宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù).doc

.一、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)( 一 ) 適應(yīng)證育齡婦女,自愿放置而無禁忌證者( 二 ) 禁忌證1. 生殖器官炎癥,如急飛慢性盆腔炎、陰道炎、宮頸急性炎癥和宮頸重度廉爛及性傳播性疾病。2. 頻發(fā)月經(jīng)、月經(jīng)過多或有不規(guī)則陰道出血者。3. 生殖器官畸形、如雙子宮飛子宮縱隔等。4. 生殖器官腫瘤,如子宮肌瘤飛卵巢腫瘤等慎用。5. 各種較嚴(yán)重的全身性疾病,如心力衰竭飛心瓣膜疾病、中、重度貧血飛血液病和各種疾病的急性期。6. 子宮頸內(nèi)口松弛、( 固定式 IUD 除外 ) 及嚴(yán)重的宮脫垂婦女。7. 宮腔小于 5.5cm或大于9cm者不宜放置 ( 人流術(shù)例外 )。8. 妊娠或可疑妊娠者,須終止妊娠后再放。9. 宮外孕或葡萄胎病史。10. 人工流產(chǎn)術(shù)中出血過多, 或可疑胎盤組織殘留者。 11. 銅過敏者或可疑對(duì)銅過敏者不宜放置帶銅節(jié)育器。 12. 中度貧血, Hb 90gg/L者慎用( 含 LNG 節(jié)育器除外 ) 。13. 痛經(jīng)者慎用。( 三 ) 放置時(shí)間1. 月經(jīng)干凈后 3-7 天內(nèi)。2. 哺乳期閉經(jīng),或可疑妊娠者,應(yīng)除外早孕后再行放置。3. 正常產(chǎn)后 42 天,或轉(zhuǎn)經(jīng)后子宮恢復(fù)正常者。4. 人工流產(chǎn)同時(shí) ( 子宮收縮不良、出血過多有感染可能或組織殘留者暫不放 )。5. 藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后。6. 自然流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)轉(zhuǎn)經(jīng)后子宮已恢復(fù)正常。7. 剖腹產(chǎn)術(shù)后半年。8. 用于緊急避孕,在無保護(hù)性交后 5 天內(nèi)放置。( 四 ) 術(shù)前準(zhǔn)備1. 詳細(xì)了解病史和避孕史。2. 作婦科檢查,血常規(guī)檢查,同時(shí)查陰道清潔度、滴蟲、真菌 , 做宮頸防癌刮片、乙肝表面抗原檢查,如有炎癥治療后再放 。3. 經(jīng)檢查不適于放置宮內(nèi)節(jié)育器者,應(yīng)指導(dǎo)其使其他避孕方法。4. 術(shù)前測體溫 ( 超過 37.5C 暫不放置宮內(nèi)節(jié)育器 )。5. 手術(shù)者穿清潔洗手衣,換鞋,戴帽子、口罩,常規(guī)刷手 ( 按刷手方法和要求 ),戴消毒套袖及手套 ( 一 手戴雙層手套 ),整理器械。6. 排空膀脫后,常規(guī)沖洗消毒受術(shù)者外陰及陰道后,換臀墊或墊雙層治療巾,套褲腿,鋪孔巾。7. 術(shù)者應(yīng)詢問受術(shù)者末次月經(jīng)、末次分娩史、避孕史、末次手術(shù)情況并復(fù)查子宮大小、位置、傾屈度及附件,換手套。( 五 ) 手術(shù)步驟 :1. 用手術(shù)窺器暴露宮頸,擦凈陰道內(nèi)積液及宮頸粘液。宮頸以 2.5% 碘酒、75%酒精或 5% 碘伏等消毒。用宮頸鉗夾持宮頸,一般子宮前位夾后唇,子宮后位夾前唇,使宮頸與宮體成一直線,再用長棉簽蘸消毒液消消毒宮頸管。2. 探宮腔 :(1) 探針依子宮方向送至宮底,探針要探測宮腔深,動(dòng)作要輕柔。(2) 探針?biāo)椭翆m底后,應(yīng)探測宮腔長度及探查宮腔兩側(cè)形態(tài)。3. 擴(kuò)張宮頸 :(1) 根據(jù)選用宮內(nèi)節(jié)育器的種類及宮頸內(nèi)口松緊決是否擴(kuò)張宮頸。(2) 以執(zhí)筆式持?jǐn)U宮器,從 4 號(hào)開始順序擴(kuò)張宮頸,擴(kuò)至 5 號(hào),不可跳號(hào)或用其他器械代替擴(kuò)宮器。4. 節(jié)育器選擇 : 應(yīng)選用活性節(jié)育器， 型號(hào)應(yīng)根據(jù)宮腔縱徑, 參考橫徑和宮腔形態(tài) , 并向受術(shù)者說明IUD種類，出示節(jié)育器。5. 放置步驟： 不同類型節(jié)育器放置方法有所不同 ,新型節(jié)育器應(yīng)按操作常規(guī)實(shí)施 O(1) T 銅節(jié)育器 將節(jié)育器 2 個(gè)橫臂向下彎,裝置套管內(nèi), 橫臂彎曲時(shí)間不超過 2 分鐘。調(diào)整套管外的活動(dòng)指示橫檔,達(dá)所要深度及方向。將裝有節(jié)育器的套管從宮口沿子宮腔方向送入 ,進(jìn)入深度不超過探宮后深度 , 使節(jié)育器的頂部抵達(dá)宮底。固定套管芯不動(dòng), 將套管退出約 1-1.5cm, 使節(jié)育器的橫臂張開。固定套管不動(dòng), 將套管芯退出 , 上推外套管 , 以確認(rèn)橫臂已在宮底部。退出套管, 尾絲在宮頸口外保留 1.5-2cm, 剪去多余尾絲。(2) 宮型節(jié)育器將節(jié)育器放在叉式或特制專用鉗式放置器上。 下端用一根絲線牽拉 , 使其變長后 , 按宮腔方向和深度將節(jié)育器送到宮底。取出絲線。再用放置器推節(jié)育器的下緣 , 使其保持在宮腔底告部。退出放置器。 (3) 吉尼宮內(nèi)節(jié)育器需要特別設(shè)計(jì)的放置器。應(yīng)經(jīng)專門培訓(xùn)。( 六 ) 術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止感染,在放置過程中應(yīng)避免探針、擴(kuò)宮器、節(jié)育器碰觸陰道壁或窺器。2.放置時(shí),節(jié)育器上緣必須到達(dá)宮底,使其平整地放置在宮腔內(nèi)。3. 放置時(shí)不能任意扭轉(zhuǎn)放置器的方向,以防止節(jié)育器在宮腔內(nèi)變形 。4.術(shù)后填寫手術(shù)記錄 , 有條件時(shí)發(fā)給宮內(nèi)節(jié)育器記錄卡。( 七 ) 術(shù)后注意事項(xiàng)1少量陰道出血等下腹痛為正?，F(xiàn)象。如出血多,腹痛明顯,發(fā)熱 ,白帶異常 , 應(yīng)及時(shí)就診。2. 一周內(nèi)免重體力勞動(dòng)。3. 兩周內(nèi)禁止性交和盆浴。4. 3 個(gè)月內(nèi)經(jīng)期與大便時(shí)注意宮內(nèi)節(jié)育器是否脫落。5. 告之使用年限及隨訪時(shí)間。( 八 ) 術(shù)后隨訪1. 