神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī).doc

.神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)目錄1. 神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)2. 意識障礙的護理3. 肢體癱瘓的護理4. 吞咽障礙的護理5. 應(yīng)激性潰瘍的護理6. 顱內(nèi)高壓綜合征的護理7. 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的護理8. 短暫性腦缺血發(fā)作的護理9. 缺血性腦血管病的護理10. 出血性腦血管病的護理11. 腦炎、腦膜炎的護理12. 腦囊蟲病的護理13. 多發(fā)硬化的護理14. 癲癇的護理15. 老年癡呆的護理16. 重癥肌無力患者的護理17. 帕金森病的護理神經(jīng)內(nèi)科一般護理常規(guī)1.主動接待新病人于指定床位，及時向病人及家屬介紹病房環(huán)境及住院規(guī)章。2.新病人入院需留血、尿、便常規(guī)。3.新病人住院后每日測體溫脈搏4次，連續(xù)3天，以后每日測一次。發(fā)熱在37.5以上者每日測4次，正常3天后，改為一天一次。4.發(fā)熱在38.5以上者，除通知醫(yī)師外，應(yīng)給予冰袋、酒精擦浴等物理降溫。物理降溫后半小時，應(yīng)再試表一次?？大w溫是否下降，若下降，應(yīng)記錄在體溫單上，若不下降，可采取其它方法。5.肢體麻木者，保溫時注意預防燙傷。6.腰椎穿刺術(shù)后，病人需去枕平臥46小時，并鼓勵多飲水。7.坐骨神經(jīng)痛的病人，應(yīng)睡木板床。8.密切注意病人的神志、意識、血壓、瞳孔的改變及肢體活動情況。9.病室內(nèi)要保持病人床單位的物品齊全，并注意保管，防止丟失。10.昏迷、鼻飼、危重等病人，應(yīng)做好口腔護理。11.昏迷或肢體癱瘓病人，每兩小時翻身一次，將肢體放于功能位置，保持床單位的平整干燥，以預防褥瘡的發(fā)生。意識障礙護理 一概述 意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。 臨床上可通過患者的語言、運動、對刺激的反應(yīng)來判斷意識狀態(tài)。 二護理措施 （一）評估與監(jiān)測 l一般意識狀態(tài)：護士通過對患者的呼喚、按壓甲床、按壓眶上緣中內(nèi)13處，觀察患者的面部表情、肢體活動或翻身動作、應(yīng)答情況，以及瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面來判定。用嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等名稱來描述意識障礙的程度。另外可以應(yīng)用格拉斯哥意識障礙量表評定意識障礙。表3- l 格拉斯哥昏迷評分(GCS) 睜眼動作 言語反應(yīng) 運動反應(yīng) 自動睜眼 4分 有定向力 5分 能按吩咐做肢體活動 6分言語呼喚后睜眼反應(yīng) 3分 對話混亂 4分 肢體對疼痛有反應(yīng) 5分疼痛刺激后睜眼反應(yīng) 2分 不適當用語 3分 肢體有屈曲逃避反應(yīng) 4分疼痛刺激后無睜眼反應(yīng)1分 不能理解語言 2分 肢體異常屈曲 3分無言語反應(yīng) 1分 肢體伸直 2分 肢體無反應(yīng) 1分量表說明：格拉斯哥意識障礙量表分為睜眼動作、言語反應(yīng)、運動反應(yīng)三部分組成，通過所得的分值可判斷意識障礙的程度，病情越重得分越低。正常者總分為15分，8分以下為昏迷，3分以下以下提示為腦死亡或預后不良。有氣管插管時言語評估應(yīng)給予注明，或按評估的標準計分；對于失語的患者評估言語時，可讓患者根據(jù)檢查者的要求進行肢體語言的表達，并有注釋，肢體有感覺障礙和癱瘓者應(yīng)查健側(cè)且有注釋。 2特姝意識狀態(tài)評估：(1)去皮質(zhì)綜合征；(2)無動性緘默；(3)閉鎖綜合征 (4)持久性植物狀態(tài)。 （二）護理要點 1定時監(jiān)測：生命體征、意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師，按要求做好護理記錄。 2建立并保持持呼吸道暢：取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，定時清除氣道內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰；必要時給口咽通氣道通氣；有呼吸機通氣者做好機械通氣護理。 3維持水分與電解質(zhì)的平衡：給予營養(yǎng)支持，記錄出入量，必要時給予鼻飼，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、惡心、嘔吐時注意患者頭偏向一側(cè)，同時關(guān)閉腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，及時吸凈口腔殘留物，防止誤吸。 4維持正常排泄：定時檢查患者膀胱有無潴留、尿失禁、便秘，并及時處理。 5注意眼、口、鼻部護理：預防角膜損傷，經(jīng)常保持濕潤和清潔；患者眼瞼不能閉合時，應(yīng)涂抗生素軟膏加蓋紗布。張口呼吸的意識障礙患者，口部要外敷雙層濕潤的紗布，有利于呼吸道粘膜的保護。做好患者的基礎(chǔ)護理。 6安全護理：躁動不安者應(yīng)加床檔，取出義齒、發(fā)卡、修剪指甲，必要時遵醫(yī)囑保護性約束。