新生兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理.ppt

新生兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理 2019年11月 一 概述 我國(guó)每年出生約150萬(wàn)早產(chǎn)兒 占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的1 10以上 早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)管理是提高早產(chǎn)兒存活率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一 隨著早產(chǎn)兒存活率的逐年提高 早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)與健康成為熱點(diǎn) 2 危重?fù)尵燃夹g(shù)日趨成熟重視營(yíng)養(yǎng) 開展危重兒及早產(chǎn)兒的搶救技術(shù)忽視營(yíng)養(yǎng) 危重?fù)尵燃夹g(shù)提高關(guān)注營(yíng)養(yǎng) 3 2006年10月24日出生地 美國(guó)孕周21 5周體重 284克身長(zhǎng) 24公分 世界最小存活嬰兒 早期營(yíng)養(yǎng)的重要性 新生兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)及參考標(biāo)準(zhǔn) 三階段營(yíng)養(yǎng)方案 分三部分 二 營(yíng)養(yǎng)支持的基本理論 6 早期營(yíng)養(yǎng)重要性 近期影響提高危重新生兒存活率 宮外發(fā)育遲緩 腦發(fā)育 營(yíng)養(yǎng)程序化 遠(yuǎn)期影響生長(zhǎng)遲緩 嬰幼期的體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后 追趕過(guò)快 增加青春期成年期代謝綜合征的患病風(fēng)險(xiǎn) 7 兩個(gè)概念 營(yíng)養(yǎng)程序化 即在發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響 宮外生長(zhǎng)遲緩 GUER 指早產(chǎn)兒即生后糾正胎齡40周內(nèi)生長(zhǎng)速率低于宮內(nèi)孕晚期的生長(zhǎng)速率 相應(yīng)宮內(nèi)生長(zhǎng)速率期望值的第10百分位 并可影響頭圍和身長(zhǎng) 8 足月兒的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo) 適度的 營(yíng)養(yǎng)使體重增長(zhǎng)速度與生長(zhǎng)曲線平行 早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)提供 積極的 個(gè)體化的 營(yíng)養(yǎng)支持使生長(zhǎng)速率接近宮內(nèi)生長(zhǎng)速率到矯正胎齡達(dá)40周 促進(jìn)器官系統(tǒng)發(fā)育 尤其是腦 防止宮外生長(zhǎng)遲緩或過(guò)剩引起的近期和遠(yuǎn)期不良影響 新生兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo) 9 1 滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求 5 有利于遠(yuǎn)期健康 10 新理念 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)不僅要達(dá)到相似胎齡的正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率 而且要達(dá)到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài) 早產(chǎn)兒的健康有質(zhì)和量的要求 為了實(shí)現(xiàn)這種理想的目標(biāo) 近年來(lái)主張積極的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)策略 且需特別考慮蛋白 能量比 11 新生兒營(yíng)養(yǎng)支持參考標(biāo)準(zhǔn) 足月兒營(yíng)養(yǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)是純母乳喂養(yǎng)兒 體重增加25 30g kg d 早產(chǎn)兒胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)資料提供了早產(chǎn)兒在生后達(dá)到矯正胎齡40周之前的體重 身長(zhǎng)與頭圍增加速度的理想標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo)體重增長(zhǎng)速度 18g kg d 身長(zhǎng)增加0 7 1 0cm 周 頭圍增加0 75 1cm 周 參照Fenton 2013 的宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線 12 生長(zhǎng)曲線Fenton2013 2013年Fenton等 1對(duì)2003年制定的Fenton生長(zhǎng)曲線進(jìn)行了修訂 使用范圍 胎齡22 50周數(shù)據(jù)來(lái)自意大利 德國(guó) 蘇格蘭 美國(guó) 澳洲 加拿大等6個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的人群 樣本量約4百萬(wàn) 13 三階段營(yíng)養(yǎng)方案針對(duì)早產(chǎn)兒 也適用于足月兒 過(guò)渡階段 出院后階段 穩(wěn)定生長(zhǎng)階段 臨床狀況平穩(wěn)至出院生理病理狀態(tài)基本穩(wěn)定體重增長(zhǎng) 出院至糾正胎齡l歲家庭喂養(yǎng)完成追趕生長(zhǎng) 生后7 10天內(nèi)以新生兒疾病和生理學(xué)不穩(wěn)定為特征 14 適度的 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 提供合理喂養(yǎng)方案幫助其完成追趕生長(zhǎng) 各期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo) 15 16 營(yíng)養(yǎng)支持方式 