感染性全身炎性反應(yīng)綜合征課件.ppt

感染性全身炎性反應(yīng)綜合征與多臟器功能失常綜合征 1 醫(yī)藥課件交流 多臟器功能失常綜合征 MODS 曾被稱為多臟衰 MultipleOrganFailure 全身炎性反應(yīng)綜合征 SystemicInflammatoryResponseSyndrome簡(jiǎn)稱SIRS 膿毒病綜合征 SepsisSyndrom 或其他命名示如表一 它是危重病監(jiān)護(hù)病房的第一位死亡病因 2 醫(yī)藥課件交流 表一 多臟器功能失常綜合征命名的變遷 命名提出者及年代序貫性系統(tǒng)衰竭Tilney等 1973多發(fā)進(jìn)行性系統(tǒng)衰竭Baue 1975多臟衰Eiseman等 1977多系統(tǒng)臟器衰竭Fry等 1980膿毒病綜合征Bony 1991全身性炎性反應(yīng)綜合征ACCP SCCM 1992多臟器功能失常綜合征Marshall 1992 3 醫(yī)藥課件交流 自從1973年Tilney等首次報(bào)告此綜合征以來(lái) 盡管抗生素一代一代的更新 臟器替代治療設(shè)備年復(fù)一年的改進(jìn) 監(jiān)護(hù)技術(shù)及支持療法更趨完善 至今它的病死率仍無(wú)明顯下降 四臟衰及四臟衰以上患者的病死率仍高達(dá)100 4 醫(yī)藥課件交流 近年分子生物學(xué)研究的進(jìn)展 對(duì)組織損傷 炎癥及免疫系統(tǒng)在MODS發(fā)病中的作用有了新的認(rèn)識(shí) 例如現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí) MODS的臟器損傷 并非由于外源性因素 如細(xì)菌或毒素 的直接作用 更重要的是宿主本身生成的內(nèi)原性炎性介質(zhì)的作用 這些研究的新進(jìn)展 為提高治療的療效提供了理論依據(jù) 5 醫(yī)藥課件交流 第一節(jié)全身炎性反應(yīng)綜合征與多臟器功能失常綜合征的關(guān)系 許多疾病的進(jìn)程都能引發(fā)持續(xù)性全身炎性反應(yīng)綜合征 最終導(dǎo)致MODS 如創(chuàng)傷 燒傷 休克 心肺復(fù)蘇不完全 重癥胰腺炎等 因?yàn)榧?xì)菌感染是臨床最常見的病因 應(yīng)予特殊的重視 6 醫(yī)藥課件交流 現(xiàn)已證實(shí)細(xì)菌及菌體潰解后的產(chǎn)物 內(nèi)毒素是最強(qiáng)烈的免疫炎癥激發(fā)因素 它誘發(fā)促炎性介質(zhì)激活免疫系統(tǒng) 活化白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞 引發(fā)嚴(yán)重的體循環(huán)及微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變 并破壞腸道的屏障功能最終導(dǎo)致MODS 7 醫(yī)藥課件交流 有一個(gè)問(wèn)題值得我們深思 為什么有些嚴(yán)重感染患者 經(jīng)抗生素治療及清除病灶治療后可以痊愈 而另一些患者雖經(jīng)抗生素治療及清除病灶治療無(wú)效死亡 顯然 前者的病因是細(xì)菌 清除細(xì)菌感染和病灶就能治療成功 后者必有細(xì)菌以外的病因 未能清除而死亡 現(xiàn)已認(rèn)識(shí)后者病因是炎性反應(yīng)持續(xù)存在的結(jié)局 8 醫(yī)藥課件交流 80年代初期 我們?cè)瞥蓛?nèi)毒素導(dǎo)致的MODS動(dòng)物模型 實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí) 生命器官細(xì)胞及亞細(xì)胞器的中毒性損害是動(dòng)物死亡的原因 據(jù)此 我們提出了感染性MODS治療的新對(duì)策 菌毒并治 并研制成功有拮抗內(nèi)毒素作用中藥針劑神農(nóng)33號(hào) 用于臨床治療感染性MODS 取得了一定的療效 現(xiàn)已認(rèn)識(shí) 它不能阻止持續(xù)性炎性反應(yīng) 故此 它已不符合時(shí)代的要求 9 醫(yī)藥課件交流 全身炎性反應(yīng)綜合征與MODS的關(guān)系 既可能是二個(gè)獨(dú)立的病癥 