意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷頰部，預防發(fā)生意外傷害。 7預防肺部感染：每1-2小時翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及時吸痰，口腔護理每日兩次。 8預防壓瘡：使用氣墊床或海綿床墊，保持床單柔軟、清潔、平整，翻身q2h。 9適當?shù)闹w活動：定期給予肢體的被動活動，保持肢體的良肢位。 10降低顱內(nèi)壓：抬高床頭或半臥位，遵醫(yī)囑給予藥物治療。肢體癱瘓護理 一、概述 癱瘓是指因肌肉隨意收縮功能發(fā)生障礙所致的一種常見運動癥狀。肌肉隨意收縮力（即肌力）減退為不完全性癱瘓，肌肉完全不能隨意收縮者為完全性癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上（痙攣性癱瘓）、下運動神經(jīng)元性癱瘓（馳緩性癱瘓），根據(jù)癱瘓部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、四肢癱、局限性癱。 二、護理措施 （一）評估與監(jiān)測 l肌力：按肌力分級標準評估，詳見表3-2。 表3-2 肌力分級標準 級別 評定標準 O級 完全癱瘓，無肌肉收縮 l級 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級 肢體能在床面移動，但不能抗地心引力而抬離床面 3級 肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力 4級 肢體能抗一般阻力，但較正常為差 5級 正常肌力 說明：肌力評估在患者入院時評估一次；入院后根據(jù)其病情變化隨時評估：當患者病情相對平穩(wěn)則兩周評估一次。 2壓瘡：按Braden量表評估，詳見表3-3。 表3-3 Braden量表 評分內(nèi)容 評分標準 1分 2分 3分 4分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕 持久潮濕 非常潮濕 有時潮濕 很少潮濕 活動 臥床不起 局限座椅 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動 完全不能 嚴重受限 輕度受限 不受限 營養(yǎng) 非常差 可能不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有問題 有潛在問題 無明顯問題 說明：總分23分，最低分6分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。15-18分提示輕度危險，l次周：13-14分提示中度危險，2次周；10-12分提示高度危險，1次天；9分以下提示極度危險，l次班。新入院患者當日完成首次評估，患者病情隨時變化應(yīng)隨時評估，病情平穩(wěn)者應(yīng)兩周評估一次，每次評估完成在護理記錄中記錄。 3自理能力：按Barthel指數(shù)記分法量表評估，詳見表3-4.表3-4 Barthel指數(shù)記分法日?；顒禹椖?獨立 部分獨立 需極大 完全不能獨立 需部分幫助 幫助 進食 10 5 0洗澡 5 0 修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭） 5 0穿衣（包括系鞋帶等） 10 5 0控制大便 10 5 0控制小便 10 5 0入廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水 10 5 0床椅轉(zhuǎn)移45M 15 10 5 0平地行走 15 10 5 0上下樓梯 10 5 0Barthel指數(shù)分級是通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便，入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項日常生活的獨立程度打分的方法來分等級的。記分為0-100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需要他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需要幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活能力分成良、中、差三級；大于60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒樱枰糠謳椭?；60-41分中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；小于等于40分為差，有重度要功能障礙，大部分日常日常生活活動不能完成或需要他人服侍。 4排泄異常：按是否大小便失禁、尿潴留、便秘進行評估。5有無失望、焦慮、自卑、抑郁的異常心理。（二）護理要點 l基礎(chǔ)護理：依照神經(jīng)內(nèi)科護理級別護理并及時滿足患者生活需要，做好晨晚間護理。 2安全護理 (1)防止墜床：警示牌提示：合理使用床擋；遵醫(yī)囑給予適當約束；根據(jù)患者情況專人陪護。 (2)防止跌倒：警示牌提示；及時告知患者及家屬注意事項；清除病室障礙物及危險物；患者洗漱、入廁時有人陪伴。 （3）防止燙傷：警示牌提示；及時告知患者及家屬注意事項如禁用熱水袋保暖。 3良肢位擺放和康復訓練 (1)健側(cè)臥位擺放：頭由枕頭良好支持，患側(cè)手臂伸直，下置一枕避免攣縮；健側(cè)下肢伸直，彎曲患側(cè)下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髖部外展。 （2）患側(cè)臥位擺放：頭由枕頭良好支持，使頸段屈曲不后伸；患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不小于90，前臂旋前，腕被動背伸下肢呈邁步位；健腿髖、膝屈曲，并有枕頭在下面支持。 （3）仰臥位擺放：頭部由枕頭良好支持，不能使頸椎屈曲；在患側(cè)肩胛下放個枕頭，使上肢處于正確抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患側(cè)臀部、大腿下放置一個枕頭，使骨盆向前，防止患腿外旋。 4并發(fā)癥護理 (l)壓瘡護理：預防措施：依據(jù)患者癱瘓程度、皮膚情況，體重等變換體位，并給予防壓瘡氣墊床使用、水囊保護；保持床單位、衣服的清潔干燥平整。已出現(xiàn)壓瘡的護理：配合專業(yè)護士進行評級并換藥。 (2)下肢深靜脈血栓：預防：鼓勵患者深呼吸及咳嗽和早期下床活動；并督促患者在床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動、內(nèi)外翻運動、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動；下肢應(yīng)用彈力襪，以防止血液滯留在下肢將患側(cè)肢體抬高20-30，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流。 (3)肺部感染：(參見缺血性腦血管病的護理)。 （4）腸脹氣及便秘護理：鼓勵患者多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，如豆類。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑或使用開塞露。吞咽障礙護理 一、概述 吞咽障礙是指食物（或液體）從口、咽、食管至胃的推進過程中受到阻礙。是由于各種原因損害了雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或皮質(zhì)腦干束所致的機械性梗阻，或神經(jīng)和肌肉功能發(fā)生障礙，導致吞咽功能不能進行。臨床常見真性延髓麻痹與假性延髓麻痹，均可造成進食嗆咳、吞咽困難、言語不清等表現(xiàn)。 二、護理措施 (一)評估與監(jiān)測 1吞咽狀態(tài)可應(yīng)用洼田飲水試驗進行評估：洼田飲水試驗即讓患者按習慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進行分級(詳見表3-5)。 表3-5 洼田飲水試驗分級 級別 評定標準 級 能不嗆的一次飲下30ml溫水 級 分兩次飲下，不嗆 III級 能一次飲下，但有嗆咳 IV級 分兩次以上飲下，有嗆咳 V級 屢屢嗆咳，難以全部飲下 2鼻飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測：胃內(nèi)殘留液的性質(zhì)、色、量； 喂養(yǎng)中患者的病情變化。 （二）護理要點 l喂養(yǎng)的護理： (1)經(jīng)口進食時對面肌麻痹的患者，喂食時應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處；早、晚及患者進食后，用溫鹽水為其清洗口腔，清洗時特別要注意對口腔內(nèi)癱瘓側(cè)頰粘膜的清潔，以免食物殘渣存留于癱瘓側(cè)面而發(fā)生口腔感染及誤吸，有假牙的患者在睡覺前一定要取下，清洗干凈后放在盛有涼開水的容器內(nèi)。 (2)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：對于吞咽困難的患者在補充營養(yǎng)時最好的方法是鼻飼法。鼻飼喂養(yǎng)食物常見種類有能全力、瑞高、瑞代等。鼻飼喂養(yǎng)的給予方式為間歇重力滴注和持續(xù)泵入。鼻飼喂養(yǎng)的原則是濃度從低到高、容量從少到多、速度從慢到快，即由半量逐漸增至全量（1000-2000ml)速度從80mlh泵入開始，觀察患者的耐受性，逐漸調(diào)至120-150ml/h泵入，鼻飼過程中需要注意鼻飼的速度和每次鼻飼量。 在鼻飼喂養(yǎng)中注意并發(fā)癥的預防及處理： 嘔吐的預防與處理：鼻飼喂養(yǎng)前翻身、抽背、吸痰、清理呼吸道。喂養(yǎng)中如出現(xiàn)嘔吐應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，停止營養(yǎng)的供給，進行氣道吸引清理，防止誤吸發(fā)生；有心電監(jiān)護者監(jiān)測血氧飽和度等。 胃內(nèi)殘留的預防與處理：喂養(yǎng)時一定保證抬高床頭30-45角；胃內(nèi)殘留液100ml繼續(xù)喂養(yǎng)但減慢速度、100ml胃內(nèi)容物150ml，延緩泵人1-2小時或停止泵入（遵醫(yī)囑）；持續(xù)滴注喂養(yǎng)過程中抽吸胃內(nèi)殘留q4h。 堵管的預防與處理：持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，選擇大管徑喂養(yǎng)管，并用營養(yǎng)泵控制速度；口服藥充分研碎；持續(xù)泵人者用2030ml溫開水沖洗導管q4h。 返流-誤吸的預防與處理：鼻飼前回抽胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)及胃殘留量的多少，持續(xù)泵入者抽吸胃內(nèi)殘留q4h；鼻飼時床頭抬高30-45角；鼻飼后保持半臥位30-60min；鼻飼中及鼻飼后30min內(nèi)盡量不吸痰。 