目的 :(1) 了解婦女放器后副反應(yīng) , 及時(shí)予以指導(dǎo)。(2) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器脫落、下降、異位等異常情況 , 減少意外妊娠。(3) 了解各種節(jié)育器的使用情況 , 為改進(jìn)節(jié)育器提供信息。2. 隨訪內(nèi)容 :(1) 問診 : 詢問術(shù)后有無腹痛、腰痛、月經(jīng)情況 ( 包括周期、經(jīng)期、經(jīng)量及不規(guī)則出血 ) 等情況 , 給予 及時(shí)處理。(2) 婦檢: 放、取窺器和檢查時(shí)注意勿牽動(dòng)節(jié)育器 尾絲 , 以防引起節(jié)育器下降或脫落 ; 注意子宮及附件有 無異常。有尾絲者注意尾絲的存在與否 , 尾絲長度 , 尾 絲延長超過 2cm 者 , 在剪斷多余尾絲的同時(shí)作 B 超檢查 , 以了解節(jié)育器的位置有無變化。(3) 血紅蛋白的測定。(4) 輔助檢查 : 了解節(jié)育器是否存在宮腔內(nèi)及其位置。第一次隨訪應(yīng)作 B 超或 X 線透視 , 以判斷節(jié)育器形 態(tài)、位置。以后隨訪時(shí) , 帶尾絲節(jié)育器如尾絲存在 , 觀 察尾絲無異常 , 則不必作 X 線透視或 B 超檢查。如有腹痛、出血、異位妊娠 , 應(yīng)及時(shí)配合 B 超檢查。在隨訪中 宜用超聲診斷逐步代替 X 線診斷。3. 隨訪時(shí)間 :宮內(nèi)節(jié)育器失敗以 1 年內(nèi)最多 , 以后逐漸穩(wěn)定 , 因此應(yīng)于放置后 1、3、6月各隨訪 1 次 , 以后每年隨訪 1次，若發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)隨時(shí)就診 :(1) 月經(jīng)延遲。(2) 持續(xù)多量出血或月經(jīng)異常。(3) 急性腹痛或其它盆腔感染癥狀。(4) 尾絲消失、變長、變短或 IUD 脫出 O(5) 白帶增多并有異味。( 十 ) 宮內(nèi)節(jié)育器的消毒1. 含有塑料或硅膠類宮內(nèi)節(jié)育器 : 當(dāng)天使用前用消 毒液浸泡 30min 后以無菌水沖凈使用 , 也可用環(huán)氧乙皖、射線消毒。2. 帶避孕藥、止血藥的節(jié)育器 : 多采用環(huán)氧乙皖消毒3. T 銅節(jié)育器 : 出廠時(shí)已為消毒包裝 , 在規(guī)定的消毒期限內(nèi) , 可拆封直接使用 , 使用時(shí)注意無菌操作 , 以 消毒剪刀剪開后用無菌鑷取出。4. 包裝的消毒節(jié)育器 , 應(yīng)檢查制造廠名稱、產(chǎn)品名 稱、消毒日期、失效日期 ( 有效期 2 年 ) , 過期需重新消毒。二、宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)( 一 ) 適應(yīng)證1. 因副反應(yīng)或并發(fā)癥治療無效時(shí)。2. 帶器妊振 ( 包括宮內(nèi)或?qū)m外孕 )。3. 改換避孕措施。4. 計(jì)劃妊振。5. 節(jié)育器到期需更換時(shí)。6. 無需避孕, 離婚、喪偶、絕經(jīng)半年后。( 二 ) 禁忌證1. 生殖器官炎癥需經(jīng)治療后手術(shù)。2. 各種嚴(yán)重的全身性疾病, 如心力衰竭、血液病、或各種疾患的急性階段。( 三 ) 取出時(shí)間1. 一般以月經(jīng)干凈后 3-7 天為宜。2. 如因子宮出血需要取出者, 則隨時(shí)可取。月經(jīng)失調(diào)者可在經(jīng)前或月經(jīng)第一天作診斷性刮宮, 刮出物送病理檢查。術(shù)后給予抗生素。3. 帶器妊振則于人工流產(chǎn)同時(shí)取出。4. 帶器異位妊振原則上宜同時(shí)取出節(jié)育器 , 如病情危重可在以后取出 O( 四 ) 術(shù)前檢查1. 了解放置節(jié)育器的種類及放置時(shí)間。檢查乙肝表面抗原。2. 術(shù)前應(yīng)檢查子宮位置 , 注意節(jié)育器是否有尾絲。必要時(shí)進(jìn)行陰道分泌物檢查。3確定節(jié)育器是否在宮腔內(nèi) ( 觀察尾絲 ,x 線檢查或B超檢查 )。4. 45 歲以上取器者, 術(shù)前應(yīng)測血壓、昕心肺 , 必要心電圖檢查。5. 絕經(jīng) 1 年以上婦女, 宮頸防癌刮片正常 , 無雌激禁忌證可于術(shù)前 7 天頓服尼爾雌醇 4mg 或 5mg 一次。( 五 ) 節(jié)育器尾絲取出法1. 術(shù)前準(zhǔn)備及外陰陰道常規(guī)沖洗消毒方法同放置術(shù)。2. 用長止血鉗夾住尾絲輕輕向外牽拉 , 取出宮內(nèi)節(jié)器。3. 牽力不宜過大。4. 如在牽出過程中尾絲斷裂 , 可改用取環(huán)鉤鉤取或卵圓鉗夾取。( 六 ) 取環(huán)鉤取出法1. 查清子宮位置、大小及附件 , 宮頸鉗固定宮頸等步驟與放置術(shù)相同 , 如宮頸較緊應(yīng)予擴(kuò)張。2. 子宮探針伸入宮腔 , 探明子宮大小位置 , 用探針頂端探測 , 探明節(jié)育器與子宮肌層之不同感覺 , 如有可疑 , 應(yīng)作進(jìn)一步檢查 (X 線或超聲波、宮腔鏡、子宮腆油造影等 ) , 明確節(jié)育器的存在位置后再行鉤取。3. 將取環(huán)鉤 ( 小卵圓鉗 ) 沿子宮方向放入宮底 , 觸及節(jié)育器 , 鉤住節(jié)育器的下緣后輕輕向外牽出。節(jié)育器在前壁則鉤轉(zhuǎn)向前方 , 如在后壁則鉤轉(zhuǎn)向后方 , 在退出 子宮內(nèi)口時(shí) , 節(jié)育器宜偏向平位 , 以免損傷宮頸管。4. 尾絲卷入宮腔內(nèi)時(shí),可試用取環(huán)鉤鉤取, 一般多能取出。取出困難時(shí),可擴(kuò)張宮頸,用取環(huán)器取出或在宮腔鏡下取出。5. 取出宮內(nèi)節(jié)育器后, 如有需要可立即換新節(jié)育器 , 或于下一次月經(jīng)后再放。6. 節(jié)育器嵌頓在內(nèi)膜下, 鉤取有阻力時(shí), 可先用刮匙刮除表面內(nèi)膜便于取出, 如果累及淺肌層, 可用小卵圓鉗鉗住節(jié)育器輕輕往外牽拉。7. 如取出困難時(shí)可將宮口擴(kuò)大至 6 號(hào)再鉤取, 如仍有困難, 應(yīng)進(jìn)一步查清原因, 不可操之過急,切勿強(qiáng)拉或盲目反復(fù)鉤取, 以免損傷宮壁。有條件的醫(yī)院可在 X 線透視或 B 超監(jiān)護(hù)下取出或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。8. 