純化水。 操作流程要求1. 按規(guī)范建立合理的回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放的標準操作規(guī)程（包括外來醫(yī)療器械）。2. 嚴格按照操作規(guī)程清洗、消毒、滅菌器械。3. 認真執(zhí)行標準預防，有防護物品與防護措施。根據(jù)工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。發(fā)生職業(yè)暴露，能按要求處理。4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備必要的洗手與干手設施。滅菌效果監(jiān)測1. 物理監(jiān)測法：壓力蒸汽滅菌每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3以內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。低溫滅菌每批次按要求監(jiān)測與記錄，滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。2. 化學監(jiān)測法：每一滅菌包外應使用包外化學指示物，壓力蒸汽滅菌高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，置于最難滅菌的部位。低溫滅菌每一滅菌包內(nèi)應使用包內(nèi)化學指示物，并置于最難滅菌的部位。按照滅菌裝載物品的種類，宜選用具有代表性的化學PCD進行滅菌效果的監(jiān)測。3. 生物監(jiān)測法：1）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌監(jiān)測方法應符合國家的有關規(guī)定。監(jiān)測結果應符合標準。2）緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結果應及時通報使用部門。3）壓力蒸汽滅菌器應每周進行生物監(jiān)測。4）環(huán)氧乙烷滅菌器應每滅菌批次進行生物監(jiān)測。5）過氧化氫等離子滅菌器應每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。監(jiān)測方法應符合國家的有關規(guī)定。6）預真空壓力蒸汽滅菌器應每日開始滅菌運行前進行B-D試驗。（一項不合要求扣0.2分）4.滅菌器新安裝、移位和大修后應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測三次。5.應記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結果等，并存檔。6.質(zhì)量控制過程的記錄應易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應3年。培訓 教育科室組織培訓醫(yī)務人員感控相關知識培訓每季至少1次，科室傳達醫(yī)院培訓的感控知識到每一個醫(yī)務人員。手衛(wèi)生 規(guī)范手衛(wèi)生設施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標準圖示、快速手消毒劑等）。相關知識完全掌握，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方法正確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。 職業(yè)安全有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個人防護用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項不合要求扣0.1分，特別注明除外。被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價. 感科督查人簽字： 被督查科室簽字： 血液透析室醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分 布局 設置1. 分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求2.血液透析室應當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)。 感染 控制1. 制度健全：有血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度、突發(fā)事件應急預案等。2. 進入血透室應嚴格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時戴工作帽、口罩，必要時戴手套。3.血液透析區(qū)設非手觸式水龍頭、流動水洗手設施及干手設施，備有速干手消毒劑。對不同患者進行操作時，必須更換手套并洗手。4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間（區(qū)）進行專機血液透析，各治療間（區(qū)）的血液透析機專用。隔離透析間（區(qū)）診療護理用品、儀器專用，工作人員相對固定。5.（1）新入或轉入的患者，要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得相關檢查，并于第3、6月再次復查相關指標（即0、3、6原則），以后每半年復查一次。（2）維持血液透析病人應每半年復查乙型肝炎、丙型肝炎指標，建議定期做肝功酶檢查（ALT、AST），下列特殊情況應重復檢測：有輸血制品史者，建議輸血后3、6個月復查感染指標，以后每半年復查一次。肝功酶增高但感染指標全陰性者，需仔細尋找原因并給予護肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復查一次。6.每次透析結束后，應嚴格按要求對透析機進行有效的水路消毒（消毒方法按廠家出廠說明進行）。7.每次透析結束后，對透析單元內(nèi)的透析機等設備設施表面、物品表面用適宜的消毒劑進行擦拭消毒，被血液、體液及分泌物污染時應及時清潔消毒。對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。8.應當根據(jù)設備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。9.定期對醫(yī)務人員進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種。10.醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求進行處置。 監(jiān)測1.透析用水每月進行細菌監(jiān)測，細菌數(shù)200 cfu/ml；每季度進行內(nèi)毒素含量監(jiān)測，內(nèi)毒素2EU/ml。采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析機每年至少監(jiān)測1 次。軟水硬度及游離氯檢測每周一次；每年做化學污染物監(jiān)測一次。2.透析液每月進行細菌監(jiān)測，細菌數(shù)200 cfu/ml；每季度進行內(nèi)毒素監(jiān)測，內(nèi)毒素2EU/ml。 每臺透析機每年至少監(jiān)測1 次。 培訓教育科室組織培訓醫(yī)務人員感控相關知識培訓每季至少1次，科室傳達醫(yī)院培訓的感控知識到每一個醫(yī)務人員。 手衛(wèi)生 規(guī)范手衛(wèi)生設施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標準圖示、快速手消毒劑等）。相關知識完全掌握，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方法正確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例要求處置。 職業(yè)安全有醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個人防護用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。 備注：一項不合要求扣0.1分，被查科室將問題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本內(nèi)，并整改、評價 感染科督查人簽字： 被督查科室簽字： 新生兒病房醫(yī)院感染控制督查反饋表 時間： 年 月 日項目評價標準及內(nèi)容存在問題扣分實得分管理要求1.制定醫(yī)院感染管理、配奶、沐浴、溫箱等消毒隔離制度及流程。2.醫(yī)務人員須著專用的工作服，遇污染時應及時更換。3.非本室人員未經(jīng)許可不得入室。4.醫(yī)務人員患有腹瀉、急性呼吸道感染、皮膚有癤腫等感染性疾病時，治愈前不得接觸患兒。5.嚴格探視制度，限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫(yī)務人員應指導探視者做好手衛(wèi)生。布局與流程1.應當設置在相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境安靜、清潔。分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室、NICU和治療室等。輔助區(qū)包括接待室、清洗消毒間、配奶間、新生兒沐浴室等。配奶間應有專門的水池，操作臺，電冰箱、乳具存放柜和加熱等裝置。2.新生兒病房入口處設置洗手設施，所有人員入室前應進行手衛(wèi)生。水龍頭采用非手觸式，每個患者床頭應配有手消毒劑。診療操作時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。3.新生兒每張床位面積不少于3 m2，床間距不少于1m。重癥監(jiān)護室面積不少于一般新生兒床位的2倍。感染控制1.冰箱應定期清潔與消毒。2.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如霧化吸入器、面罩、氧氣管、吸痰管、浴巾、浴墊等。新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液應當一人一用，濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，濕化水應為滅菌水。呼吸機管路由CSSD集中回收處理。3.被服、衣物等應保持清潔，每日至少更換一次，新生兒使用的被服、衣物等必須經(jīng)滅菌處理后方可使用。污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄挝粦M行終末消毒。4.藍光箱和暖箱應當每日濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，并更換濕化液，濕化液應為滅菌水。特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）的藍光箱和暖箱應每日消毒，遇污染時應及時清潔消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，出院終末消毒。5.保持空氣清新，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘。6.物體表面（如各種儀器表面、門把手、洗手池、床頭桌等）、地面每日清潔消毒，如有血跡或體液污染應立即擦拭消毒，出現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植、暴發(fā)或者疑似暴發(fā)病例時，應當增加清潔、消毒頻次。7.清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。8.多重耐藥感染或不明原因感染性疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務人員接觸患兒前應加穿專用隔離衣，脫掉隔離衣