醫(yī)院等級評審檢驗科工作制度匯編一.doc

醫(yī)院等級評審檢驗科工作制度匯編一目錄 檢驗科工作制度 工作人員職責 檢驗科危急值報告制度 實驗室安全管理制度 感染性材料的管理制度 員工健康管理制度 生物安全自查制度 實驗室資料檔案管理制度 實驗人員培訓和考核制度 意外事件處理及報告制度 實驗室安全保衛(wèi)制度 易燃易爆物品的儲存使用制度 檢驗科化學危險品管理制度檢驗科工作制度 q 檢驗室應保持清潔整齊，認真執(zhí)行檢驗儀器的操作規(guī)程，使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定，定期對可能影響檢驗結果的分析儀器及相關設備和項目進行校準；q 采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染q 檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急” 。4、 收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。 5、建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。認真核對檢驗結果，嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽）急診報告除外。檢驗科應明確出報告時間并在規(guī)定時間內發(fā)出報告，檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查6、 .建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全，對于超過臨床限定范圍的生命指標(“危急值”)的結果，應及時報告臨床醫(yī)護人員。 8、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國家有關規(guī)定執(zhí)行。9、 建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。 10、 加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。 11、 應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，積極配合醫(yī)療、科研，開展新項目和技術革新，為臨床服務.工作人員職責一、檢驗科主任職責1、在院長和醫(yī)務科的領導下，負責本科的檢驗、教學、科研、行政管理工作。2、制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報。每月一次科月會，總結近期工作。3、督促本科各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器材，審辦藥品藥材的請領、報銷。經(jīng)常檢查安全措施，嚴防差錯事故。4、參加檢驗工作，并檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。5、確定本科人員輪換、值班、休假等事宜，加強本科勞動紀律。6、負責組織本科科研新技術的開展，介紹國內外先進經(jīng)驗，改進各種檢驗方法。7、經(jīng)常與臨床各科室聯(lián)系，征求意見，改進工作。8、本科開展新項目及時報醫(yī)務科，通知全院。9、定期對本科人員進行業(yè)務技術考核，本人接受院長的考核。二、主管檢驗師職責1、在科主任領導下，負責指導本科檢驗、教學和科研工作。2、參加檢驗工作，并指導檢查下級各類人員的檢驗工作，校對結果，解決業(yè)務上的疑難問題。3、督促科內人員正確保管使用貴重儀器、檢驗材料，審辦請領、報銷工作。4、校正各種儀器、試劑，嚴防差錯發(fā)生。5、負責開展對本專業(yè)質量控制工作，協(xié)助科主任開展新項目的研究。三、檢驗師職責1、在科主任領導和主管檢驗師指導下進行工作。2、指導檢驗士進行工作，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查、定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。3、負責菌種、毒種、毒劇藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷工作。4、不斷開展新項目，提高檢驗質量。四、檢驗士職責1、在檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。2、收集和采集檢驗標本，發(fā)送檢驗報告單，在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，隨時核對檢驗結果，嚴防差錯事故。4、負責檢驗藥品器材的請領、保管、檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。5、擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。