取出過程環(huán)絲斷裂,節(jié)育器部分嵌頓?？捎萌…h(huán)鉤鉤住下緣 , 輕輕向外拉, 如宮頸較緊應(yīng)予以擴(kuò)張,當(dāng)部分環(huán)絲外露時(shí), 一般用卵園鉗夾住, 剪斷環(huán)絲, 抽絲取出, 取出后核對(duì)是否完整。并作X 線透視或攝片, 以 明確子宮壁間有無殘留。節(jié)育器取出困難時(shí), 超聲診斷可立即證實(shí)節(jié)育器是否存在子宮腔內(nèi)及其位置, 亦可在 B 超監(jiān)護(hù)下取出節(jié)育器。9. 凡因各種副反應(yīng)而取器者, 有條件的醫(yī)院應(yīng)將子宮內(nèi)膜送病理檢查。10. 取器后應(yīng)記錄手術(shù)過程及節(jié)育器形態(tài)、質(zhì)量, 必要時(shí)保存節(jié)育器。( 七 ) 術(shù)后注意事項(xiàng)1. 兩周內(nèi)禁性生活及盆浴。2. 如有血、腹痛發(fā)熱隨時(shí)就診。三、輸卵管絕育術(shù)( 一 ) 適應(yīng)證1. 經(jīng)夫婦雙方同意,自愿要求絕育,無禁忌證者。 2. 因某種疾病不宜生育者。3. 第二次剖宮產(chǎn)同時(shí)。4. 小剖宮產(chǎn)同時(shí)。5. 患有遺傳性疾病,不宜生育。( 二 ) 禁忌證1. 有感染病灶,如腹部皮膚感染,產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后感染盆臟炎等。2. 周身情況不良,不能勝任手術(shù)者,如產(chǎn)后出血休克,心力衰竭等。3. 24 小時(shí)內(nèi),測量體溫兩次在 37C 以上者經(jīng)治療后再做手術(shù)。4. 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥。( 三 ) 手術(shù)時(shí)間選擇1. 月經(jīng)后 3-7 天為宜,應(yīng)盡量避免經(jīng)前及經(jīng)期手術(shù)。2. 分娩或中期引產(chǎn) 24-48 小時(shí)后,人流后。3. 自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后,藥物流產(chǎn)后兩次正常月經(jīng)后。4. 哺乳閉經(jīng)手術(shù)前必須排除早孕。5. 取出宮內(nèi)節(jié)育器后,帶器宮外孕手術(shù)同時(shí)。6. 剖宮產(chǎn)同時(shí)。( 四 ) 術(shù)前準(zhǔn)備1. 進(jìn)行宣教咨詢 , 使受術(shù)者了解手術(shù)過程 , 解除思想顧慮。手術(shù)盡量在排卵前施行 , 避免術(shù)前宮內(nèi)或?qū)m外妊振。2. 詳細(xì)詢問病史, 包括藥物過敏史, 系統(tǒng)地對(duì)全 身、婦科及血、尿常規(guī), 出、凝血時(shí)間, 血型, 肝功能及乙肝表面抗原等進(jìn)行檢查。根據(jù)病情可增加宮頸防癌 刮片、心、肺、腎功能檢查。3. 做普魯卡因過敏試驗(yàn) ( 0.25% 普魯卡因點(diǎn)眼 ,20min 后觀察有無結(jié)膜充血, 癌癢等癥狀 )。4. 備皮 ( 包括腹部及外陰 ), 應(yīng)做到剃毛干凈, 皮膚清潔, 臍孔無污垢。5. 手術(shù)當(dāng)日禁食, 術(shù)前測體溫。6. 排空膀脫, 如有尿滯留, 應(yīng)放置導(dǎo)尿管。7. 術(shù)前 0.5-1 小時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑。8. 手術(shù)人員刷手 ( 按刷手方法和要求 ) 。( 五 ) 受術(shù)者取平臥位, 臀部抬高 30 度, 再次詢問是否排空膀脫。腹部皮膚消毒 , 鋪元菌巾按腹部手術(shù)消毒標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格遵守元菌操作規(guī)范,避免手術(shù)感染。( 六 ) 麻醉 :1. 局部麻醉在切口處, 用 0.5%-1% 普魯卡因分層浸潤麻醉。普魯卡因皮試陽者,改用 0.25-0.5% 利多卡因麻醉。普魯卡因一次用量不得超過Ig。 利多卡因不得超過500mg。2. 持續(xù)硬膜外阻滯。3. 全身麻醉限于上述麻醉失敗者。( 七 ) 手術(shù)操作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì) , 腹壁、盆腔解剖層次清楚 , 止血嚴(yán)密 , 避免膀脫、腸管損傷。1. 手術(shù)切口不宜過低 ( 恥骨聯(lián)合上 3 橫指 , 產(chǎn)后切口子宮底下 1-2 橫指 ) , 不得盲目追求小切口 , 一刀切 ,速度快 , 并避免語言不當(dāng)造成的不良剌激。2. 充分鈍性分離腹直肌及腹膜外脂肪 , 鑒別膀脫與腹膜 ; 辨認(rèn)清楚后切開。3. 切開腹膜前應(yīng)用刀柄測試腹膜的透明度,如在同 一處幾次切開仍未進(jìn)入腹腔 , 宜更換位置向切口上方組 織較薄的部位切開腹膜 。4. 切腹膜時(shí)若發(fā)現(xiàn)組織過厚、血管豐富,應(yīng)想到膀胱,應(yīng)向其上方尋找腹膜。5. 切開腹膜前囑受術(shù)者作收腹動(dòng)作,使腸管上移,切開前必須反復(fù)鉗夾放松幾次 , 以便使夾起的腸壁滑下,確認(rèn)腹膜下無臟器時(shí)再切開。6. 尋找輸卵管操作應(yīng)輕柔,注意使用恰當(dāng)?shù)钠餍凳褂脽o齒卵圓鉗 , 只能虛夾不能扣緊,如夾住的組織過厚、牽拉時(shí)過緊 , 不應(yīng)合鉗 , 切忌粗暴牽拉 , 避免組織 損傷或出血。7. 游離輸卵管系膜時(shí),避免挑破或斷裂,以免使部分組織損傷或殘留而造成輸卵管腹腔瘦或輸卵管內(nèi)膜異位。8. 輸卵管結(jié)扎部位,應(yīng)選擇峽部無血管區(qū), 切除長 度 1-1.5cm, 平行血管分離困難時(shí),不得已可與輸卵管 一并切除結(jié)扎。近端包埋完整, 減少粗糙面, 要完全包 于系膜內(nèi)；遠(yuǎn)端固定在系膜外,以減少再通機(jī)會(huì) 。9. 結(jié)扎線不宜過細(xì),近端包埋法宜用 4 號(hào)絲線；雙 折結(jié)扎切除法用 7 號(hào)絲線 , 結(jié)扎時(shí)用力適中, 過大容易 切斷肌層或管腔； 過緊絲線嵌入輸卵管腔形成瘦管；過 松會(huì)造成管腔閉合不全或滑脫。10. 