早、中期非小細(xì)胞肺癌綜合治療.ppt

早 中期非小細(xì)胞肺癌綜合治療 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 赫捷 外科手術(shù) 放射治療和化學(xué)治療 包括靶向治療 仍為NSCLC治療的三大治療手段 其中外科切除在早期疾病的治療占有最重要的作用非小細(xì)胞肺癌整體的5年生存率低 非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀 JCO2009JANUARY10 肺癌新發(fā)病例205 020死亡病例161 840 各種腫瘤新發(fā)病例1 437 180死亡病例565 650 JCO2009JANUARY10 JCO2009JANUARY10 肺癌5年生存率的變化 缺乏有效的篩選和早期檢測手段腫瘤在早期即有全身播散的傾向診斷時超過50 的病例不適于接受外科治療單純外科手術(shù)的治愈率低于50 現(xiàn)有治療手段不能治愈晚期疾病 非小細(xì)胞肺癌總生存率低的原因 Mountain Chest1997 111 1718 1723 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后5年生存率 NSCLC的術(shù)后輔助化療 理論基礎(chǔ) NSCLC根治性切除術(shù)后預(yù)后不佳 隨訪研究顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多于局部復(fù)發(fā) 臨床和病理研究顯示 在手術(shù)時 部分NSCLC就有早期微小轉(zhuǎn)移的證據(jù) NSCLC的術(shù)后長期生存與分期密切相關(guān) 但是即使是IA期 仍有1 3的病人在五年內(nèi)復(fù)發(fā)或死亡 NSCLC術(shù)后輔助化療 過去 Non smallCellLungCancerCollaborativeGroup于1995年發(fā)表的Meta分析 旨在研究化療對于NSCLC生存的影響 其中有八項研究使用了以DDP為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療 包括1 394例手術(shù)切除的NSCLC 以DDP為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療能使死亡危險降低13 2 5年生存分別提高3 95 CI 0 5 7 5 95 CI 1 10 HR 0 87 p 0 08 以烷化劑為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療能使死亡危險增加15 2 5年生存分別降低4 5 HR 1 15 p 0 005 BMJ1995 311 899 909 NSCLC術(shù)后輔助化療 現(xiàn)在 TheAdjuvantLungProjectItaly ALPI TrialTheInternationalAdjuvantLungCancerTrial IALT TheUFTTrialTheCALGB9633TrialTheNCICCTGJBR 10TrialTheAdjuvantNavelbineInternationalTrialistAssociation ANITA Trial 順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療成為II IIIANSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療 NSCLC術(shù)后輔助化療 問題 I期NSCLC術(shù)后如何輔助治療 IIIA期NSCLC新輔助化療抑或輔助化療 如何選擇可能受益于術(shù)后輔助化療的病人 靶向治療在術(shù)后輔助治療中的地位 我國肺癌治療的現(xiàn)狀 主要治療規(guī)范基本參照國外臨床試驗的結(jié)果 缺乏適合我國人群的I級循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 擁有世界上最多的肺癌病例資源 而缺少與此相應(yīng)的III期臨床研究 肺癌的臨床研究已經(jīng)落后于周邊的日本 韓國等國 以及臺灣 香港地區(qū) 肺癌的綜合治療已經(jīng)列入我國 十一五 科研支撐計劃重大疾病項目 國家明確提出要積極開展符合循證醫(yī)學(xué)原理的多中心的臨床研究 制定適合我國國情和人情的肺癌綜合治療規(guī)范 努力提高我國肺癌的5年生存率 十一 五 國家科技支撐計劃課題 非小細(xì)胞肺癌規(guī)范化綜合治療研究簡介 這是一項基于非小細(xì)胞肺癌臨床分期的系列臨床和基礎(chǔ)研究 目前由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭聯(lián)合國內(nèi)主要肺癌治療中心共同承擔(dān)的國家科研支撐計劃課題 肺癌綜合治療研究 進(jìn)展順各項臨床試驗患者的入組已經(jīng)進(jìn)入收官階段 