檢驗科危急值報告制度一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動和臨床實驗室管理辦法要求，為提高科室工作質量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，結合我院實際，特制訂危急值報告制度。二、危急值項目根據(jù)本院實際情況，有電解質、血糖、血氣、血、尿淀粉酶、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。三、檢驗人員在檢驗結果達到危急值水平時，應對檢測流程再次審核查對，如遇到可能存在影響結果的因素須分析并除去影響因素后再次進行檢驗復核。復核結果與初次結果一致應及時向臨床報告（電話通知或直接送達）并記錄。復核結果與初次結果不一致應報告上一級技術主管人員分析處理，以分析報告保證檢驗結果的可靠性。 四、有關未盡列出的檢驗極低或極高值，血、腦脊液、骨髓培養(yǎng)陽性重大傳染病、如霍亂、艾滋病等在本實驗室初檢經(jīng)復查后仍有重大疑者，檢驗結果必須及時電話向臨床醫(yī)師及上級主管部門報告。五、報告人必需詳細記錄結果、記錄報告時間、接受人及報人。實驗室安全管理制度一、實驗室人員準入制度1所有實驗室人員必須接受相關生物安全知識、法規(guī)制度培訓并考試合格。2實驗室人員必須進行上崗前體檢，由單位生物安全領導小組組織實施。體檢指標除常規(guī)項目外還應包括與準備從事工作有關的特異性抗原、抗體檢測。3從事實驗室技術人員必須具備相關專業(yè)教育經(jīng)歷，相應的專業(yè)技術知識及工作經(jīng)驗 ，熟練掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能。4 從事實驗室技術人員應熟練掌握與崗位工作有關的檢驗方法和標準操作規(guī)程，能獨立進行檢驗和結果處理，分析和解決檢驗工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環(huán)節(jié)的工作質量。5從事實驗室技術人員應熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。6實驗活動輔助人員應掌握責任區(qū)內生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全事故的應急處置原則和上報程序。感染性材料的管理制度1 感染性標本的采集1.1 所有血標本均使用真空采血管，不得使用普通試管采集。真空采血管必須有“三證”。2 感染性標本的運送2.1 病區(qū)運送標本的人員均應經(jīng)過培訓，由導醫(yī)組織實施。2.2 所有標本在運送過程中，必須置于有蓋容器中，其蓋必須完好無缺。3 感染性標本的接收3.1 接收人員應觀察病區(qū)人員運送標本的容器是否有破損，容器中的標本是否有泄漏現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)容器破損及標本泄漏應采取適當?shù)南敬胧?，如有必要須及時與病區(qū)護士長取得聯(lián)系。4 感染性標本的保存4.1 感染性標本必須在可控狀態(tài)下保存，本科室以外的人員未經(jīng)同意不能接觸。4.2 按照各專業(yè)組規(guī)定的保存日期存放，在冰箱內或其它容器內正立置放，不得倒置或橫置。5 醫(yī)院垃圾分類：5.1 生活垃圾：一次性生活及辦公用品，未被病人體液、試劑以及藥物等污染的其他物品，用黑色垃圾袋裝。5.2 醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：1感染性廢物：被病人血液、體液或排泄物污染的物品如棉球、棉簽等；病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種和毒種保存液；(3)廢棄的血液和血清。2損傷性廢物：醫(yī)用針頭；載玻片、玻璃試管等。3化學性廢物：實驗室廢棄的化學試劑7 檢驗科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標準分類放置，由劉明喜收集并登記，按照規(guī)定時間和路線運送至醫(yī)療廢物貯存處理站處置。8 本科室醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種等高危險廢物在科內進行化學消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。員工健康管理制度1實驗室人員體檢制度1.1對新從事實驗室技術人員必須進行的上崗前體檢，體檢指標除常規(guī)項目外還應包括與準備從事工作有關的特異性抗原、抗體檢測。不符合崗位健康要求不得從事相關工作。1.2實驗室技術人員要在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等或因工作造成疲勞狀態(tài)免疫耐受及使用免疫抑制等情況時，需由實驗室負責人同意從事相關工作，但不宜再從事高致病性病原微生物的相關工作。3發(fā)生事故后的人員管理3.1發(fā)生實驗室意外事故或一般生物安全事故后由醫(yī)務科、檢驗科確定相關人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀察方案，發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務科、人事科、檢驗科決定人員臨時性或永久性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后由醫(yī)務科、檢驗科批準其上崗。