縫合輸卵管系膜1) 避免因穿破系膜血管而發(fā)生系膜出血與血腫 ;2) 發(fā)現(xiàn)輸卵管系膜撕裂 , 必須縫扎止血 ( 注意血運(yùn)方向 ) , 系膜小血腫可作血腫下貫穿縫合止血 , 大血 腫應(yīng)切開系膜 , 取出血塊 , 找到出血點(diǎn) , 止血后縫合 ;3) 避免穿過輸卵管腔或接近折端面 , 以免發(fā)生輸卵管腹腔瘺、新生傘而導(dǎo)致絕育失敗 ;4) 縫針數(shù)不宜過多或縫線過緊 , 以免系膜扭曲、縮短、血管不能伸張而影響卵巢血運(yùn)。11. 找到輸卵管必須追索到傘端, 仔細(xì)分辨輸卵管, 檢查輸卵管是否正常 , 再由傘端按順序返到結(jié)扎，以避免誤扎圓韌帶或輸卵管系膜內(nèi)血管。12. 術(shù)中常規(guī)檢查雙側(cè)卵巢 O 結(jié)扎術(shù)與闌尾切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。13. 手術(shù)前后,清點(diǎn)手術(shù)器械紗布 , 小紗布不能進(jìn) 腔 , 必須使用時(shí) , 應(yīng)將尾端留在腹腔外,并用器械。14. 認(rèn)真填寫手術(shù)記錄。( 八 ) 術(shù)后處理1. 手術(shù)當(dāng)日即可下地活動(dòng)。2. 4-6 小時(shí)內(nèi)注意排尿 , 避免尿滯留。3. 可進(jìn)半流食或普通飲食。4. 每日測體溫兩次。5. 有其他內(nèi)科合并癥時(shí) , 按合并癥處理。6. 術(shù)后 5 天左右拆線 , 無異常當(dāng)日或次日即可出7. 告知術(shù)后保持傷口局部清潔衛(wèi)生 , 2 周內(nèi)免性生 。流產(chǎn)后、引產(chǎn)后、產(chǎn)后同時(shí)絕育 , 術(shù)后 1 月內(nèi)或流血未凈前不宜性生活及盆浴。8. 休假期內(nèi)免重體力勞動(dòng)或劇烈勞動(dòng)。( 九 ) 隨訪時(shí)間及內(nèi)容1. 術(shù)后 1、3 月內(nèi)隨診一次 , 以后可結(jié)合每年婦科查進(jìn)行隨訪。2. 隨訪內(nèi)容包括手術(shù)效果、主訴、月經(jīng)情況、檢查手術(shù)切口并作盆腔檢查。四、腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)( 一 ) 適應(yīng)證1. 夫婦自愿要求絕育者。2. 因患疾病不宜生育而無禁忌證者。( 二 ) 禁忌證1. 絕對(duì)禁忌證(1) 嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣腹者。(2) 彌漫性腹膜炎飛腸梗阻、腹膜炎后廣泛粘連者。(3) 各部位疝氣如腹壁疝、臍疝、腹股溝疝等。 (4) 腹內(nèi)巨大包塊者。(5) 有血液病和出血傾向。(6) 麻醉藥過敏。(7) 嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。(8) 過度肥胖。2. 相對(duì)禁忌證(1) 既往有過腹部手術(shù)史 ( 如剖腹探查術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等 ) 或術(shù)后刀口感染 , 估計(jì)無嚴(yán)重腹腔粘連,不會(huì)給腹腔鏡絕育術(shù)造成困難。(2) 局限性腹膜炎。( 三 ) 器械準(zhǔn)備1. 腹腔鏡2 絕育器械裝備（ 四 ) 手術(shù)時(shí)間1月經(jīng)干凈 3-7 天 , 無性交史。2. 孕 8 周內(nèi)人工流產(chǎn)術(shù)后。3. 哺乳期閉經(jīng)除外妊振。4 產(chǎn)后、中期妊振引產(chǎn)術(shù)后子宮恢復(fù)至孕 8 周者 （2-7 天后 ) 。( 五 ) 術(shù)前準(zhǔn)備1. 婦科盆腔檢查等同開腹絕育術(shù) , 收入院手術(shù)。2. 測血壓、脈搏、體溫。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 , 除與子宮鉗刮術(shù)前檢查項(xiàng)目相同, 還需查Rh因子、心電圖、胸片等。4. 腹部皮膚常規(guī)準(zhǔn)備 , 清潔臍窩。5.0.25% 普魯卡因滴眼試驗(yàn)。 6. 術(shù)日晨禁食 , 測體溫 , 排空膀脫。7. 器械準(zhǔn)備。( 六 ) 麻醉一般情況用局麻加靜脈鎮(zhèn)靜藥。( 七 ) 手術(shù)步驟1. 受術(shù)者取膀脫截石位、頭低臀高位。2. 消毒外陰、陰道及腹部皮膚 , 鋪無菌大孔巾。 3. 內(nèi)診放置舉宮器。4. 臍周進(jìn)行局部浸潤麻醉。5. 臍下 lcm處用 11 號(hào)尖刀做約長 1 cm的弧形切口。6. 人工氣腹(1) 用兩把布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚及皮下筋膜 ,并上提腹壁。(2) 右手持充氣針經(jīng)切口刺入腹腔。(3) 取出針芯 , 接上充氣導(dǎo)管 , 觀察壓力表指針。 (4) 壓力表指針指向 1.3kPa 士 ( 10mmHg) 表示充氣針已進(jìn)入腹腔。(5) 壓力針大于 2kPa (15mmHg) 表示未進(jìn)入腹腔或組織堵住針眼。(6) 再將腹壁提起 , 觀察充氣針是否壓力下降 , 若仍高于 2KPa (15mmHg) 則需重新穿刺。(7) 注入 CO2 的量 2- 2.5 立升為宜 , 切勿超過 3 立升。(8) 叩診全腹為鼓聲 , 肝濁音界消失者說明充氣已成功 , 即拔出充氣針。7. 腹腔穿刺(1) 再次提起切口旁布巾鉗 , 將腹前壁提起 , 右手將套管穿刺針由切口處平行推進(jìn) 1 cm再垂直刺人腹腔。(2) 進(jìn)入腹腔 ( 即有空落感 ) , 將針芯退出 1-2cm,套管繼續(xù)送入 2-3 cm。(3) 拔出針芯套管放入腹腔鏡 , 接通冷光源。8. 操縱舉宮器 , 使子宮呈前位并向左右移動(dòng)使輸卵管能清楚暴露于鏡下 , 便于操作。（八）絕育方法1 電凝絕育術(shù)2 套環(huán)絕育術(shù)。3 輸卵管夾絕育術(shù)。硅膠環(huán)套法手術(shù)步驟1) 仔細(xì)觀察盆腔 , 看清輸卵管。2) 將卵管鉤推出 , 距子宮角約 3cm 處夾持卵管峽部3) 提拉卵管使成雙折 , 將硅膠環(huán)套于卵管上 ( 最好能到輸卵管傘端 ) 。4) 自腹腔鏡內(nèi)推動(dòng)輸卵管拉鉤 , 放出輸卵管并放回原處, 可見套住的輸卵管漸漸變白 ( 環(huán)套成功 ) 。5) 環(huán)套妥當(dāng)后檢查無內(nèi)臟損傷及出血后 , 拔出腹腔鏡，放出腹腔內(nèi)氣體, 取出套管。(九 ) 術(shù)中注意事項(xiàng)1. 觀察一般情況、血壓、脈搏、呼吸、腹腔壓力。2. 放置舉宮器時(shí)要防止子宮穿孔或?qū)m頸撕裂。