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 周圍靜脈 中心靜脈 母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) 經(jīng)口喂養(yǎng) 鼻胃管喂養(yǎng) 鼻十二指腸喂養(yǎng) 三 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 喂養(yǎng)指征及禁忌癥喂養(yǎng)方式EN推薦攝入量喂養(yǎng)成功的策略胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策乳品的選擇 17 喂養(yǎng)指征 無(wú)先天性消化道畸形 消化道出血 相對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 開奶 指征 18 喂養(yǎng)禁忌癥 絕對(duì)禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 消化道出血 懷疑或明確診斷為NEC 相對(duì)禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 休克需液體復(fù)蘇 或血管活性藥物多巴胺 5ug kg min PDA需藥物或手術(shù)關(guān)閉 及各種原因所致多臟器功能障礙 19 喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮 吞咽 呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度 NE成功生理學(xué)基礎(chǔ) 胃腸道功能成熟協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽 34周 胃部排空 小腸正向蠕動(dòng) 小于31周幾乎無(wú)推進(jìn)性 結(jié)腸排空 20 喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)是最佳選擇 可提高免疫力 促進(jìn)腦及視網(wǎng)膜發(fā)育 是其他喂養(yǎng)無(wú)法替代的 近年來(lái) 國(guó)際衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)積極倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行母乳喂養(yǎng) 早產(chǎn)母乳的成分與足月母乳不同 其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求 可降低早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生率 21 喂養(yǎng)方式 如何保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功 正確的引導(dǎo) 幫助母親建立信心 袋鼠式 護(hù)理 克服困難 指導(dǎo)產(chǎn)后6h內(nèi)開始吸奶 每天吸奶 8次 母乳的保存方法等 積極的支持 是否在NICU積極倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng) 是我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家最大的差距 國(guó)內(nèi)大多NICU無(wú)母乳庫(kù)及缺乏母乳強(qiáng)化劑 22 人工喂養(yǎng) 經(jīng)口喂養(yǎng)適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力 管飼喂養(yǎng)管飼法為一種非生理性的喂養(yǎng)方法 使早產(chǎn)兒吸吮機(jī)會(huì)受限 故應(yīng)配合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 逐步向經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡 喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)方式 管飼喂養(yǎng)適應(yīng)癥 32周早產(chǎn)兒 吸吮和吞咽功能不全 不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者 因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂者 作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充 24 管飼喂養(yǎng) 推注法 重力喂養(yǎng) 適合于較成熟 胃腸道耐受性好的新生兒 但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者 間歇輸注法 采用輸液泵輸30min 2h 間隔1 4h 適用于胃食管反流 胃排空延遲的患兒 持續(xù)輸注法 連續(xù)20 24h用輸液泵輸注喂養(yǎng) 此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒 鼻胃管喂養(yǎng) 鼻十二指腸喂養(yǎng) 不推薦 25 胃腸喂養(yǎng)的策略 早產(chǎn)兒成功喂養(yǎng)策略 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 不輕易禁食 26 胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策 1 喂養(yǎng)不耐受 為大量的胃潴留 腹脹和NEC的前驅(qū)癥狀 判定 腹脹 嘔吐及腸鳴音情況 胃殘留量及性質(zhì) 大便次數(shù)及性狀等 有無(wú)反復(fù)呼吸暫停等 27 喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒發(fā)生率高 胎齡越小 體重越低 發(fā)生率越高國(guó)內(nèi)報(bào)道體重 2000g發(fā)生率在20 50 國(guó)外Akintorin報(bào)道 體重 1000g 發(fā)生率71 體重1000 1250g 發(fā)生率38 國(guó)際上對(duì)喂養(yǎng)不耐受尚無(wú)統(tǒng)一的定義 單純以胃殘余量不能完全確認(rèn)喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受 