第9版兒科學(xué)-第7章 免疫性疾?。?、概述;2、原發(fā)性免疫缺陷病;3、繼發(fā)性免疫缺陷病.ppt

作者 安云飛 趙曉東 單位 重慶醫(yī)科大學(xué) 第七章 免疫性疾病 第一節(jié)概述 第二節(jié)原發(fā)性免疫缺陷病 第三節(jié)繼發(fā)性免疫缺陷病 重點(diǎn)難點(diǎn) 兒童免疫特征原發(fā)性免疫缺陷病的共同臨床表現(xiàn)和治療原則 兒童常見(jiàn)PID 原發(fā)性免疫缺陷病分類命名原則繼發(fā)性免疫缺陷病獲得性免疫缺陷綜合征 兒科學(xué) 第9版 概述 第一節(jié) 吞噬功能 巨噬細(xì)胞 樹(shù)突狀細(xì)胞 APC 中性粒細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 CD40L CD28表達(dá) TH1 TH2 B淋巴細(xì)胞 只有IgG能通過(guò)胎盤 IgG2在2歲后才發(fā)育 補(bǔ)體各成分均低于成人 3 6個(gè)月逐漸達(dá)到成人水平 兒科學(xué) 第9版 兒童時(shí)期免疫系統(tǒng)特征 1412108642 g L 1 8 0 6 123456789101112mos MaternalIgG TotalIgG BabyIgG IgG的個(gè)體發(fā)育 兒科學(xué) 第9版 g L 1412108642 1 8 0 6 4812ms2481012yrs IgG IgM IgA 免疫球蛋白的個(gè)體發(fā)育 兒科學(xué) 第9版 兒童免疫總體特點(diǎn) 出生時(shí)免疫細(xì)胞已發(fā)育成熟新生兒期間存在暫時(shí)性免疫功能低下主要原因?yàn)槲唇佑|抗原并形成免疫記憶 兒科學(xué) 第9版 原發(fā)性免疫缺陷病 第二節(jié) 定義 是指因免疫細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 吞噬細(xì)胞等 和免疫分子 可溶性因子白細(xì)胞介素 補(bǔ)體 免疫球蛋白和細(xì)胞膜表面分子等 發(fā)生缺陷引起的機(jī)體抗感染免疫功能低下或免疫功能失調(diào)的一組臨床綜合征繼發(fā)性免疫缺陷病 secondaryimmunodeficiencydisease SID 出生后的環(huán)境因素或其他原發(fā)疾病所致免疫功能低下所致疾病 當(dāng)去除不利因素后 免疫功能一般可恢復(fù)正常原發(fā)性免疫缺陷病 primaryimmunodeficiencydisease PID 免疫缺陷病 兒科學(xué) 第9版 原發(fā)性免疫缺陷病 定義 是由基因突變?cè)斐擅庖呒?xì)胞數(shù)量和 或 功能異常的一類疾病 發(fā)病率 不同疾病發(fā)病率不一 共發(fā)現(xiàn)約300種致病基因 每種發(fā)病率約在1 10000 1 1000000之間 總的發(fā)病率約1 2000 10000 活產(chǎn)嬰 我國(guó)累計(jì)存活有明顯癥狀病例可達(dá)200000例 主要臨床表現(xiàn) 反復(fù)感染 自身免疫病 易感腫瘤 兒科學(xué) 第9版 以往以發(fā)現(xiàn)疾病的人名或地名來(lái)命名現(xiàn)在以分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)或功能障礙的機(jī)制來(lái)命名 Bruton病 X 連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥 X linkedagammaglobulinemia XLA BTK缺陷 Swiss型ID 嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病 severecombinedID IL2RG缺陷 原發(fā)性免疫缺陷病的命名 兒科學(xué) 第9版 PID分類 IUIS2017 聯(lián)合免疫缺陷具有綜合征特點(diǎn)的聯(lián)合免疫缺陷抗體為主的免疫缺陷免疫失調(diào)性疾病先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和 