3.2發(fā)生重大生物安全事故后醫(yī)務科、檢驗科制定并上報相關人員救治免疫接種和醫(yī)學觀察方案，同時采取有效措施盡量控制人員感染范圍，主管領導對方案進行審批。醫(yī)學觀察發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務科、人事科、檢驗科決定人員臨時性或永久性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后由醫(yī)務科、檢驗科批準其上崗。生物安全自查制度1主任每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全制度是否完善、是否落實、實驗室設施、設備和人員的狀態(tài)、應急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性物質的防護、控制情況、廢物處置情況等。2科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進行科室生物安全工作檢查，檢查內容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌（毒）株、樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。3生物安全監(jiān)督員負責實驗室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個人防護要求執(zhí)行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。4對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或實施整改，并進行跟蹤驗證。5按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。6將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實驗室生物安全培訓計劃解決。實驗室資料檔案管理制度1與生物安全相關的各類活動的記錄均應按照本制度執(zhí)行。2生物安全實驗室的記錄、資料保存不得少于2年。3生物安全實驗室記錄、資料應至少包括：生物安全手冊、生物安全管理制度、人員培訓考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、實驗記錄、菌（毒）種和樣本收集、運輸、保存、領用、銷毀等記錄、生物危害評估記錄、生物安全柜現(xiàn)場檢測記錄、消毒、滅菌效果監(jiān)測記錄等4生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。5因工作需要復制檔案資料者需經(jīng)批準。6超過保存期限的檔案資料、記錄，應通過生物安全領導小組的討論、鑒定、批準是否實施銷毀，銷毀應至少兩人實施，做好銷毀記錄。實驗人員培訓和考核制度1制定年度生物安全培訓、考核計劃，報生物安全領導小組批準后實施。2培訓內容：生物安全相關法律、法規(guī)、標準、本實驗室生物安全手冊、生物安全管理制度、應急預案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風險評估、生物安全操作規(guī)范、儀器設備的使用、保養(yǎng)、維護、個人防護用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運輸、保藏、使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。3每年組織全員的生物安全培訓、考核。4針對不同的工作崗位，在全員培訓的基礎上，組織開展專項生物安全培訓。6培訓后應對參加培訓的人員進行考核，考核形式可采取多樣化。8建立并保存生物安全工作人員的培訓、考核檔案。9做好生物安全培訓需求和效果的評估工作，為制定年度培訓、考核計劃提供依據(jù)。10對新上崗、轉崗的員工進行生物安全相關知識、生物安全手冊等的培訓，明確所從事工作的生物安全風險。11按照檔案管理制度保存與人員培訓、考核相關的記錄。意外事件處理及報告制度1根據(jù)既往進行的生物安全危害度的評估和暴露的程度即時進行現(xiàn)場緊急醫(yī)學處置，消除或最大程度降低病源微生物對暴露人員的傷害，同時，有效的污染區(qū)進行防控，最大限度的防止污染物對周圍人員和環(huán)境的污染。2一般性的事故可在緊急醫(yī)學處置后，要立即向實驗室負責人報告事故情況和處理方法，以及時發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處。3當重大事故發(fā)生時，在進行緊急醫(yī)學處置的同時，要立即向實驗室負責人報告情況，立即協(xié)調現(xiàn)場緊急處理和周圍環(huán)境污染防控，協(xié)調評估職業(yè)暴露的危害性和對暴露人員的傷害程度，對藥物可以治療和預防該污染物感染的，力爭在暴露后最短時間內開始預防性用藥，留取暴露人員相應的標本備檢，并同時進行醫(yī)學觀察。