病理診斷病史和查體PS及體重變化分期血生化血常規(guī)腫瘤標(biāo)記物PET CT 選擇性 診斷 基線評估 IB期II期IIIA期T3N1M0 可手術(shù)IIIAN2 不可手術(shù)IIIA期N2及IIIB非惡性胸腔積液 按臨床分期入研究組 術(shù)后輔助治療組 部分IIIA入朮中放療組 誘導(dǎo)化療組 化療前行SNP芯片檢測及microRNA芯片檢測 同步化放療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療組 非小細(xì)胞肺癌 早中期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助長春瑞濱 順鉑 NP 聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑素對比單純NP方案的III期臨床研究 方案編號 2006BAI02A02 1 01 術(shù)后輔助化療子課題 研究設(shè)計 長春瑞濱順鉑重組人血管內(nèi)皮抑素長春瑞濱25mg m2IVd1 8順鉑75mg m2IVd1重組人血管內(nèi)皮抑素7 5mg m2IVd1 1421天為一周期 用4周期 多中心 開放 隨機(jī) 雙組的III期臨床試驗 將入組完全切除的早 中期非小細(xì)胞肺癌 N 1107 研究目的 主要目的比較長春瑞濱 順鉑 NP 抗腫瘤新生血管生成藥重組人血管內(nèi)皮抑素 恩度 與單純長春瑞濱 順鉑 NP組 術(shù)后輔助治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的總生存期 入組速度與國際大型多中心臨床試驗對比 N2 IIIA期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療 N2 IIIA期NSCLC的治療演進(jìn) 以單一手術(shù)為主 7 16 at5years 手術(shù) 術(shù)后輔助化療新輔助化療 術(shù)前誘導(dǎo)化療 手術(shù)術(shù)前同期放化療 手術(shù)根治性放化療是否還需要手術(shù)切除 Fromprimarytherapytoanimportantcomponentinamultimodalitymanagementstrategy SurvivalfollowingprimarysurgeryforN2NSCLC ClinCancerRes2005 11 13Suppl 5033s 5037s 國際上關(guān)于N2期NSCLC綜合治療重要臨床試驗結(jié)果 Abbreviations MDACC M D AndersonCancerCenter CALGB CancerandLeukemiaGroupB INT Intergroup CTX chemotherapy RT radiotherapy S surgery MalcolmM DeCampetal ClinicalCancerResearchVol 11 5033s 5037s July1 2005 ResectableIIIANSCLCN 60 CTXVp16 3cyclesCDDPN 28 Surgery SurgeryN 32 EndPointsDFSOS Chemo 3cycles PD Surgery JackA Rothetal JNCIJournaloftheNationalCancerInstitute199486 9 673 680 IIIA期非小細(xì)胞肺癌N 60 手術(shù)組 N 30 化療組 N 30 MMC6mg m2ivd1IFO3g m2ivd1DDP50mg m2ivd1 3周期 手術(shù) EndpointsDFSOS Radiotherapy RafaelRosell JoseGomez Codina CarlosCampsetal NEnglJMed1994 330 153 8 ResectablestageI exceptT1N0 II andIIIA mitomycin6mg m2 d1ifosfamide1 5g m2 d1 3 2cisplatin30mg m2 d1 3 surgery surgery chemo 2 pT3orN2Radiotherapy DFSOS AlainDepierre etalJournalofClinicalOncology Vol20 Issue1 January 2002 247 253 InductionMIC SurgeryvsSurgeryDepierreTrialinLocallyAdvancedNSCLC MIC Mitomycin Ifosfamide CisplatinDepierreJCO2003 手術(shù)在N2 IIIA期NSCLC治療中地位是否還需要手術(shù)切除 EORTC08941Intergroup0139 RTOG9309 TheRoleofSurgery EORTC08941 研究目標(biāo)定在潛在不可切除的IIIA N2NSCLC 有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實 