3. 認(rèn)真辨認(rèn)輸卵管 , 防止誤扎。4. 操作中避免粗暴 , 牽拉輸卵管時(shí)動(dòng)作要緩慢。 （十 ) 術(shù)后處理1. 術(shù)后即可下地活動(dòng)。2. 注意腹壁傷口滲血、有無感染 , 用腸線縫合的傷拆線。3. 術(shù)后禁性生活、盆浴一個(gè)月。4. 術(shù)后腹痛、發(fā)熱等隨時(shí)就診。五、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù) (一) 適應(yīng)證1. 妊娠在 10 周以內(nèi)要求終止妊娠而無禁忌證者。2. 因某種疾病或遺傳性疾病不宜繼續(xù)妊娠者。(二) 禁忌證1. 各種疾病的急性階段。2、生殖器炎癥,如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔炎等,經(jīng)治療后再手術(shù)。3、周身情況不良不能勝任手術(shù)者,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后可考慮住院手術(shù)。4、術(shù)前兩次體溫在37.5以上者暫停手術(shù)。（三）有下列情況應(yīng)酌情住院或轉(zhuǎn)院手術(shù)1、高血壓病人,血壓在 20/13.3kPa (150/100 mmHg)以上。2、血紅蛋白在 80g/L 及以下。3、子宮肌瘤合并妊娠,子宮體在 12 周以上者或生殖道畸形合并妊娠者。4、妊娠 10 周以上者。5、早孕反應(yīng)嚴(yán)重,尿酮體陽性者。6、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病者。7、急性肝炎或浸潤型肺結(jié)核者。8、盆腔或脊柱，肢體畸形不能采取膀胱截石位者。9、子宮穿孔或陰道穹窿、宮頸穹窿部裂傷史。10、一年內(nèi)三次人流,產(chǎn)后 3 月內(nèi)妊娠, 剖腹產(chǎn)術(shù)半年內(nèi)妊娠等高危節(jié)育手術(shù)者。（四） 術(shù)前應(yīng)確診妊娠( 婦檢、妊娠試驗(yàn)、 B 超等 )，測血壓、聽心肺、查血、尿常規(guī), 滴蟲、真菌、陰道清潔度、乙肝表面抗原。生殖器炎癥應(yīng)術(shù)前治療, 并交待術(shù)前注意事項(xiàng)。根據(jù)病情進(jìn)行心、肺、腎功能檢查。（五）術(shù)前準(zhǔn)備同 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 有關(guān)章節(jié)1、2、4-7，消毒宮頸、探宮腔、擴(kuò)張宮頸同 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 手術(shù)步驟1-3一節(jié)；注意擴(kuò)張宮口程度要比所選用的吸管大0.5-1號(hào)。(六) 吸管和負(fù)壓的選擇 吸管的選擇: 應(yīng)根據(jù)妊娠天數(shù)、宮腔長度及宮頸口情況選擇適當(dāng)號(hào)吸管 , 一般宮腔 12cm 以下用 6-7 號(hào)管 , 12cm以上用 7-8 號(hào)管。 負(fù)壓的選擇: 最大負(fù)壓不超過66.5kPa (500mmHg), 胎囊吸出后,負(fù)壓降至 40kPa (300mmHg) 以下。( 七 ) 負(fù)壓吸引1. 供人工流產(chǎn)用的電動(dòng)吸引器,必須設(shè)有安全閥和負(fù)壓儲(chǔ)備裝置,不得直接使用電動(dòng)吸引器。2. 吸管出入宮腔時(shí)必須停止負(fù)壓 ( 將皮管折疊捏住)。3. 吸管依子宮方向進(jìn)入宮腔, 碰到宮底應(yīng)退回 1cm, 打開吸引器順時(shí)針或逆時(shí)針方向順序轉(zhuǎn)動(dòng)吸管,上下移動(dòng)。4. 宜迅速找到胎囊, 前位子宮胎囊多附著于前壁, 后位子宮胎囊多附著于后壁；當(dāng)胚胎組織吸出時(shí), 吸管有物流向皮管震動(dòng)感, 然后吸引宮腔四壁, 一般吸引 2 次, 每次吸引時(shí)間不宜超過1min, 避免多次進(jìn)出,以免引起感染。5. 負(fù)壓太小應(yīng)檢查原因, 排除故障, 如橡皮管接頭處有漏氣, 吸管有阻塞等； 負(fù)壓太大, 吸管旋轉(zhuǎn)移動(dòng)有困難時(shí), 應(yīng)停止吸引, 將吸管退至宮口以降低負(fù)壓。負(fù)壓不宜過大, 以防宮腔血液逆流入輸卵管、腹腔。6. 注意兩側(cè)宮角處, 不可遺漏；抽出吸管時(shí), 如胚胎在吸管頭部或管腔中時(shí), 需啟動(dòng)吸引器將組織嵌在宮口, 可用卵圓鉗將組織取出。7. 用刮匙輕刮宮角及宮底, 檢查是否已吸干凈, 再次測量宮腔深度。 宮腔吸凈的標(biāo)志宮壁由光滑變?yōu)榇植?。子宮收縮, 宮腔深度比吸引前縮小 1- 2cm 吸管轉(zhuǎn)動(dòng)受限, 吸管緊貼宮壁。吸管取出時(shí), 僅帶有少量血液泡沫。 刮宮可聞肌聲。8、宮腔吸凈后, 應(yīng)檢查宮頸口有無活動(dòng)性出血, 擦凈血跡。如需放置宮內(nèi)節(jié)育器, 可按常規(guī)放置。9、檢查吸出物胚胎及絨毛是否完整, 測量出血量。（1）吸出物用篩網(wǎng)過濾后檢查絨毛及胚胎是否完整，與孕周是否相符, 測量出血量。（2）如孕周大者, 應(yīng)核對(duì)胎頭、軀干和肢體。（3）如吸出物過少, 肉眼未找到絨毛組織 , 應(yīng)立即復(fù)查子宮及尿、血HCG測定及B超檢查，并將吸出物送病理，如無病理檢查條件, 囑病人腹痛隨診及一周返診，如未隨診應(yīng)追訪 , 警惕異位妊娠。（4）吸出物中如發(fā)現(xiàn)脂肪或異常組織, 應(yīng)查找原因，送病理檢查，及時(shí)處理。10、確認(rèn)手術(shù)無異常時(shí)除去手術(shù)器械, 攙扶受術(shù)者到觀察室休息, 填寫手術(shù)記錄, 開假條 , 交代術(shù)后注意事項(xiàng)。11. 如遇持續(xù)性出血, 需查清原因, 可用縮宮劑或陰道置卡孕栓 1mg 以加強(qiáng)子宮收縮。子宮收縮好轉(zhuǎn)仍出血, 應(yīng)注意檢查有無生殖道損傷。( 八 ) 子宮損傷的危險(xiǎn)信號(hào)1. 探針進(jìn)入宮腔的深度與孕周或盆腔檢查的子宮大小不符。2、擴(kuò)宮時(shí)阻力大,或突然變松。3. 手術(shù)操作中有落空感或無底感。4. 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械超過原有的深度。5. 吸宮時(shí)感覺空虛或滑但吸不出組織物。6. 術(shù)中子宮位置突然變化。