也可能是一個(gè)病相互聯(lián)系的二個(gè)階段 概括而論 二者的關(guān)系有二個(gè)方面 其一 機(jī)體遭受各種嚴(yán)重致病打擊后 在出現(xiàn)SIRS的同時(shí) 即可出現(xiàn)MODS 這種情況SIRS與MODS是同意詞 10 醫(yī)藥課件交流 其二 有些致病性打擊并非嚴(yán)重 已經(jīng)起動(dòng)了SIRS 當(dāng)宿主再次遭受或輕或重的打擊 如血容量不足 失血 缺氧 休克或感染等 宿主的炎性反應(yīng)可以迅速發(fā)展惡化 導(dǎo)致MODS的發(fā)生 示意如下圖 11 醫(yī)藥課件交流 各種致病打擊嚴(yán)重打擊中度打擊再次打擊SIRS MODSSIRS痊愈MODS 12 醫(yī)藥課件交流 第二節(jié) 多臟器功能不全的發(fā)病機(jī)理 13 醫(yī)藥課件交流 持續(xù)性SIRS活化巨噬細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞腸道細(xì)菌及產(chǎn)生炎性細(xì)胞損傷及微循環(huán)內(nèi)毒素移位因子和介質(zhì)障礙MODS 14 醫(yī)藥課件交流 一 活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子及介質(zhì) 實(shí)驗(yàn)研究證明炎性反應(yīng)持續(xù)存在 可以不停息的刺激巨噬細(xì)胞過(guò)度產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子 如TNF IL 1 IL 6 IL 8等 這些細(xì)胞因子又可誘發(fā)繼發(fā)的炎性介質(zhì) 如N0 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 緩激肽 組織胺等 隨之激活白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞 參予組織損傷 最終導(dǎo)致MODS 15 醫(yī)藥課件交流 有三種試驗(yàn)結(jié)果支持上述的論點(diǎn) 用內(nèi)毒素攻擊動(dòng)物或膿毒病 創(chuàng)傷 燒傷 胰腺炎 休克等患者 血漿中炎性細(xì)胞因子水平均有多倍的增加 并可發(fā)展成為MODS 16 醫(yī)藥課件交流 機(jī)體注入內(nèi)毒素或TNF IL 1 等 可以誘發(fā)炎性反應(yīng)和MODS 用單克隆抗體或多克隆抗體阻斷細(xì)胞因子的釋放 可防止試驗(yàn)動(dòng)物受內(nèi)毒素攻擊后發(fā)展成為MODS 17 醫(yī)藥課件交流 然而臨床尚不能證實(shí)炎性細(xì)胞因子及介質(zhì)是導(dǎo)致MODS發(fā)病的關(guān)鍵性因素 因?yàn)榕R床觀察應(yīng)用單克隆抗體拮抗內(nèi)毒素 TNF 及IL 1 6 8等 未能改善MODS患者的結(jié)局 這種無(wú)效的原因 可能是很難確定恰當(dāng)?shù)淖钄鄷r(shí)機(jī) 例如 對(duì)于感染性SIRS動(dòng)物模型 早期阻斷NO的生成 可以促進(jìn)肺損傷增多死亡 晚期阻斷 可以改善休克狀態(tài)減少死亡 18 醫(yī)藥課件交流 有些研究者認(rèn)為 感染性SIRS發(fā)展成為MODS機(jī)理 可能是白細(xì)胞的凋亡失常 正常情況下 活化的白細(xì)胞在局部炎癥的周圍聚集 約24小時(shí)后凋亡 此后被巨噬細(xì)胞吞噬避免了蛋白酶及氧自由基釋放的危害 但持續(xù)性炎性反應(yīng)刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF IL 1 6 8 以及細(xì)菌潰解后產(chǎn)生的內(nèi)毒素 均可阻止白細(xì)胞的凋亡 從而使炎性反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展 最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生 19 醫(yī)藥課件交流 二 缺血再灌注損傷與微循環(huán)障礙 組織損傷隨后出現(xiàn)缺血或再灌注損傷 第二次打擊 可以出現(xiàn)MODS 這種背景下 微循環(huán)障礙 