脫管的預防與處理：對躁動患者適當約束，移動患者前固定鼻飼管。 腹瀉的預防與處理：觀察記錄糞便性質(zhì)排泄量和次數(shù)，留取標本；保特營養(yǎng)液溫度、輸入速度，避免外源性污染，并注意患者肛周清潔。 便秘的預防與處理：補充溫開水和給緩瀉劑。 消化道出血的預防與處理：胃內(nèi)出血量100ml停給營養(yǎng)液，注意記錄殘留液及大便的量、色、性質(zhì)(主要遵醫(yī)囑)。 (3)暫禁食：評價患者的胃腸功能，如是否有嘔吐、腹脹、排便、未排氣及腸鳴音異常、應(yīng)激性潰瘍出血量在50ml以上者，必要時應(yīng)暫禁食。 (4)窒息的急救：患者進食時一旦出現(xiàn)窒息，應(yīng)立即解除窒息的原因，停止飲食（或營養(yǎng)液）的攝入，迅速建立人工氣道，清理異物，氧氣吸入，排痰，維持生命體征等。 應(yīng)激性潰瘍護理 一、概述 創(chuàng)傷、感染、外科手術(shù)或藥物因素，導致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可出現(xiàn)消化道粘膜充血、水腫、糜爛、壞死或潰瘍等改變，導致不同程度的上消化道出血，稱為應(yīng)激性潰瘍。它是神經(jīng)重癥患者常合并的并發(fā)癥。顱腦損傷引起應(yīng)激性潰瘍是其他部位引起者的2倍。應(yīng)激性潰瘍患者多表現(xiàn)為腹脹，嘔吐物中含有咖啡色物或大便呈柏油樣便，甚至鮮血，嚴重者可出現(xiàn)休克。 二、護理措施 （一）評估與監(jiān)測 1全身狀態(tài)的監(jiān)測 遵醫(yī)囑嚴密監(jiān)測生命體征、排便顏色與量。 2胃內(nèi)容物監(jiān)測 (1)監(jiān)測方法：鼻胃管（腸管）的留置：發(fā)病后(24-48小時)給予留置胃腸管，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，應(yīng)立即送胃液潛血與PH值的檢測，可早期預防與糾正。準確記錄胃內(nèi)出血量、顏色、性狀，以及糞便排血量、顏色、性質(zhì)，并留取標本送檢(排除藥物因素混雜)。 (2)出血程度的判斷：輕度：僅胃液潛血試驗陽性；中度：胃管內(nèi)有咖啡樣液體或柏油樣便，但血壓平穩(wěn)；重度：嘔血，便血引起血壓明顯下降，需要輸血來維持。 （二）護理要點 1鼻飼喂養(yǎng)（參見吞咽困難的護理）。 2胃內(nèi)殘留物的觀察 在持續(xù)喂養(yǎng)過程中，每4小時抽吸胃內(nèi)殘留一次，胃殘留100ml，可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，但須減慢速度。100ml胃內(nèi)容物150ml，延緩泵入l2小時或停止泵入（遵醫(yī)囑）。 3胃內(nèi)出血并發(fā)癥的預防與處理：出血量100ml，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注。出現(xiàn)大出血的患者，應(yīng)立即給予急救措施，并停止腸內(nèi)營養(yǎng)。 顱內(nèi)高壓綜合征護理 一、概述 顱內(nèi)壓是指顱臟內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容積增加的總和超過顱腔代償?shù)娜莘e時，均會導致顱內(nèi)壓增高，當顱內(nèi)壓超過200mmH20，稱為顱內(nèi)高壓。如果顱內(nèi)壓增高未經(jīng)診治或不恰當?shù)闹委?，將引起嚴重腦功能損傷、腦疝而導致死亡。顱內(nèi)容物主要是由三種成分構(gòu)成：腦組織容積、血液容積和腦脊液容積，任何一種成份的增多均會導致顱內(nèi)壓增高。 二、護理措施 （一）評估與監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測方法：正常顱內(nèi)壓是指正常人側(cè)臥位時，腦室內(nèi)液體的壓力，因與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通，因此顱內(nèi)壓與側(cè)臥位腰穿所測的壓力相等。正常值為80-180mmH2O。 1顱內(nèi)高壓的癥狀監(jiān)測： (l)瞳孔的觀察：普通光線下瞳孔的正常直徑為3-4mm，5mm為瞳孔散大，并觀察對光反應(yīng)。（2)頭痛的觀察：疼痛的程度、持續(xù)時間、是否伴隨意識障礙、視力障礙和嘔吐等。 (3)生命體征的觀察：是否出現(xiàn)心跳減慢、呼吸減慢、血壓增高等表現(xiàn)。 （4）嘔吐：是否為噴射性嘔吐。 （5）防御反射：腦膜刺激征、出入量記錄。 2有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測： (1)腰椎穿刺術(shù)監(jiān)測。 (2)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀進行監(jiān)測，20mmHg(2.67kpa)為顱內(nèi)壓輕度增高，21-40mmHg(2.67-5.33kpa)顱內(nèi)壓為中度增高，40mmHg(5.33kpa)顱內(nèi)壓為重度增高。 (3)腦室穿刺（具體監(jiān)測方法見后面）。 （二）護理要點 1密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的變化，保證監(jiān)護系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)：通過監(jiān)測數(shù)值觀察患者的病情變化，及時通知醫(yī)生并給予藥物進行糾正。 