或 功能缺陷固有免疫缺陷自身炎癥性疾病補(bǔ)體缺陷原發(fā)性免疫缺陷病擬表型 兒科學(xué) 第9版 兒科學(xué) 第9版 PID分類 1 聯(lián)合免疫缺陷 兒科學(xué) 第9版 PID分類 2 具有綜合征特點(diǎn)的聯(lián)合免疫缺陷 兒科學(xué) 第9版 PID分類 3 以抗體為主的免疫缺陷 兒科學(xué) 第9版 PID分類 4 免疫失調(diào)性疾病 兒科學(xué) 第9版 PID分類 5 先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和 或 功能缺陷 PID分類 6 固有免疫缺陷 PID分類 7 自身炎癥性疾病 兒科學(xué) 第9版 PID分類 8 補(bǔ)體缺陷 PID分類 9 原發(fā)性免疫缺陷病擬表型 PID主要類別構(gòu)成比 T細(xì)胞 B細(xì)胞聯(lián)合缺陷 補(bǔ)體缺陷 吞噬細(xì)胞缺陷 T細(xì)胞缺陷 2 50 20 10 18 抗體缺陷 兒科學(xué) 第9版 PID共同臨床表現(xiàn) 兒科學(xué) 第9版 特點(diǎn) 反復(fù) 嚴(yán)重 持久 難治的感染 感染部位 肺炎 中耳炎 鼻竇炎 關(guān)節(jié) 皮膚 消化道 泌尿道 深部臟器 病原 多種多樣 與缺陷基因及所致免疫功能缺陷相關(guān) 可能為廣譜或窄譜 機(jī)會(huì)感染 卡氏肺囊蟲(chóng) 隱孢子菌 正常菌群 減毒活疫苗感染 卡介苗 口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等 反復(fù)和慢性感染 兒科學(xué) 第9版 自身免疫病 血液系統(tǒng) 自身免疫性溶血性貧血 免疫性血小板減少 粒細(xì)胞減少 全血細(xì)胞減少內(nèi)分泌腺 甲狀腺 胰腺 甲狀旁腺等其他器官 關(guān)節(jié)炎 血管炎 腎炎 膽管炎 腸病 間質(zhì)性肺病 狼瘡樣疾病等 兒科學(xué) 第9版 易患腫瘤 淋巴瘤白血病其他腫瘤 皮膚癌 肺癌 腦部腫瘤等 兒科學(xué) 第9版 其他臨床表現(xiàn) 家族史 約30 PID病人有家族史生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 如嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病肝脾淋巴結(jié)腫大 如淋巴增殖類疾病扁桃體 淋巴結(jié)缺如 如無(wú)丙種球蛋白血癥 兒科學(xué) 第9版 實(shí)驗(yàn)室過(guò)篩檢查 B細(xì)胞缺陷 血清IgG IgM IgA水平 疫苗抗體反應(yīng) IgG亞類 外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù) CD19orCD20 T細(xì)胞缺陷 外周血淋巴計(jì)數(shù)和形態(tài)學(xué)觀察 外周血T細(xì)胞亞群 CD3 CD4 CD8 抗原或絲裂原增殖反應(yīng) 兒科學(xué) 第9版 實(shí)驗(yàn)室過(guò)篩檢查 吞噬細(xì)胞缺陷 外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)學(xué)觀察 四唑氮藍(lán)染料試驗(yàn) NBT 趨化功能 補(bǔ)體缺陷 CH50活性 C3 C4水平和其它補(bǔ)體成分測(cè)定 兒科學(xué) 第9版 PID確診手段 基因分析 金標(biāo)準(zhǔn) 遺傳咨詢基礎(chǔ)蛋白表達(dá)檢測(cè) 快速 流式細(xì)胞儀 蛋白印跡免疫功能分析 兒科學(xué) 第9版 基因測(cè)序 WAS蛋白流式細(xì)胞檢測(cè) 健康對(duì)照 病人 治療原則 一般治療 營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸外營(yíng)養(yǎng) 鈣劑 腸道過(guò)敏病人的特殊處理隔離 層流病房 預(yù)防感染T細(xì)胞缺陷患兒不宜輸新鮮血制品 