7. 吸出或鉗夾出異常組織。8. 受術(shù)者突然感到劇烈腹痛、出汗或休克。9. 術(shù)中有固定痛點(diǎn)牽引時(shí)疼痛加劇。10. 術(shù)后劇烈腹痛, 有腹膜刺激癥狀。11. 如遇持續(xù)性出血, 需查清原因, 可用縮宮劑和陰道置卡孕栓 1mg 以加強(qiáng)子宮收縮。子宮收縮好轉(zhuǎn)仍出血, 應(yīng)注意檢查有無生殖道損傷。( 九 ) 術(shù)后注意事項(xiàng)1. 在觀察室休息 2 小時(shí), 注意出血或其他情況, 無異常方可離去。2. 一個(gè)月內(nèi)禁止性交、盆浴。3、指導(dǎo)避孕方法。如無禁忌證時(shí), 可同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器。4、如術(shù)后陰道多量出血、腹痛、發(fā)燒隨時(shí)就診。術(shù)后14天仍有陰道出血，應(yīng)進(jìn)一步檢查治療。一個(gè)月后應(yīng)隨診一次。 六、人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)（一）適應(yīng)癥1、凡妊娠10-13周，要求終止妊娠或因疾病等特殊情況不宜繼續(xù)妊娠者。2、其他方法流產(chǎn)失敗者。（二）禁忌癥1、各種疾病的急性階段O2、生殖器炎癥 , 如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔炎等, 經(jīng)治療后再手術(shù)。3、周身情況不良不能勝任手術(shù)者, 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后,考慮住院手術(shù)O4、術(shù)前兩次體溫在 37.5以上者暫緩手術(shù)o（三）術(shù)前準(zhǔn)備1. 必須收入院手術(shù)。2、住院病歷應(yīng)按本書中 病歷書寫 一節(jié)有關(guān)要求書寫。3. 除與負(fù)壓吸引術(shù)相同外需作血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原、纖維蛋白原、心、肝、腎功能等。4. 生殖道感染應(yīng)術(shù)前治療。5. 宮頸準(zhǔn)備 ( 擴(kuò)張宮頸 ) 常規(guī)消毒同人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)。 視情況選用以下方法 :一一術(shù)前 1 小時(shí)頓服米索前列醇 400-600mg。 一一宮術(shù)安栓 1 枚 , 術(shù)前半小時(shí)置肛門。術(shù)前 1 小時(shí)陰道內(nèi)放置卡孕栓 1 枚。( 四 ) 操作步驟1. 基本步驟與放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)步驟 1-3 相同。一般宮頸擴(kuò)至 8 號(hào)。2. 鉗取胎盤 :一一用胎盤鉗平置進(jìn)入宮頸管, 緩慢通過宮頸內(nèi)口后, 把彎頭轉(zhuǎn)向?qū)m腔方向，鉗取羊膜囊, 先行破水, 待流盡羊水后, 子宮頸注射催產(chǎn)素 10u , 輕輕滑入, 越過胎體達(dá)子宮底部后退出 lcm, 在后壁、前壁或側(cè)壁尋找胎盤附著部位。一一當(dāng)觸及胎盤時(shí)有柔軟感, 鉗住胎盤后 ( 幅度宜小 ) 左右輕輕轉(zhuǎn)動(dòng), 使胎盤逐漸剝離, 以便能完整或大塊地鉗出胎盤, 切勿暴力, 以免造成多點(diǎn)剝離及出血。3. 鉗取胎體 :一一應(yīng)保持胎兒縱位, 避免胎兒骨骼傷及宮壁。 一一如妊娠月份較大 , 可先取胎體后取胎盤。4. 用中號(hào)鉗、刮匙或 6-7 號(hào)吸管 , 低負(fù)壓 40kPa（300mmHg), 順宮壁四周輕輕搔刮一圈或吸凈殘留組織, 術(shù)中注意子宮大小和方位變化。5. 保留取出的胎盤和胎兒 , 手術(shù)結(jié)束前應(yīng)核對(duì)胎兒是否完整、胎盤是否符合孕月 , 以免殘留。6. 清宮后測量宮腔大小 , 須觀察宮腔有無活動(dòng)性出血及宮縮情況。 7除去宮頸鉗，如鉗夾部位出血，紗布?jí)浩绕毯螅羶絷幍姥E，取出窺陰器。 8詳細(xì)填寫手術(shù)記錄。（五）注意事項(xiàng) 1，認(rèn)真做好婦科檢查，明確子宮位置，過度屈曲子宮予以手法糾正位置。2 切忌手術(shù)器械碰觸陰道壁以防感染。3 夾破羊膜待羊水流盡，使用宮縮藥后再實(shí)施手術(shù)，警惕羊水栓塞。4 胎兒骨骼通過頸管時(shí)不宜用暴力。5 子宮有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)給予縮宮藥，查找出出血原因，必要時(shí)靜脈給藥或陰道后穹窿放置 1 枚卡孕, 經(jīng)處理無效 , 應(yīng)考慮有無宮頸損傷。6. 熟悉宮腔吸凈標(biāo)志,下手術(shù)臺(tái)前常規(guī)核對(duì)胎體,疑胎盤、胎體不全者 , 應(yīng)做 B 超檢查。7. 因疾病終止妊娠者,應(yīng)注意全身狀況及病情變化，及時(shí)處理。( 六 ) 術(shù)后處理1. 陰道堵塞紗布者施術(shù)后 1-2h 取出。2. 其它同 負(fù)壓吸引術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng) 一節(jié) 1 .3.4. 一般住院觀察 1-2 天 , 1 個(gè)月內(nèi)避免性生活及盆浴。七、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)( 一 ) 利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)1. 適應(yīng)證：妊娠 14-24 周, 且無禁忌證 , 因計(jì)劃生育、各種疾病或特殊原因需終止妊娠者。2. 禁忌證 :(1) 活動(dòng)性的肝、腎、肺疾患及肝腎功能不全。 (2) 各種疾病的急性期。(3) 血液系統(tǒng)疾病。(4) 子宮瘢痕、宮頸有陳舊裂傷、子宮發(fā)育不良。 (5) 有急性生殖道感染或穿刺部位皮膚感染。(6) 術(shù)前 24h 內(nèi)兩次體溫在 37.5c 以上。(7) 利凡諾過敏試驗(yàn)陽性。利凡諾滴鼻法0.5% 利凡諾滴入右鼻孔 3 滴 , 觀察 15-20min15-20min 后出現(xiàn)明顯頭痛、鼻堵伴有分泌物者為陽性。3. 術(shù)前準(zhǔn)備 :(1) 必須住院引產(chǎn), 住院病歷應(yīng)按本書中 病歷書寫 有關(guān)要求書寫。