2排除顱內(nèi)壓增高的因素：當患者出現(xiàn)煩躁不安時，尋找原因，并運用護理手段或遵醫(yī)囑給與對癥處理；對于便秘、尿潴留等癥狀，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑、灌腸、人工排便、導尿等措施以減輕負壓而可引起血壓、顱壓的增加。 3保障呼吸道通暢，給予足夠的氧氣供給：當患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸費力、脈搏加快、血氧飽和度下降等缺氧癥狀時，應(yīng)立即采取措施保持呼吸道通暢，必要時給予人工氣道的建立。 4注意患者臥位：給予患者頭抬高：2030，可有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫使顱內(nèi)壓降低。 （三）顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測的護理 顱內(nèi)壓監(jiān)測儀指通過不同有創(chuàng)方法將壓力傳感器置入顱內(nèi)，進行顱內(nèi)壓測定的儀器。 1術(shù)前準備 (1)物品準備：備好顱骨鉆孔的物品、監(jiān)護儀和有創(chuàng)監(jiān)測插件、壓力傳導組。 (2)手術(shù)患者及家屬的準備：向清醒的患者、家屬說明術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后如何配合。 2術(shù)后監(jiān)測護理 (1)嚴格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或?qū)Ч堋Q藥、留取標本時，必須遵守無菌操作原則防止顱內(nèi)感染。 （2）密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的動態(tài)變化，顱壓高時及時遵醫(yī)囑給予降顱壓藥物治療，顱內(nèi)壓低時給予補液，并作好記錄。 (3)保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲。 （4）提供安全舒適的環(huán)境，操作時動作要輕柔，避免刺激，必要時酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。因測血壓時患者掙扎、躁動、用力咳嗽，憋氣等因素都會影響其壓力的準確性。 （5）動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓曲線圖的變化，注意隨時調(diào)整及保持調(diào)零的位置在外耳道的水平。 (6)注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、導管堵塞、腦皮質(zhì)損傷等并發(fā)癥。顱高壓監(jiān)測管理留置時間應(yīng)7天，防止留置時問過長導致感染的發(fā)生。 （四）腦室穿刺引流術(shù)的護理 腦室引流是指側(cè)腦室穿刺及持續(xù)外引流術(shù)，是神經(jīng)科診斷和治療重要的手段之一。 1術(shù)前準備 (1)物品的準備：骨鉆或骨錐、腦室引流器、縫臺包、常規(guī)消毒物品、無菌注射器器、手套、局麻藥及甲紫、一次性彎盤、CT或MRI片、測壓管、搶救藥品及物品。 (2)病人準備：術(shù)前監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，并遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，并向清醒的患者、家屬說明術(shù)中、后如何配合。 2術(shù)后監(jiān)測護理 （1)引流管的護理： 不同的引流方式，注意引流管與引流瓶（袋）的高度，以免引流不足或過度，引流瓶的高度距穿刺點為1015cm。 保持引流管的通暢：防止扭曲受壓，保持引流管道的密閉。觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色以及患者顱內(nèi)壓的改變情況，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生。 防止感染：穿刺部位給予定期小換藥，并保證敷料干燥無滲出，無污染。引流管應(yīng)每日更換，更換時應(yīng)夾閉引流管，引流裝置應(yīng)注意防止反流，引流管拔出后，應(yīng)注意觀察穿刺處有無滲液或漏液，避免出現(xiàn)逆行感染。 防止脫管：患者煩躁、躁動時給予保護性約束。給予患者翻身、搬運、晨間護理時，要注意動作輕柔，應(yīng)先固定好引流管再給予操作，防止引流管的脫出。如出現(xiàn)突發(fā)脫管應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。 術(shù)后的觀察：根據(jù)患者不同引流的方式，密切觀察患者病情變化，如果意識情況恢復或稍好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意盡早拔除引流管。如果昏迷程度逐漸加深、加重，或出現(xiàn)劇烈頭痛顱內(nèi)壓增高、瞳孔的改變，應(yīng)立即檢查引流管的通暢性，并通知醫(yī)生給予及時處理。 引流管是否通暢的觀察方法。a用肉眼觀察患者顱內(nèi)壓升高時，可見引流管內(nèi)有腦脊液流出。b壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10秒鐘，此時腦脊液壓力升高，很快可達原有的1倍，此時應(yīng)有腦脊液流出。