以防發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng) GVHR 若必需輸血或新鮮血制品時(shí) 應(yīng)先將血液進(jìn)行放射照射防止巨細(xì)胞病毒 CMV 血源性感染 供血者應(yīng)作CMV篩查 CMV可通過(guò)母乳傳播 母乳母親需檢測(cè)CMV狀態(tài)DNA修復(fù)缺陷病人盡量減少放射線暴露 CT 放療最好不作扁桃體和淋巴結(jié)切除術(shù) 脾切除術(shù)視為禁忌 病情需要切脾患兒需要抗生素預(yù)防肺炎鏈球菌及腦膜炎球菌接種活疫苗需咨詢專科醫(yī)師 兒科學(xué) 第9版 治療原則 替代治療 靜脈丙種球蛋白 0 3 0 5g kg m 個(gè)體化特異性免疫血清 VZIG RIG TIG HBIG RSV IG血漿 含有多種活性成分 10 20ml kg其他 酶 IFN IL 2 兒科學(xué) 第9版 PID構(gòu)成比 治療原則 根治 造血干細(xì)胞移植 為最主要的免疫重建方法 但并非所有的PID均應(yīng)該行造血干細(xì)胞移植 干細(xì)胞來(lái)源包括骨髓 外周血 臍帶血基因治療 除造血干細(xì)胞移植外最具前景的根治手段胸腺移植 胸腺上皮細(xì)胞缺陷 APCED 兒科學(xué) 第9版 關(guān)鍵預(yù)防技術(shù) 新生兒篩查 產(chǎn)前診斷與遺傳咨詢 TRECS KRECS用于T B細(xì)胞缺陷的新生兒篩查 早診斷 避免嚴(yán)重感染的發(fā)生 利于增加移植成功率先證者 產(chǎn)前診斷 羊水脫落細(xì)胞基因分析 臍靜脈流式細(xì)胞術(shù)分析試管嬰兒 兒科學(xué) 第9版 羊水細(xì)胞一代基因測(cè)序 臍帶血蛋白流式細(xì)胞分析 濕疹 血小板減少伴免疫缺陷綜合征 Wiskott Aldrichsyndrome WAS 分類 具有綜合征特點(diǎn)的聯(lián)合免疫缺陷X連鎖疾病 致病基因?yàn)閃ASP典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征 濕疹 血小板減少 反復(fù)感染輕型可僅有血小板減少 稱為X連鎖血小板減少癥典型病人需要造血干細(xì)胞根治治療 兒科學(xué) 第9版 WAS病人移植前 WAS病人移植后 移植前WAS蛋白表達(dá) 移植后WAS蛋白表達(dá) X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥 XLA 又稱Bruton s病 分類為以抗體為主的免疫缺陷X連鎖隱性遺傳 由btk基因突變引起B(yǎng)細(xì)胞發(fā)育成熟障礙一般生后3 6月發(fā)病 以反復(fù)竇肺細(xì)菌感染為主要表現(xiàn) 腸道病毒易感各免疫球蛋白普遍降低外周血B細(xì)胞 淋巴細(xì)胞比例一般小于2 兒科學(xué) 第9版 B細(xì)胞發(fā)育 支氣管擴(kuò)張 關(guān)節(jié)炎 X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病 SCID X連鎖隱性遺傳病 致病基因?yàn)镮L2RG 分類為聯(lián)合免疫缺陷起病早 感染重 感染譜廣 卡介苗病 慢性腹瀉 身長(zhǎng)發(fā)育落后應(yīng)該盡早移植治療 兒科學(xué) 第9版 IL 2R信號(hào)通路 卡介苗感染 X連鎖慢性肉芽腫病 XCGD Son Mother 分類 吞噬細(xì)胞數(shù)量 或 和功能缺陷X連鎖疾病 由CYBB基因缺陷引起粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能障礙臨床以反復(fù)肺部感染 肛周膿腫 肉芽腫形成為主要表現(xiàn)四唑氮藍(lán)試驗(yàn)及二氫羅丹明氧化試驗(yàn)有診斷意義根治需造血干細(xì)胞移植 兒科學(xué) 第9版 肛周膿腫 肺部感染 皮膚肉芽腫 呼吸爆發(fā)功能試驗(yàn) 病人 對(duì)照 成人原發(fā)性免疫缺陷病 抗體缺陷多見(jiàn) 尤其是常見(jiàn)變異性免疫缺陷病 CVID 部分病人由于兒童期輕微或無(wú)特異性造成延遲診斷部分病人為成年期才起病檢出率類似兒童我國(guó)成人原發(fā)性PID臨床和研究幾乎屬于空白 亟需相應(yīng)?？