4建立意外事故登記，詳細記錄事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過，暴露方式，損傷的具體部位、程度，接觸物種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）的情況；處理方法及處理經(jīng)過；是否采用藥物預防療法；定期檢測的日期、檢測項目和結果。5意外事故現(xiàn)場處理方法：工作人員發(fā)生意外事故時，如針刺損傷、感染性標本濺及體表或口鼻眼內，或污染實驗臺面等均視為安全事故，應立即進行緊急醫(yī)學處置（根據(jù)事故情況采用相應的處理方法）。根據(jù)生物安全危害度和暴露程度，現(xiàn)場初步評估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理方式。5.1化學污染：立即用流動清水沖洗被污染部位；根據(jù)造成污染的化學物質的不同性質用藥；在發(fā)生事件后的48小時內向有關部門匯報，并報告公共衛(wèi)生科。5.2銳器刺傷：5.2.1被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應立即采用相應保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。5.2.2意外受傷后必須在48小時內報告有關部門，并報告公共衛(wèi)生科。5.2.3可疑被HBV感染的銳器刺傷時，應盡快注射乙肝病毒高效價抗體和乙肝疫苗；5.2.4可疑被HIV感染的銳器刺傷時，應及時找相關專家就診，根據(jù)專家意見預防性用藥，并盡快檢測HIV抗體，然后根據(jù)專家醫(yī)生建議行周期性復查（如6周、12周、6個月等）。5.3皮膚、粘膜、角膜被污染5.3.1皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學物質時，應立即用肥皂和流動水沖洗。5.3.2若患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量水或生理鹽水沖洗。5.3.3及時就診，請專家醫(yī)生診治，48小時內向有關部門報告，并報告公共衛(wèi)生科。5.4標本污染5.4.1棉質工作服、衣物有明顯污染時，可隨時用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分鐘，然后沖洗干凈。5.4.2各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，在擦除，拖把或抹布用后浸入上述消毒液1小時。5.4.3儀器污染應考慮消毒方法對儀器的損傷，和對檢測項目的影響，選用適當?shù)姆椒?。實驗室安全保衛(wèi)制度1、實驗室是進行科研的重要場所，所有人員必須自覺遵守實驗室安全保衛(wèi)制度；2、實驗室負責人負責安全工作，要定期檢查實驗室的安全工作，消除事故隱患，配備必要的消防器材，并要放在明顯和便于取用的位置；3、未經(jīng)管理人員許可，任何人不得隨意動用實驗室內的儀器設備，非本室工作人員未經(jīng)允許不得隨意進入實驗室；4、實驗室內嚴禁吸煙，嚴禁使用電爐。停水、停電時要及時切斷電源，關掉龍頭；5、嚴格按操作規(guī)范使用、管理好藥品，對易燃、易爆、有毒藥品要謹慎操作，做好防范措施，未用完的藥品應嚴格按其性質注明標簽存放箱柜內加鎖嚴格保管；6、嚴格看管好門戶、水電、各種氣瓶，下班前清理器材工具，應檢查儀器電源是否關閉，關好窗戶，鎖好門；7、如遇緊急情況：水災，應及時關閉本大樓外或本樓層總水伐；火災，應及時切斷電源，使用滅火器滅火，同時打119電話向消防部門報警；8、防盜是全室人員的責任和義務，人人必須提高警惕性，克服麻痹思想，重視做好安全防范工作。9、凡持有本實驗室鑰匙的人員，均不得隨意將鑰匙轉借他人。10、未經(jīng)管理人員許可，任何人員不得將實驗室的任何物品帶出實驗室；易燃易爆物品的儲存使用制度一、易燃易爆物品的儲存1、易燃易爆物品必須存放專用儲存柜內，并設專人管理，不得隨意亂放。2、易燃易爆物品的儲存柜應符合下列安全要求： （1）儲存柜必須與工作區(qū)、生活區(qū)有適當?shù)拈g隔。 （2）儲存柜應當符合安全、防火規(guī)定，應有良好的通風設備，并根據(jù)物品的性質和不同的儲存方法設置相應的防爆、防火、滅火等安全設施。 （3）儲存室柜必須采用封閉、防爆或其他相應的安全電氣照明設備。電燈開關應該安裝在庫房外面。 3、易燃易爆物品的儲存應符合下列要求： （1）易燃易爆物品應當分類、分項存放，堆垛不得過高、過密。（2） 遇火、遇潮容易燃燒、爆炸化學危險品，不得潮濕、低溫和高溫處存放。 4、易燃易爆物品儲存柜應該建立下列安全措施： （1）嚴格出入庫制度。 （2）儲存室內嚴禁煙火，杜絕一切可能產(chǎn)生火花的因素。 （3） 容器包裝要密閉，如果發(fā)現(xiàn)破損滲漏，必須立即進行安全處理，改裝必須在安全地點進行，對易燃、易爆物品應使用不發(fā)生火花的工具。 （4）對性質不穩(wěn)定、容易分解、變質、引起燃燒、爆炸的化學危險品，應該定期進行測溫化驗，防止自燃爆炸。 （5）易燃易爆物品柜應配