Ng提出 胃殘余量超過(guò)前次喂入量的50 或胃殘余量超過(guò)喂入量的30 大于2次以上胃殘余量超過(guò)每日喂入量的10 腹脹Nuntnarnumit等 24h內(nèi)2次胃殘余量超過(guò)至少3h喂入量的50 Aly等 胃殘余量超過(guò)6h內(nèi)喂入總量的30 喂養(yǎng)不耐受 胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策 2 壞死性小腸結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)差異較大 或以全身非特異性感染為主 或表現(xiàn)為典型胃腸道癥狀 如腹脹 嘔吐 便血三聯(lián)征 X線非典型或典型表現(xiàn) 處理 禁食 胃腸減壓 積極抗感染 腸外營(yíng)養(yǎng)和支持治療 腸穿孔需手術(shù)治療 30 腸道不成熟 NEC發(fā)病機(jī)制 NEC 早產(chǎn) 腸動(dòng)力 循環(huán)調(diào)節(jié) 屏障功能 免疫防御 基因易感性 異常細(xì)菌定植 喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍 比混合喂養(yǎng)高3倍多數(shù)NEC發(fā)生于腸道喂養(yǎng)開始后 且喂養(yǎng)量增加時(shí) 31 胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策 暫停喂養(yǎng)的指征 頻繁嘔吐 腹脹 腹圍增加 1 5 2cm 24h 每3小時(shí)喂養(yǎng)一次的嬰兒 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)2次大量胃潴留 喂養(yǎng)容量的50 32 胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策 停止喂養(yǎng)的指征 膽汁樣胃潴留 大量血便 腸梗阻 NEC征象 33 胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮主張?jiān)绠a(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)期間采用 微量腸內(nèi)喂養(yǎng) MEF 也稱 啟動(dòng)喂養(yǎng) 即用少量乳汁來(lái)促進(jìn)胃腸腸功能成熟和適應(yīng) 喂養(yǎng)容量低達(dá)1ml kg d 時(shí)也有效 研究表明 全靜脈營(yíng)養(yǎng)的小鼠 禁食3d就出現(xiàn)腸黏膜萎縮 絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻 34 胃腸喂養(yǎng)中的問(wèn)題及對(duì)策 生后第一天即可開始 以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注 選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶 MEF實(shí)施方法 35 乳品的選擇 母乳早產(chǎn)足月均首選母乳 在保證安全的前提下 吸吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼 早產(chǎn)兒母乳能量密度較低 有些營(yíng)養(yǎng)素不能滿足早產(chǎn)兒需求 因此對(duì) 34周或34 36周有營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒 喂養(yǎng)量達(dá)80 100ml kg d時(shí)應(yīng)使用母乳強(qiáng)化劑 能量密度可達(dá)80 85kcal 100ml 36 優(yōu)先選擇母乳 營(yíng)養(yǎng)性作用加快胃排空 減少留減少腹脹 提高加奶速度降低腸道通透性 減少NEC抗炎作用抑制病原體的結(jié)合抗炎癥反應(yīng)益生元效應(yīng)促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植 抗感染作用細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 T B淋巴細(xì)胞 乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸 單甘油酯類分泌型IgACD14 37 乳品的選擇 嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常出生體重 2500g 36周的新生兒 能量密度約67 68kcal 100ml 早產(chǎn)兒配方乳專為早產(chǎn)設(shè)計(jì) 強(qiáng)化了各種營(yíng)養(yǎng)素 熱卡密度約80kcal 100ml 早產(chǎn)兒出院后配方乳適用于出院后早產(chǎn)兒 各種營(yíng)養(yǎng)素和能量介于早產(chǎn)兒配方乳和嬰兒配方乳之間的一種過(guò)渡配方 熱卡密度約73kcal 100ml 38 早產(chǎn)兒母乳營(yíng)養(yǎng)素成份因母親飲食 泌乳階段等因素而存在個(gè)體差異 相關(guān)數(shù)值代表早產(chǎn)兒母乳 非初乳或過(guò)渡期母乳 ZieglerE JPediatrGastroenterolNutr2007 45 S170 4 早產(chǎn)兒配方奶 39 乳品的選擇 無(wú)乳糖配方乳適用于腹瀉 3天 乳糖不耐受的新生兒 及腸道功能不全 如短腸和小腸造瘺 患兒 不宜長(zhǎng)期使用 以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于胃腸功能不全 如短腸和小腸造瘺 和對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)敏的嬰兒 特殊配方乳適用于代謝性疾病和人 苯丙酮尿癥患兒專用奶粉 40 乳品的選擇新進(jìn)展 早產(chǎn)兒住院期間 首選強(qiáng)化母乳 次選早產(chǎn)兒配方乳 強(qiáng)化母乳 80 85kcal 100m1 喂養(yǎng)者需要至少持續(xù)至胎齡40周 此后母乳強(qiáng)化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低 半量強(qiáng)化 73kcal 100m1 根據(jù)生長(zhǎng)和血生化情況調(diào)整強(qiáng)化的劑量 41 乳品的選擇新進(jìn)展 出院后首先