可由下述三種互相重疊的機(jī)制引發(fā) 組織細(xì)胞供氧不足 缺血 缺血再灌注損傷生成有毒的氧自由基 白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附反應(yīng) 20 醫(yī)藥課件交流 缺血的重要性受到臨床的支持 如不能保持氧的運(yùn)送在危重病患者需氧的閾值之上 就有很大可能使患者在已有組織損傷的背景下發(fā)生MODS 故此 曾有人設(shè)法 將氧的運(yùn)送量增加到超常水平 預(yù)防發(fā)生MODS 但這種措施是否對(duì)患者有益 尚無(wú)定論 21 醫(yī)藥課件交流 對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)作用的研究 確認(rèn)了內(nèi)皮細(xì)胞主動(dòng)參予凝血及炎癥的調(diào)節(jié) 通過(guò)凝血因子及炎性介子的相互作用 使內(nèi)皮細(xì)胞與循環(huán)血中的白細(xì)胞共同作用 促進(jìn)微循環(huán)障礙使組織缺血及損傷 內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞互相作用 它是各種啟動(dòng)因素導(dǎo)致組織損傷并引發(fā)MODS的共同徑路 22 醫(yī)藥課件交流 例如內(nèi)毒素及某些細(xì)胞因子使內(nèi)皮細(xì)胞從非炎性轉(zhuǎn)向促炎性這些活化的內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)組織因子 凝血因子 并激活凝血經(jīng)路 此外 這些促炎性內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)表面受體 ELAM 1 ICAM 1 促進(jìn)白細(xì)胞活化及粘附 最終導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)血栓形成及白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷 這樣廣泛的組織缺血 最終導(dǎo)致臟器衰竭 23 醫(yī)藥課件交流 另一方面 少量細(xì)胞因子引發(fā)局部的內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)向促炎性作用 顯然對(duì)宿主有益 例如在細(xì)菌侵襲的病灶部位 有循環(huán)血中白細(xì)胞聚集 可以清除病灶部位的細(xì)菌 如是大量細(xì)胞因子及其他介質(zhì)引發(fā)的失控性炎癥 將使微循環(huán)閉塞 臟器損傷 白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上粘附可以致成組織損傷 阻止這種粘附反應(yīng) 組織損傷可不發(fā)生 24 醫(yī)藥課件交流 白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上粘附是細(xì)胞表面受體的介導(dǎo) 用單克隆抗體阻斷白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體 可減輕缺血再灌注或休克引發(fā)的內(nèi)皮細(xì)胞和臟器損傷 另一方面 阻斷這二者的受體也可以擴(kuò)展細(xì)菌感染 免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)猶如雙刃劍 它的進(jìn)程 既可保護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 也能促進(jìn)失控性炎性反應(yīng) 導(dǎo)致臟器損傷 25 醫(yī)藥課件交流 缺血再灌注比缺血在MODS的發(fā)病中具有更重要的作用 許多臟器的組織損傷不在組織缺血時(shí)發(fā)生 而發(fā)生在循環(huán)開通血流再灌注之后 如若清除或阻斷氧自由基的產(chǎn)生 即可預(yù)防發(fā)生組織損傷 氧自由基有多種產(chǎn)生的來(lái)源 其中主者要為黃嘌呤氧化酶經(jīng)路 從黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化成為黃嘌呤氧化酶 