(2) 入院前門診作體檢、婦科檢查及應(yīng)查血、尿常規(guī)，血型，出凝血時(shí)間、凝血酶原、纖維蛋白原、乙肝抗原、陰道清潔度、滴蟲、真菌。必要時(shí)做胸透，心電圖，血小板等檢查及淋菌及衣原體篩查。(3) 特別了解在院外有無經(jīng)腹注藥史。(4) 孕婦要求由丈夫或親屬陪同, 未婚者須有法律證明的身份的證件, 并由法律保護(hù)人陪同, 主管醫(yī)師向受術(shù) 者家屬或監(jiān)護(hù)人交待住院引產(chǎn)過程及可能發(fā)生引產(chǎn)失 院、出血、感染、羊水栓塞、不全流產(chǎn)等并發(fā)癥 , 履行手術(shù)同意簽字 , 填寫詳細(xì)通訊地址、電話、聯(lián)系人。(5) 術(shù)前應(yīng)用 B 超作胎盤定位。(6) 術(shù)前腹部備皮。(7) 手術(shù)者刷手 ( 按刷手方法和要求 ) 。4. 操作步驟 (1) 受術(shù)者排空膀胱, 取平臥位。(2) 碘酒、酒精消毒腹部皮膚, 鋪消毒孔巾。 (3) 穿刺部位于宮底下三橫指 ( 或臍下三橫指 ) 腹下中線兩側(cè)有羊水波動(dòng)處 , 如觸診可確定胎位 , 則在胎兒肢體一側(cè)進(jìn)針。(4) 以 7 號(hào)腰麻套針快速垂直刺入皮膚, 進(jìn)入腹腔, 達(dá)羊膜腔后拔出針芯 , 可見澄清羊水緩慢溢出。(5) 若拔出針芯見血液溢出, 可能誤刺入胎盤, 應(yīng)放回針芯拔出穿刺針另換穿刺部位 , 但不得超過 2 次。(6) 將裝有利凡諾 100 mg (10ml) 的注射器與穿刺針相接, 再次抽吸羊水證實(shí)針仍在羊膜腔內(nèi), 則將藥液 緩慢注入羊膜腔, 注畢再回抽羊水沖洗針管內(nèi)藥液。(7) 插入針芯后快速拔針, 紗布?jí)浩却┐滩课?以減少子宮肌層及腹壁針孔溢血。(8) 重復(fù)穿刺須間隔 1 周以上, 如仍失敗應(yīng)停止操作。(9) 利凡諾用量為 1 00 mg (10ml), 體重在 45 kg 以下或年齡小于 18 歲者劑量酌減為 50- 80mg。(10) 術(shù)后詳細(xì)填寫記錄。5. 用藥后觀察 :(1) 用藥后 24h 內(nèi)臥床休息, 偶有輕微惡心, 體溫上升 (37.5-38)。（2) 根據(jù)宮頸情況和宮縮酌情在嚴(yán)密觀察下加用催產(chǎn)素。(3) 流產(chǎn)后 24h 體溫未恢復(fù)正常者, 應(yīng)考慮感染可能。(4) 凡體溫達(dá) 39 或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過 20000/mm3時(shí)給抗生素。(5) 用藥后至流產(chǎn)前嚴(yán)密觀察并記錄受術(shù)者體溫、脈搏、血壓、宮縮及陰道出血情況。(6) 及時(shí)妥善處理藥物副反應(yīng)。6. 流產(chǎn)時(shí)處理:(1) 規(guī)律宮縮后, 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦狀態(tài) , 注意產(chǎn)程進(jìn)展。胎兒娩出前應(yīng)送入產(chǎn)房待產(chǎn), 消毒外陰, 臀部鋪上無菌巾待其自然流產(chǎn)。（2) 妊娠月份較大者, 注意保護(hù)會(huì)陰, 胎兒娩出后時(shí)注射宮縮藥。(3 ) 胎盤娩出后, 應(yīng)檢查是否完整, 如缺損或有活動(dòng)性出血需清官。(4) 胎兒娩出 30min 胎盤仍未排出, 應(yīng)人工干預(yù)取出。(5) 流產(chǎn)后常規(guī)檢查宮頸、陰道有無裂傷, 如發(fā)現(xiàn) 道裂傷及時(shí)縫合。詳細(xì)填寫引產(chǎn)記錄。7流產(chǎn)后注意事項(xiàng) :（1）流產(chǎn)后須在休息室觀察 1h, 測脈搏、血壓 宮收縮及陰道出血量 , 無異常情況后送回病房。 (2) 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3) 每日測體溫, 查看出血性狀和出血量 , 宮體有無壓痛及子宮復(fù)舊情況 o（4) 給予回奶藥。 (5) 1 個(gè)月內(nèi)禁性交, 禁盆浴。(6) 指導(dǎo)避孕方法。 (7) 1 個(gè)月后應(yīng)隨診 1 次 , 如有異常情況 ( 陰道出 血多、有組織物排出、發(fā)熱、腹痛 ) 隨時(shí)就診.( 二 ) 宮腔水囊放置流產(chǎn)術(shù) ( 水囊流產(chǎn)術(shù) )1 .適應(yīng)證 :妊娠 14-24 周, 且無禁忌證, 需終止妊娠者。2. 禁忌證(1) 子宮有癲痕。(2) 生殖道感染 , 如陰道炎、重度宮頸廉爛，盆腔炎等。(3) 重度高血壓、心臟病或血液病。(4) 妊娠期間反復(fù)出血或引產(chǎn)前有陰道出血。(5) 子宮頸發(fā)育差。（6）各種疾病急性期，當(dāng)天體溫37.5。c以上或術(shù)前24小時(shí)內(nèi)兩次體溫37.5以上。3. 術(shù)前準(zhǔn)備（同利凡諾流產(chǎn)術(shù)）（1）住院病歷應(yīng)按本書中“病歷書寫”有關(guān)要求書寫。（2）術(shù)前應(yīng)查血.尿常規(guī).血型.出凝血時(shí)間.乙肝表面抗原.陰道清潔度.滴蟲.真菌.必要時(shí)做胸透.心電圖.血小板等檢查及淋菌和衣原體篩查。(3) 手術(shù)當(dāng)日體溫在 37.5ac 以下。(4) 孕婦要求由丈夫或親屬陪同 , 未婚者須有法律證明身份的證件 , 并由法律保護(hù)人陪同 , 主管醫(yī)師向受 術(shù)者家屬或監(jiān)護(hù)人交待引產(chǎn)過程及可能發(fā)生引產(chǎn)失敗、 出血、感染飛羊水栓塞、不全流產(chǎn)等并發(fā)癥 , 履行手術(shù) 同意簽字 , 填寫詳細(xì)通訊地址、電話、聯(lián)系人。（5）進(jìn)行宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及淋菌.衣原體篩查。（6) 常規(guī)陰道沖洗 3 天。4. 水囊制備 :(1) 取 18 號(hào)導(dǎo)尿管一根, 將其尾端折疊扎緊。(2) 將導(dǎo)尿管頭部插入雙層避孕套內(nèi)達(dá)頂部下 1 2cm 排盡套間氣體。(3) 把避孕套口妥貼而又松緊適宜地扎縛在導(dǎo)尿管上。(4) 水囊做好后外包紗布, 經(jīng)高壓消毒后備用。 (5) 消毒超過 1 周, 需重新消毒 。5. 手術(shù)步驟 :(1) 排空膀胱, 消毒外陰.陰道同負(fù)壓吸宮術(shù)。(2) 用窺陰器暴露子宮頸, 以宮頸鉗牽拉宮頸前唇。(3) 陰道置無菌紗布達(dá)后穹窿處。