漆t(yī)師管理這類病人 兒科學(xué) 第9版 繼發(fā)性免疫缺陷病 第三節(jié) 由于環(huán)境因素所致 感染 藥物 營(yíng)養(yǎng)不良 外科 年齡等 發(fā)病率很高 是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病 免疫系統(tǒng)廣泛受累 T B NK PMN M 明顯不如原發(fā)性免疫缺陷病嚴(yán)重 清除原發(fā)疾病或誘因后 免疫功能即能恢復(fù)正常 兒科學(xué) 第9版 繼發(fā)性免疫缺陷病概述 繼發(fā)性 原發(fā)性 兒科學(xué) 第9版 繼發(fā)性免疫缺陷病的誘因 1 早產(chǎn)兒和未成熟兒 遺傳代謝性疾病染色體異常 21 三體綜合征 尿毒癥 糖尿病 蛋白質(zhì)喪失性腸病 腎病綜合征 張力性肌萎縮 鐮狀細(xì)胞貧血 營(yíng)養(yǎng)紊亂 維生素和微量元素缺乏 蛋白質(zhì) 熱能營(yíng)養(yǎng)不良 兒科學(xué) 第9版 營(yíng)養(yǎng)紊亂 免疫功能低下 反復(fù)感染 腫瘤自身免疫性疾病 兒科學(xué) 第9版 繼發(fā)性免疫缺陷病因交互作用 繼發(fā)性免疫缺陷病的誘因 2 免疫抑制劑 放射線 免疫抑制藥物 糖皮質(zhì)激素 抗淋巴細(xì)胞抗體 抗T細(xì)胞單抗 感染 先天性風(fēng)疹 出疹性病毒感染 麻疹 水痘 HIV感染 巨細(xì)胞病毒感染 傳染性單核細(xì)胞增多癥 細(xì)菌性感染 分支桿菌 霉菌或寄生蟲(chóng)感染 兒科學(xué) 第9版 繼發(fā)性免疫缺陷病的誘因 3 腫瘤和血液病組織細(xì)胞增生癥 類肉瘤病 霍奇金病和淋巴瘤 白血病 骨髓瘤 粒細(xì)胞減少癥和再生障礙性貧血 骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤 外科及損傷燒傷 脾切除 麻醉 腦外傷 其他紅斑狼瘡 慢性活動(dòng)性肝炎 肝硬化 兒科學(xué) 第9版 結(jié)論 免疫缺陷病的最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是反復(fù)和慢性感染 確診免疫缺陷病須進(jìn)行免疫學(xué)篩查 基因 蛋白分析 原發(fā)性免疫缺陷病是單基因遺傳病 治療原則是替代 干細(xì)胞移植和基因治療 繼發(fā)性免疫缺陷病是最常見(jiàn)的免疫缺陷病 去除病因后免疫功能大多可恢復(fù) 兒科學(xué) 第9版 獲得性免疫缺陷綜合征 acquiredimmunodeficiencysyndrome AIDS 繼發(fā)性免疫缺陷病由HIV感染引起的傳染性疾病病人和無(wú)癥狀病毒攜帶者是本病的傳染源血液 精子 子宮和陰道分泌物 唾液 眼淚 乳汁均有病毒存在 兒童以母嬰傳播為主發(fā)病機(jī)制以HIV感染CD4 T淋巴細(xì)胞造成免疫缺陷 兒科學(xué) 第9版 HIV結(jié)構(gòu)圖 AIDS臨床表現(xiàn) 1994年美國(guó)疾病控制中心根據(jù)臨床表現(xiàn)和免疫狀態(tài)將HIV感染進(jìn)行分類 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為 無(wú)臨床表現(xiàn) N 輕度臨床表現(xiàn) A 中度臨床表現(xiàn) B 和嚴(yán)重臨床表現(xiàn) C 結(jié)合免疫學(xué)狀況又可分為 無(wú)免疫學(xué)抑制 N1 A1 B1和C1 中度免疫學(xué)抑制 N2 A2 B2和C2 和嚴(yán)重免疫學(xué)抑制 N3 A3 B3和C3 兒科學(xué) 第9版 實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢測(cè)病毒抗體檢查 初篩試驗(yàn) 病毒分離 病毒抗原檢測(cè) 病毒核酸檢測(cè)免疫缺陷檢測(cè)血淋巴細(xì)胞亞群分析 CD4