26 醫(yī)藥課件交流 這種轉(zhuǎn)化在腸組織內(nèi)僅需10秒 在心肌內(nèi)為8分 在肝 脾 腎 肺組織中大約是30分 這些臟器對(duì)缺血再灌注損傷的敏感性不同 它可解釋臟器功能衰竭的順序 為什麼肺臟是最早受累的臟器 實(shí)驗(yàn)研究阻斷黃嘌呤脫氫酶的轉(zhuǎn)化經(jīng)路可以有效的保護(hù)動(dòng)物的臟器功能 阻斷黃嘌呤氧化酶經(jīng)路對(duì)SIRS或MODS患者的臨床效用 尚待驗(yàn)證 27 醫(yī)藥課件交流 三 腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位 1986年Meakins及Marshall首先提出 腸道是發(fā)生MODS的原動(dòng)力 此后這一觀點(diǎn)受到關(guān)注 它部分的解釋了一個(gè)疑問(wèn) 28 醫(yī)藥課件交流 臨床確診有菌血癥或內(nèi)毒素血癥患者 此后死于MODS 其中的39 患者尸檢未能發(fā)現(xiàn)感染病灶 認(rèn)為這是腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位的結(jié)果 此外 許多危重病人感染的致病菌 多是腸道內(nèi)細(xì)菌如氯膿桿菌 凝固酶陰性葡萄球菌 念球菌以及腸球菌等 這也支持這種觀點(diǎn)的成立 29 醫(yī)藥課件交流 動(dòng)物模型提示 動(dòng)物受到非感染因素的打擊 如創(chuàng)傷 燒傷 失血等 可在腸系膜淋巴腺 門脈及循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素 這種移位的先決條件是腸道屏障功能失常 腸系膜缺血 內(nèi)毒素血癥 休克 營(yíng)養(yǎng)不良 廣譜抗生素破壞了腸道內(nèi)生態(tài)環(huán)境 均可導(dǎo)致腸道屏障功能破壞 30 醫(yī)藥課件交流 臨床患者發(fā)生腸道內(nèi)細(xì)菌移位的報(bào)告很少 腹部創(chuàng)傷后腸梗阻患者 剖腹探查曾發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)有細(xì)菌移位但很少見有細(xì)菌移位至循環(huán)血中 目前尚不能完全證實(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌移位與MODS發(fā)生的關(guān)系 但腸道內(nèi)內(nèi)毒素移位可以誘發(fā)MODS的論點(diǎn) 已被廣泛的接受 31 醫(yī)藥課件交流 許多腸道損傷的動(dòng)物模型尤其是腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎SMAO模型清楚的顯示 孤立的腸道缺血可使宿主發(fā)生嚴(yán)重的病理生理學(xué)反應(yīng) 如休克 遠(yuǎn)隔臟器 肺 肝 損害甚至死亡 82年我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果曾闡明 SMAO動(dòng)物模型肺損害 廣泛的肺間質(zhì)出血肉相連及水腫 的發(fā)病機(jī)理 它是腸源性內(nèi)毒素血癥引發(fā)的結(jié)果 32 醫(yī)藥課件交流 近年國(guó)外分子生物學(xué)的研究突飛猛進(jìn) 認(rèn)為它的發(fā)病機(jī)理不僅與內(nèi)毒素血癥有關(guān) 還與巨噬細(xì)胞激活后釋放的炎性介質(zhì) 如TNF IL 1等 及白細(xì)胞的活化有關(guān) 33 醫(yī)藥課件交流 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn) 腸缺血引發(fā)的腸道屏障破壞 可使腸道發(fā)生局部炎性反應(yīng) 刺激腸管相關(guān)淋巴組織 Gut AssociatedLymphaticTissue簡(jiǎn)稱GALT 釋放炎性介質(zhì)如TNF IL 1等并引發(fā)白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞活化等系列連鎖反應(yīng)導(dǎo)致SIRS MODS 腸道內(nèi)GALT占全身淋巴組織總量的2 