(4) 用長彎鉗夾住水囊頂端, 徐徐送入宮頸管, 沿宮腔一側(cè)進(jìn)入宮腔后取下宮頸鉗 , 水囊結(jié)扎處置于宮頸 口上方處。(5) 放置時(shí)遇有阻力或出血勿強(qiáng)行放人, 取出水囊更換方向從另一側(cè)放入。(6) 解開導(dǎo)尿管尾端結(jié)扎線,用滅菌注射器經(jīng)尿管開口處緩緩注入無菌生理鹽水。(7) 根據(jù)病人自覺癥狀、耐受力、孕產(chǎn)次及子宮張力酌情加減注入量。(8) 每一孕月注入 100ml, 總量不超過 500ml。(9) 扎緊尿管末端, 并用紗布包好放入陰道深部,如紗布掉出陰道外, 應(yīng)及時(shí)取出水囊, 以免感染。6. 術(shù)后觀察 :術(shù)后孕婦臥床 24h, 每日測體溫、脈搏、血壓 , 觀察子宮收縮、陰道出血及水囊是否脫出。7. 水囊取出指征：(1) 放置數(shù)小時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)有力規(guī)律宮縮。(2) 水囊放置 24h 后無宮縮。(3) 陰道出血較多, 取出水囊后應(yīng)盡快結(jié)束妊娠。 8. 操作步驟 :(1) 取水囊時(shí), 先消毒外陰, 戴消毒手套, 由陰道取出導(dǎo)尿管及紗布 , 打開線結(jié)放出囊內(nèi)液體, 將其輕輕 向外牽出。（2) 根據(jù)宮頸情況和宮縮酌情加用催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn), 每日催產(chǎn)素總量不超過60-80。(3) 一般點(diǎn)滴速度控制在 20- 30 滴 /min, 有專人觀 察并詳細(xì)記錄孕婦體溫、脈搏、血壓、宮縮及產(chǎn)程進(jìn) 展。(4) 靜滴催產(chǎn)素, 待胎兒胎盤娩出后 (lh 左右) 再停用。9. 流產(chǎn)時(shí)處理 : ( 同利凡諾流產(chǎn)術(shù) )(1) 規(guī)律宮縮后,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦狀態(tài),注意產(chǎn)程 進(jìn)展。胎兒娩出前應(yīng)送入產(chǎn)房待產(chǎn),消毒外陰,臀部鋪上無菌巾待其自然流產(chǎn)。（2) 妊娠月份較大者,注意保護(hù)會(huì)陰,胎兒娩出后及時(shí)注射宮縮藥。（3）胎盤娩出后,應(yīng)檢查是否完整,如缺損或有活 動(dòng)性出血需清宮。（4 ) 胎兒娩出 30min 胎盤仍未排出（人流后胎盤滯留）應(yīng)人工干預(yù)取出。（5) 流產(chǎn)后常規(guī)檢查宮頸、陰道有無裂傷 , 如發(fā)現(xiàn)裂傷及時(shí)縫合。詳細(xì)填寫引產(chǎn)記錄。10 .流產(chǎn)失敗及措施 : (1) 水囊流產(chǎn)48h 內(nèi)未流產(chǎn)者屬失敗。 (2) 首次流產(chǎn)失敗,72h 后如體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正 常無陰道流血胎膜完整 , 抗感染后可作第二次水囊引產(chǎn)。(3) 第一次水囊流產(chǎn)失敗后,必須觀察3天確無感染 再考慮用其它流產(chǎn)方法。(4) 如胎兒不大,宮口條件允許,必要情況下可行鉗夾術(shù)。11. 流產(chǎn)后注意事項(xiàng)(1) 流產(chǎn)后須在休息室觀察 1h, 測脈搏飛血壓； 注子宮收縮及陰道出血量,無異常情況后送回病房。(2) 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3) 每日測體溫,查看出血性狀和出血量,宮體有無壓痛及子宮復(fù)舊情況。(4) 給予回奶藥。(5) 1 個(gè)月內(nèi)禁性交, 禁盆浴。(6) 指導(dǎo)避孕方法。(7) 1 個(gè)月后應(yīng)隨診 1 次,如有異常情況 ( 陰道出 血多、有組織物排出、發(fā)熱、腹痛 ),隨時(shí)就診。八、藥物流產(chǎn)術(shù)( 一 ) 適應(yīng)證 :1.確診為正常宮內(nèi)妊娠( 末次月經(jīng)停經(jīng)天數(shù)49天 ), 自愿要求使用藥物終止妊娠的健康婦女, 年齡 2040 歲。2.高危人流的對(duì)象。3.對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。( 二 ) 禁忌證 :1. 米非司酮禁忌證 腎上腺、糖尿病、甲狀腺等內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病和血管栓塞病史與甾體激素有關(guān)的腫瘤。2. 前列腺素禁忌證 心血管系統(tǒng)疾病,如二尖瓣狹窄、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲癇等。3. 過敏體質(zhì)者, 妊娠劇吐者。4. 貧血Hb 100g/L 及以下者。5. 帶器妊娠者。6. 宮外孕或葡萄胎者。7. 吸煙超過 10 支 /d 或嗜酒者。8. 經(jīng)常出差、外地來京、居住距離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)、不能及時(shí)就診隨訪者。9. 生殖道炎癥。( 三 ) 臨床用藥程序1. 用藥前處理:(1) 醫(yī)生應(yīng)向用藥對(duì)象講清服藥方法、療效及可能出現(xiàn)的副反應(yīng), 由用藥對(duì)象自愿選擇。(2) 詢問病史, 進(jìn)行體檢和婦科檢查 ( 注意子宮大與停經(jīng)日期相符 ), 進(jìn)行初步篩查。(3) 化驗(yàn)檢查 : 血常規(guī)、血型、陰道清潔度、滴蟲、真菌、妊娠試驗(yàn)、乙肝表面抗原。(4) 必要時(shí)做心、肝、腎功能 , 血小板、血絨毛膜性腺激素 (HCG) 測定。(5) B 型超聲診斷 , 確定胎囊大小及妊娠天數(shù), 進(jìn)一步排除宮外孕。(6) 對(duì)符合上述條件的對(duì)象介紹藥物流產(chǎn)的利弊, 征得同意后填寫記錄表，確定服藥日期并告知隨診日期和注意事項(xiàng)。2. 用藥方法 :(1) 頓服法 用藥第 1 天空腹頓服米非司酮150mg, 第 3 天加用前列腺素。(2) 分服法 用藥第 1 天晨空腹服米非司酮 50mg，隔 12 小時(shí)服米非司酮 25mg, 連服 3 次后。第 3 天晨再空腹服米非司酮25mg ( 總量 150mg), 1 小時(shí)后加用前列腺素。(3) 前列腺素用法 第三天晨空腹服米索前列腺醇600ug，或于第 3 天晨陰道置卡孕栓1mg。留院觀察 6 小時(shí)。3. 用藥時(shí)處理 :(1