含鉑方案3周期化療有效者332例 62 隨機(jī)分組 手術(shù)組154例vs胸部放療組155例 86 60Gy 手術(shù)組 50 根治切除 14 單純探查 42 發(fā)現(xiàn)病理降期 6例 4 術(shù)后死亡 5例為全肺切除 不完全切除者術(shù)后胸部放射治療 39 TheOncologist2006 11 39 50 UnresectableIIIA N2 3cyclesplatinum basedchemotherapy StudyDesign OR mR randomisation SD PDOffstudy ThoracicRadiotherapy TRT Surgicalresection S PostoperativeRadiotherapy PORT ifR1 2resection vonMeerbeecketal ASCOAbstract 7015 SummaryoftheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer08941trial TheOncologist2006 11 39 50 EORTC08941 OverallSurvivalinRandomizedPatients EORTC08941trial subsetanalysisofpatientsinthesurgeryarm TheOncologist2006 11 39 50 TheRoleofSurgery Intergroup0139 RTOG9309 研究目標(biāo)定在可切除的396例IIIA pN2NSCLC EP2周期 同步放療51Gy 無進(jìn)展者隨機(jī)分組 手術(shù)vs繼續(xù)放療至61Gy EP方案鞏固化療2周期 中位隨訪81mo 治療相關(guān)死亡 7 9 vs2 1 15例術(shù)后死亡 14例為全肺切除 TheOncologist2006 11 39 50 INT0139PotentiallyResectableN2Disease Cisplatin 50mg m2IVPBd1 8 29 36Etoposide 50mg m2IVPBd1 5 29 33ThoracicRT 45Gy 1 8Gy d begind1 Noprogressionatre evaluation SurgicalResection ContinueRTto61Gywithoutinterruption CONSOLIDATIONcisplatinplusetoposideX2cycles INDUCTION AlbainKSetal ASCOAbstract 7014 INT0139 OverallSurvival MedianFU81months MonthsfromRandomization OverallSurvivalofPneumonectomySubsetVSMatchedCT RTSubset MS3yrOS5yrOS 19mos 36 22 CT RT S CT RT Alive 0 25 50 75 100 0 12 24 36 48 60 29mos 45 24 INT0139 OverallSurvivaloftheLobectomySubsetVSMatchedCT RTSubset Alive 0 25 50 75 100 MonthsfromRandomization 0 12 24 36 48 60 MS 34mos 22mos 5yrOS6 18 CT RT S CT RT INT0139 SummaryofINT0139 RTOG9309 trial TheOncologist2006 11 39 50 N2肺癌的治療的難點 可手術(shù) N2肺癌的異質(zhì)性非常大 預(yù)后差異很大 臨床上可手術(shù)和不可手術(shù)區(qū)分的主觀性較大 所以結(jié)果的可比性較差 有學(xué)者將N2期進(jìn)一步分為N2a N2b N2c N2肺癌的治療的難點 新輔助與輔助化療 隨著1994年Roth等和Rosell等兩組小樣本III期隨機(jī)分組臨床試驗結(jié)果的發(fā)表 新輔助化療成為肺癌研究的熱點 大量的臨床試驗相繼開展 2002年DepierreA等發(fā)表的第一個涉及355例患者的關(guān)于新輔助化療的多中心III期臨床研究 結(jié)果提示了IB II期的患者更可能從術(shù)前化療中獲益 N2肺癌的治療的難點 新輔助與輔助化療 但是近年來CALGB9633試驗 NCICCTGJBR 10試驗 ANITA等臨床研究的結(jié)果確定了含鉑方案在非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后輔助化療的地位 新輔助化療卻由于設(shè)計上和單一手術(shù)做對照 患者參與率不高 許多試驗被迫提前終止 S9900研究計劃入組600例 卻在入組354例后結(jié)束 N2肺癌的治療的難點 新輔助與輔助化療 新輔助化療在肺癌中的地位目前有很多爭議 有待于設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗的驗證