c壓迫患者腹部，此時腦脊液壓力升高，應(yīng)有腦脊液流出，但要時間短暫。 每日詳細記錄出入量，尤其腦脊液引流量，24小時應(yīng)500ml。因此要注意觀察引流管的位置，防止引流壓力過低而導致腦脊液大量引出，出現(xiàn)低顱壓現(xiàn)象。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病護理一、概述 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫疾病。臨床表現(xiàn)為病前1-4周有胃腸道和呼吸道的感染癥狀，或有疫苗接種史。多為急性或亞急性起病，多于數(shù)日至2周達到高峰，四周停止進展；發(fā)病時多有肢體感覺異常，感覺呈手套襪套樣分布；癱瘓?zhí)攸c：四肢癱瘓為對稱性、遲緩性癱瘓，自近端向遠端發(fā)展或相反或遠近端同時受累，并可波及軀干，累及肋間肌、膈肌引起呼吸麻痹；有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，雙側(cè)周圍性面癱最常見；自主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙，嚴重者可見心動過速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留。腦脊液特征性改變：蛋白增高而細胞數(shù)正?；蚪咏?，稱蛋白-細胞分離現(xiàn)象。主要運用激素、丙種球蛋白、呼吸機應(yīng)用等對癥治療。二、護理措施 (一)病情觀察 l嚴密觀察患者的呼吸變化：呼吸的頻率、深淺、呼吸形態(tài)的變化，隨時詢問患者有無胸悶、氣短、呼吸困難等不適。 2觀察有無心動過緩、心動過速等不適，并定時監(jiān)測其生命體征的變化：應(yīng)用心電監(jiān)護，觀察血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓的變化。3運動感覺、顱神經(jīng)損害的程度、自理能力。4異常的心理狀態(tài) （二）呼吸衰竭急救流程 圖3-1缺氧早期，主訴憋氣、呼吸表淺、快、口唇紫紺。通知醫(yī)生立即清理呼吸道急查血氣心電監(jiān)護生命體征，血氧飽和度，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。呼吸衰竭：血氣分析提示型呼吸衰竭，PO240mmH2O型呼吸衰竭，PO250mmH2O通知醫(yī)生請麻醉科立即氣管插管；呼吸機輔助呼吸。連接呼吸機管路，執(zhí)行呼吸機使用護理常規(guī)。圖3-1 呼吸衰竭急救流程 （三）護理要點 l保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)。定時翻身、扣背、吸痰，給予霧化吸入抗生素、化痰稀釋藥物、體位引流，以利于呼吸道分泌物及時排除，預防肺不張和肺部感染。 2改善缺氧狀態(tài)：根據(jù)患者的缺氧狀態(tài)給予鼻導管或面罩吸氧；抬高床頭、半坐位；并及時發(fā)現(xiàn)患者缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予急救處理。 3.準備好急救物品：做好氣管插管、氣管切開、呼吸機使用的配合、常規(guī)護理；危重患者做好重癥監(jiān)護護理。 4預防并發(fā)癥 (1)預防肺部感染（參見缺血性腦血管病的護理）。 (2)防止癱瘓肢體廢用綜合征的危險：注意良肢位的擺放，遵康復師意見給予肢具使用以防肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)外展、足下垂等合并癥的發(fā)生。 (3)預防壓瘡的護理：（參見肢體癱瘓的護理）。 (4)預防深靜脈血栓及并發(fā)的肺栓塞（參見肢體癱瘓的護理)。 5安全的護理 (1)防止墜床、跌倒的危險，當患者存在癱瘓時給予使用床檔，并有床頭警示牌提示，肢體無力但能行走時要有人陪伴。 (2)防止誤吸：吞咽困難時，應(yīng)給予糊狀食物，飲食時將床頭抬高使其取半臥位。如有嗆咳無法自行飲食，可給予鼻飼飲食。 （3）面神經(jīng)受損，眼瞼不能閉合者，給予金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋雙眼。 （4）肢體疼痛嚴重或小兒哭鬧者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑，禁用杜冷丁等麻醉止痛劑。（四）用藥護理：應(yīng)用免疫球蛋白治療時應(yīng)注意1應(yīng)用前從4攝氏度冰箱內(nèi)取出在室溫下放置30分鐘復溫，以不冰手為宜。輸注前后、每瓶輸注間隔應(yīng)先輸注生理鹽水沖管；藥物應(yīng)先用現(xiàn)配。2開始靜脈點滴的速度為1.0ml/min(約為20滴/min)，持續(xù)15分鐘后無不良反應(yīng)可逐漸加快速度，但最快速度不超過3.0ml/min(約為60滴/min。3輸入前告知患者如出現(xiàn)過敏反應(yīng)會有哪些不適癥狀，如有不適反應(yīng)要及時呼喚醫(yī)務(wù)人人員，輸入過程中應(yīng)觀察患者有無頭痛、發(fā)熱 寒戰(zhàn)、呼吸急促、背痛、皮疹、惡心、嘔吐等過敏反應(yīng)，及時處理或停用。4每次用藥前后、用藥過程中有無過敏反應(yīng),應(yīng)有護理記錄。5如有藥物不良反應(yīng)發(fā)生者，及時上報并保留藥品送檢。（五）健康教育1評估患者出院時的狀態(tài)給予相應(yīng)護理指導。2康復師指導肢體康復鍛煉。3預防受涼感冒、勞累，注意休息。 