不良事件報告表(模板).doc

通江縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表填報科室： 報告日期： 年 月 日 時 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分接收報告職能科室： 接收時間： 年 月 日 時 分 接收人簽名：一、患者資料 1.姓名2.性別：c男 c女 3.年齡：4.診療時間：年 月 日 時 分5.臨床診斷： 6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:二、醫(yī)療安全（不良）事件情況 7事件發(fā)生場所：c急診c門診 c住院部（ 科 床）c 醫(yī)技部門 c 行財后 c 其它8不良后果：c 無 c 有 （請寫出）9. 事件經(jīng)過(可另加附頁):三、醫(yī)療安全（不良）事件類別 c 醫(yī)療事件1、診療過程中的病人或身體部位錯誤2、誤診、漏診、病歷記錄丟失、篡改以及偽造病歷，提供虛假證明等引起的不良事件3、異物殘留體內(nèi)事件4、麻醉意外事件及麻醉并發(fā)癥事件5、手術(shù)失敗或手術(shù)損傷事件以及手術(shù)并發(fā)癥事件7、醫(yī)患溝通不良事件8、非計劃再次手術(shù)事件9、非計劃重返ICU事件10、檢查、治療后神經(jīng)及組織器官受損11、檢驗檢查結(jié)果漏報、錯報、危急值遲報、標本錯誤及丟失、檢查部位錯誤等事件12、內(nèi)固定物斷裂、松動、嚴重不良反應(yīng)事件13、管路滑脫、自拔、斷裂、堵塞、連接錯誤事件14、醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥錯誤事件c 藥物不良反應(yīng)事件各種藥物不良反應(yīng)或者疑似藥物不良反應(yīng)事件c 輸血事件1、 交叉配血錯誤、發(fā)血錯誤和輸錯血2、 輸血不良反應(yīng)c 醫(yī)療設(shè)備事件設(shè)備故障或使用不當導(dǎo)致的不良事件c醫(yī)療投訴事件病人或家屬對工作人員醫(yī)療服務(wù)行為不滿意c 護理事件1、燒燙傷事件2、跌倒、墜床事件3、壓瘡事件4、自殘、自殺、走失事件5、錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物外滲6、輸液（血）反應(yīng)不良事件7、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或遺漏8、不適當約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的事件9、管路滑脫、自拔、斷裂、堵塞、連接錯誤事件10、標本采集錯誤事件c院內(nèi)感染事件1、醫(yī)院感染個案2、爆發(fā)、疑似爆發(fā)事件3、醫(yī)療廢棄物泄露遺失事件c 公共衛(wèi)生事件1、職業(yè)暴露事件2、院內(nèi)職工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件3、放射安全防護事件c公共設(shè)施事件1、醫(yī)院建筑及附屬物垮塌、脫落、墜落導(dǎo)致的事件2、因供水供電故障導(dǎo)致的事件或隱患3、電梯故障引發(fā)的事件c治安交通事件1、失竊、騷擾、侵犯、暴力等事件2、非病區(qū)內(nèi)跌倒3、交通事件c其它事件：非上列之異常事件四、醫(yī)療安全（不良）事件的等級 c 級事件 c 級事件 c 級事件 c 級事件 五、醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后及時處理與分析 導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況：六、醫(yī)療安全（不良）事件評價及持續(xù)改進措施（主管部門填寫）七、其他項目 報告人: c 醫(yī)師 c 技師 c 護士 c 其他當事人姓名： c 本院 c 進修生 c 學生 c 不詳 職稱： c 高級 c 中級 c 師級 c 士級 1、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2、事件分級級事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件：有錯誤事實存在，給患者