3 1 2 腸道是全身最大的淋巴組織器官 34 醫(yī)藥課件交流 此外 腸道的免疫系統(tǒng)也可遭受刺激被激活 失血性休克導(dǎo)致腸道低血灌流狀態(tài) 引發(fā)腸道屏障功能破壞及腸道炎癥 常態(tài)下糞便含有內(nèi)毒素1mg 克糞便 回腸及結(jié)腸內(nèi)含有108G 及G 需氧菌及1010厭氧菌 克腸道炎癥使GALT暴露在內(nèi)毒素和細(xì)菌的環(huán)境之中 在這種情況下 GALT被激活釋放細(xì)胞因子及其他免疫調(diào)節(jié)因子 35 醫(yī)藥課件交流 此外的實(shí)驗(yàn)證明 失血性休克使腸道缺血30 90分鐘 門脈血內(nèi)TNF IL 1水平明顯高于體循環(huán) 體循環(huán)內(nèi)TNF IL 1水平高峰出現(xiàn)的時(shí)間晚于門脈血30分鐘 總之 腸道低血流灌注狀態(tài) 可以引發(fā)腸道屏障功能破壞及GALT被激活 此后引發(fā)系列連鎖反應(yīng)導(dǎo)致SIRS MODS的發(fā)生 示意如下圖 36 醫(yī)藥課件交流 腸道低血流灌注狀態(tài)腸道屏障破壞腸道炎癥腸道相關(guān)淋巴組織激活細(xì)菌移位內(nèi)毒素移位白細(xì)胞活化炎性介質(zhì)釋放 TNF IL 1等 SIRS白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附反應(yīng)SIRS MODS 37 醫(yī)藥課件交流 關(guān)于MODS的發(fā)病機(jī)理除上述三個(gè)方面以外 1996年Bone提出了促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子的平衡和失調(diào)和發(fā)病的關(guān)系 機(jī)體遭受各種致病因素的打擊后 機(jī)體即通過(guò)免疫細(xì)胞 如單核 巨噬細(xì)胞 T細(xì)胞 B細(xì)胞NK細(xì)胞等 和非免疫細(xì)胞 如血管內(nèi)皮細(xì)胞 纖維母細(xì)胞 分泌和合成一系列具有生物活性的細(xì)胞因子 其中一部分為促炎細(xì)胞因子 如TNF IL 1 IL 2 6 8 15 PAF TXB2等 另一部分為抗炎細(xì)胞因子 如IL 1 IL 4 10 11 38 醫(yī)藥課件交流 第三節(jié) 感染性全身炎性反應(yīng)綜合征及多臟器功能失常綜合征的診斷準(zhǔn) 39 醫(yī)藥課件交流 一 感染性全身炎性反應(yīng)綜合征 一 定義1991年由美國(guó)ACCP SCCM聯(lián)合倡議提出的定義 感染性全身性炎性反應(yīng)綜合征 即膿毒病 已被1996年第20版希氏內(nèi)科學(xué)納入此書 40 醫(yī)藥課件交流 二 診斷標(biāo)準(zhǔn)感染引發(fā)的全身炎性反應(yīng) 有感染存在的情況下 出現(xiàn)下述的二種或以上的臨床表現(xiàn) 即可診斷 41 醫(yī)藥課件交流 體溫 380C或90次 分 呼吸頻率 20次 分或PaCO212 000 mm3 10 42 醫(yī)藥課件交流 二 多臟器功能失常綜合征 病因及臨床表現(xiàn)由于嚴(yán)重感染 內(nèi)毒素血癥 創(chuàng)傷 燒傷 大手術(shù)后 病理產(chǎn)科 重癥胰腺炎 休克 腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位以及心肺復(fù)蘇不完全等引發(fā)的全身性反應(yīng)綜合征 繼續(xù)發(fā)展惡化導(dǎo)致二個(gè)或以上臟器功能不全的臨床綜合征 43 醫(yī)藥課件交流 臟器功能不全可以同時(shí)或序貫的發(fā)生 它發(fā)病急 進(jìn)展快 病死率高 患者在發(fā)生的MODS以前 大多臟器功能良好 發(fā)病之后一旦痊愈 一般不遺留臟器的永久性損害 也不轉(zhuǎn)為慢性 因此 一些慢性疾病的終末期及發(fā)病學(xué)上相關(guān)的臟器疾病 雖也涉及多個(gè)臟器 均不屬于MODS的范疇 44 醫(yī)藥課件交流 分期診斷及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的 MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)示如下表 略 詳見附表 45 醫(yī)藥課件交流 第四節(jié) 多臟器功能失常綜合征的治療 46 醫(yī)藥課件交流 一 動(dòng)態(tài)觀察病情變化 動(dòng)態(tài)增減臨時(shí)醫(yī)囑 MODS患者的病情瞬息多變 必須根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化 增減臨時(shí)醫(yī)囑 床旁器械監(jiān)測(cè)非常重要 但是醫(yī)護(hù)人員的床旁監(jiān)測(cè) 也很重要 只有這二者監(jiān)測(cè)的結(jié)合 才能正確判斷病情的早期變化 給予早期治療 47 醫(yī)藥課件交流 如突發(fā)呼吸頻率及心率增快 雖未出現(xiàn)肺底羅音 即應(yīng)考慮有否早期心衰 血壓進(jìn)行性偏低 尿量進(jìn)行性減少 應(yīng)首先考慮有否內(nèi)出血 查看胃管 胸腹腔引流管的色澤 大便的色澤 腹部是否脹滿腸鳴音情況等 如無(wú)出血跡象 應(yīng)考慮有否體液丟失的血容量不足 快速補(bǔ)液200毫升后不見好轉(zhuǎn) 應(yīng)再考慮是否出現(xiàn)了早期休克 48 醫(yī)藥課件交流 突然出現(xiàn)心率不齊如動(dòng)脈血氧飽和度沒有明顯下降 雖然心電圖沒有U波出現(xiàn) 即應(yīng)快速?gòu)?fù)查血鉀等等 總之早期發(fā)現(xiàn)病情變化 早期診斷 早期治療 這是搶救病人成功的基礎(chǔ) 床旁監(jiān)測(cè)非常必要 器械監(jiān)測(cè)不能代替醫(yī)護(hù)人員有思維的床旁監(jiān)測(cè) 危重病人的治療醫(yī)囑 必須動(dòng)態(tài)的增減 49 醫(yī)藥課件交流 二 多臟衰的治療 多臟器功能不全綜合征最先受累的臟器經(jīng)常是肺臟 ARDS 其次是凝血機(jī)能障礙 DIC 應(yīng)激性潰瘍 急腎衰 左心衰 肝功能衰竭等 各臟衰的治療 請(qǐng)參考有關(guān)資料 50 醫(yī)藥課件交流 三 清除內(nèi)毒素血癥的三大來(lái)源 現(xiàn)已明確認(rèn)識(shí) 感染性MODS的內(nèi)毒素血癥有三大來(lái)源 感染病灶 腸原性內(nèi)毒素血癥 G一菌感染抗生素治療后 它們的治療對(duì)策如下 51 醫(yī)藥課件交流 一 手術(shù)清除感染病灶 如有需要手術(shù)清除的病灶 關(guān)鍵是要根據(jù)原發(fā)病 查尋難于發(fā)現(xiàn)的隱性病灶 尤其要注意腹膜后 膈下 肝內(nèi) 腎盂內(nèi) 宮腔內(nèi) 以及肛門周圍有無(wú)膿腫 胸腹平片 超聲及CT檢查對(duì)確定隱性病灶非常重要 但仔細(xì)的查體及必要的指診也很重要 52 醫(yī)藥課件交流 二 清除腸原性內(nèi)毒素血癥中醫(yī)對(duì)腸道內(nèi)內(nèi)毒素 有許多瀉下治法 但過(guò)去的中醫(yī)并不認(rèn)識(shí)腸原性內(nèi)毒素血癥 中醫(yī)曾有 肺與大腸相表里 的理論 80年代初期本文著者曾對(duì)此理論 進(jìn)行了SMAO動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究 證實(shí)腸道缺血再灌注后腸道屏障破壞 內(nèi)毒素可以入血導(dǎo)致ARDS 53 醫(yī)藥課件交流 本文著者曾對(duì)ARDS伴有大便多日秘結(jié) 腹部脹滿 舌有黃苔芒刺 中醫(yī)辯證屬于陽(yáng)明腑實(shí)證 的患者 應(yīng)用有上清下瀉作用的 涼膈散 治療 患者在大量通便后次日 PaO2明顯上升好轉(zhuǎn) 臨床治療已經(jīng)證明 中醫(yī)的瀉下法有清除腸道內(nèi)內(nèi)毒素的作用 避免危重病人的營(yíng)養(yǎng)不良 有預(yù)防發(fā)生腸原性內(nèi)毒素血癥的作用 54 醫(yī)藥課件交流 在病情允許的情況下 應(yīng)給予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng) 它能促進(jìn)腸道的運(yùn)動(dòng) 減少發(fā)生腸道缺血 此外組成腸道營(yíng)養(yǎng)的配方 應(yīng)有長(zhǎng)鏈氨基酸及麥胺它對(duì)防止花生四烯酸降解產(chǎn)物的生成 有重要作用 并有調(diào)節(jié)腸道內(nèi)免疫功能的作用 抑制氧自由基的產(chǎn)生 55 醫(yī)藥課件交流 此外 3多不飽和和脂肪酸 魚油 可通過(guò)環(huán)氧化酶經(jīng)路導(dǎo)致無(wú)活性血栓素A3及PGI3的產(chǎn)生 據(jù)此 控制經(jīng)腸道的營(yíng)養(yǎng)成份 有調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)的意義 可能減少腸原性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生 56 醫(yī)藥課件交流 此外 選擇性消化道凈化 SDD 有抑制腸原性內(nèi)毒素血癥發(fā)生的作用 口服新霉素 Neomycin 等可抑制致病性G一菌過(guò)度生長(zhǎng) 減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生 近年研究應(yīng)用Dopexamine 及PGI2作為變異的SDD Dopexamine可以增加腸道對(duì)氧的利用 逆轉(zhuǎn)腸道缺血 PGI2可增加腹腔內(nèi)臟的血流量 并能減少腸道炎性介質(zhì)的釋放 此療法的效用 尚待大規(guī)模的臨床驗(yàn)證 57 醫(yī)藥課件交流 三 治療G一菌感染抗生素引發(fā)內(nèi)毒素釋放的治療的對(duì)策 減少G一菌感染抗生素治療后菌體潰解 可以產(chǎn)生內(nèi)毒素 這種論點(diǎn)已被公認(rèn) 如Shenep報(bào)告 應(yīng)用慶大霉素及羧芐青霉素治療嗜水單胞菌 AeromonasHydropphilia 感染 殺滅的細(xì)菌越多生成的內(nèi)毒素也越多 示如下表 58 醫(yī)藥課件交流 抗生素治療后菌血癥血漿內(nèi)游離內(nèi)毒素時(shí)間 小時(shí) CFU ml ng ml 0140 00051 7300504 07 2001006 0400250 59 醫(yī)藥課件交流 近年對(duì)抗生素治療與內(nèi)毒素釋放的關(guān)系 已有部份的認(rèn)識(shí) 選用合適的抗生素可以減少內(nèi)毒素釋放的危害 部份抗生素治療G一菌感染與內(nèi)毒素釋放的關(guān)系 詳見雪林教授報(bào)告 60 醫(yī)藥課件交流 四 治療的新對(duì)策 細(xì)菌 內(nèi)毒素 炎性介質(zhì)并治 在80年的初期 由于感染性MODS抗生素治療后 必定有內(nèi)毒素的生成 本文著者在國(guó)內(nèi)外首先提出了菌毒并治的對(duì)策 在抗生素治療的同時(shí)加用具有拮抗內(nèi)毒素作用的神農(nóng)33號(hào) 取得了良好的療效 61 醫(yī)藥課件交流 近年分子生物學(xué)研究的進(jìn)展 闡明了感染性MODS的致病因素 不僅有內(nèi)毒素的作用 還有宿主自身產(chǎn)生炎性介質(zhì)的作用 為此 過(guò)去提出的菌毒并治療法已不全面 應(yīng)該更新為細(xì)菌 內(nèi)毒素 炎性介質(zhì)并治 近年 國(guó)外分子生物學(xué)的研究 迅猛進(jìn)展 現(xiàn)已研究多種拮抗內(nèi)毒素及拮抗炎性介質(zhì)制劑 分別示如表1及表2 62 醫(yī)藥課件交流 表1拮抗內(nèi)毒素制劑 抗體復(fù)合物O多糖側(cè)鏈特異性抗體人多克隆內(nèi)毒素核心部位抗體J5免疫血漿或抗血清靜脈用免疫球蛋白內(nèi)毒素脂質(zhì)部位抗體E5 鼠免疫球蛋白衍化復(fù)合物HA 1A 人免疫球蛋白衍化復(fù)合物 63 醫(yī)藥課件交流 非抗體復(fù)合物脂多糖結(jié)合分子重組殺菌 通透性增加蛋白多粘菌素B衍化物內(nèi)毒素脂質(zhì)A部分衍化物脂質(zhì)X脂質(zhì) A單磷酸化脂質(zhì)A 64 醫(yī)藥課件交流 表1所示者 至今仍在實(shí)驗(yàn)研究階段 多是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效 臨床應(yīng)用無(wú)肯定的療效 其中之一 多粘菌素B很有臨床實(shí)用前景 多粘菌素B是一種多肽類抗生素 由于它的腎毒性和神經(jīng)