短暫性腦缺血發(fā)作護理一、概述 短暫牲腦缺血發(fā)作(TIA)的發(fā)作好發(fā)于中年以后，50-70歲多見，男性多于女性。起病突然，歷時短暫，癥狀和體征出現(xiàn)后迅速達高峰，持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘、數(shù)小時，24小時內(nèi)完全恢復正常而無后遺癥。患者的局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，常按一定的血管支配而反復刻板地山現(xiàn)，多則一日數(shù)次，少則數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)作1次，椎基底動脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作較頻繁。根據(jù)受累的血管不同臨床上將TIA分為兩大類，即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動脈系統(tǒng)TIA。 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA以大腦中動脈最為多見，其主要表現(xiàn)以上肢和面癱為主的對側(cè)肢體無力、病理反射陽性，伴有對側(cè)肢體感覺障礙、對側(cè)偏盲、記憶障礙、情感障礙、人格障礙、失語、失讀、失寫等。 椎基底動脈系統(tǒng)TIA的最常見癥狀有復視、偏盲、眩暈、嘔吐、眼球震顫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、共濟失調(diào)、猝倒發(fā)作、單或雙側(cè)的口周及舌部麻木。二、護理措施 （一）病情觀察 由于短暫性腦缺血反復發(fā)作的臨床特點，因此要觀察其發(fā)作原因、頻次、規(guī)律及發(fā)作時的臨床癥狀。 (二)短暫性腦缺血發(fā)作急救流程（圖3-2）短暫性腦缺血發(fā)作急行頭顱CT除外顱內(nèi)出血及新發(fā)梗死遵醫(yī)囑抽血急查凝血功能、進行靜脈輸液，輸注抗凝藥物病因處理年齡70歲以下，排出溶栓禁忌，迅速進行介入溶栓治療降纖、擴容、抗血小板治療圖3-2 短暫性腦缺血發(fā)作急救流程 （三）護理要點 1安全護理（參見肢體癱瘓護理）。 2偏癱護理（參見肢體癱瘓護理）。 （四）用藥護理 使用溶栓降纖治療、擴容治療、抗血小扳治療、抗凝治療的患者，做好家屬及患者的用藥告知；注意觀察患者有無顱內(nèi)、消化道、皮膚粘膜、泌尿系、牙齦、耳道等的出血傾向。 （五）數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)(DSA)的護理 數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)(DSA)是指使用造影導管在腦血管內(nèi)注入造影劑，顯示腦動脈或靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和病變的一種腦血管造影方法，對缺血性腦血管病可明確腦血管狹窄部位、狹窄程度，出血性腦血管病可明確動脈瘤及動靜脈畸形等。 l術(shù)前護理：遵醫(yī)囑進行血尿便、生化、凝血、血型、澳抗等檢查。術(shù)前一天進行雙側(cè)腹股溝備皮，護士進行術(shù)前宣教，手術(shù)當日晨開始禁食水藥，術(shù)前進行魯米那0.1肌肉注射。 2術(shù)后護理：術(shù)后返回病房監(jiān)測血壓變化，2小時內(nèi)每l5分鐘監(jiān)測雙側(cè)足背動脈（或肱動脈）搏動情況，持續(xù)監(jiān)測2小時，并填寫介入術(shù)后護理觀察記錄單；觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈癥狀；回病房患者術(shù)側(cè)肢體應(yīng)制動8小時，臥床24小時。觀察穿刺處傷口有無出血及血腫，囑患者避免增加腹壓的動作，咳嗽時用手壓迫穿刺部位防止出血。觀察穿刺肢體皮膚的色澤、溫度，囑患者多飲水，將造影劑排出。 （六）健康教育 1介紹短暫性腦缺血發(fā)作的臨床癥狀，使之學會自我監(jiān)測、發(fā)作時如何預防跌傷；并告知其隨時就醫(yī)，調(diào)整藥物。 2根據(jù)說明書做好應(yīng)用抗凝及降壓藥物指導。 3做好避免發(fā)病的危險因素指導 保持食物結(jié)構(gòu)品質(zhì)優(yōu)良，飲食上應(yīng)做到全面均衡，不宜吃油膩和油炸食物，并減少鹽分的攝入；養(yǎng)成良好的飲食習慣；吸煙、飲酒者注意禁煙、禁酒。 缺血性腦血管病護理 一、概述 缺血性腦血管病又稱腦梗死，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床表現(xiàn)不同，主要有意識障礙；失語、失寫、失讀、失認、認知障礙；單眼失明、復視、同向偏盲；面癱、發(fā)音不清、吞咽困難；單癱、偏癱、共濟失調(diào)；尿失禁；肢體忽略；偏深感覺障礙等，按發(fā)病機制腦梗死分為： （一）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，血管狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 (二)腦栓塞 腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血液進入腦動脈而阻塞血管，當側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。 （三）腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是指大腦半球深部白質(zhì)或腦干的缺血性微梗死。 （四）分水嶺梗死 分水嶺梗死是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。 缺血性腦血管病急性期的治療原則為維持患者生命需要、調(diào)整血壓、防止血栓進展，增加側(cè)支循環(huán)，減少梗塞范圍，挽救半影區(qū)，減輕腦水腫，防治并發(fā)癥。如給予降壓、溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管擴張、降低顱內(nèi)壓、鈣拮抗劑藥物治療及外科治療。二、護理措施 （一）病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化：有無頭痛、惡心、噴射樣嘔吐；肢體癱瘓、失語等神經(jīng)功能缺失是否進行性加重。 （二）腦梗死的急教流程(圖3-3)急性腦梗死大面積腦梗死脫水降顱壓、介入治療檢查CT、MRI、血糖、血脂、血流變化、凝血機制防止血栓進展、發(fā)病6小時內(nèi)溶栓腦疝早期：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓升高立即通知醫(yī)生：開放靜脈，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜點；保持呼吸道通暢，行CT檢查腦疝形成：瞳孔不等大肢體癱瘓進行性昏迷呼吸心跳停止抗凝降纖抗血小板聚集保護腦細胞心肺復蘇氣管插管呼吸機維持心臟按壓血管活性藥物生命體征監(jiān)測除顫 圖3-3 腦梗死的急教流程（三）護理要點l意識障礙護理：（參見意識障礙護理）。 2氣道護理：保恃呼吸道通暢，及時吸痰；存在呼吸障礙協(xié)助醫(yī)師進行氣管插管及使用呼吸機輔助通氣，并做好呼吸機管理、氣道護理。 3營養(yǎng)支持護理：（參見吞咽困難的護理） 4并發(fā)癥的護理 （1）腦疝（參見缺血性腦血管病的護理）。 (2)肺部感染：預防措施為維持肺部功能如定時翻身、扣背、咳嗽鍛煉，并鼓勵清醒患者充分深呼吸，以伸展肺的不活動部分；保持呼吸道通暢，促進痰液排出如有效的扣背，使用扣背機扣背排痰；有效吸痰，超聲霧化吸入；維持肺內(nèi)殘氣量，保證充分氧合，在病情允許情況下患者應(yīng)取半臥位或床頭抬高30以上，并使用通氣道：正確喂養(yǎng)，預防誤吸及相關(guān)性肺炎的發(fā)生；做好有關(guān)器具的消毒，如患者吸氧使用的氧氣濕化瓶和管道、超聲霧化裝置及與呼吸系統(tǒng)吸入性治療有關(guān)的一切器具，均應(yīng)嚴格消毒后方能使用；護理人員注意手的消毒；有發(fā)熱的患者，給予降溫護理。 (3)心臟損害：觀察心電圖變化，注意輸液速度，觀察尿量。 (4)應(yīng)激性潰瘍：（參見吞咽障礙）。 (5)泌尿系統(tǒng)感染：留置導尿期間每日清潔尿道口，每兩周更換尿管一次，定時檢查尿常規(guī)，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量的變化。防止翻身拉伸尿管，以防人為外力損傷尿道。 (6)壓瘡：保持良好的肢體位置。（參見肢體癱瘓的護理）。 (7)深靜脈血栓形成：下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動。（參見肢體癱瘓的護理） （8）發(fā)熱：急性腦卒中患者常伴有發(fā)熱，主要原因為感染性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱、吸收熱和脫水熱，頭部禁止使用冰袋。（參見腦炎、腦膜炎的護理） (9)癲癇護理：（參見癲癇的護理） （10）康復護理：早期進行肢體的功能鍛煉。 5語言交流障礙的護理 (1)采用提示板進行書寫，護士將具體的詞句寫在提示板上進行詢問，滿足患者需要。 (2)利用表情-手勢-語言相結(jié)合方法進行交流，或使用具體實物交流。 (3)對感覺性失語的患者要注意觀察其表情、動作，摸索規(guī)律，滿足其需要。（四）用藥護理 1動靜脈溶栓護理：觀察患者有無過敏反應(yīng)，如惡心、嘔吐，皮疹，蕁麻疹等；監(jiān)測體溫、脈搏呼吸、血壓的變化；肌力及語言情況；意識、瞳孔的變化；心電圖的變化；顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；尿、便顏色；嚴格監(jiān)測凝血酶和凝血酶原時間，注意注射部位及全身有無出血傾向。隨時記錄，以便掌握動態(tài)變化，盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（1） 靜脈溶栓臨床護理路徑（圖34）急性缺血性腦血管病急診室通知病房符合靜脈溶栓適應(yīng)癥準備床單位監(jiān)護儀、氧氣管、輸液泵尿激酶或RT-PA患者入病房建立靜脈通路通知醫(yī)生吸氧、心電監(jiān)護、護理記錄急查的化驗及時記錄抽取時間、回報結(jié)果，通知醫(yī)生。注意患者主訴，觀察有無消化道出血、尿色、牙齦出血、皮膚粘膜出血等并每班注意觀察記錄。完善護理記錄并發(fā)癥的觀察：注意有無顱內(nèi)出血、再栓塞的發(fā)生輸注過程中注意患者意識、肌力、語言的變化情況2小時內(nèi)15分鐘監(jiān)測血壓一次15-30分鐘泵入完畢遵醫(yī)囑給予泵入尿激酶或RT-PA藥物泵入完畢，記錄時間，記錄患者意識、肌力、言語變化圖3-4 靜脈溶栓臨床護理路徑（2）動脈溶栓臨床護理路徑 圖3-5急性缺血性腦血管病符合靜脈溶栓適應(yīng)癥急診室介入中心溶栓治療通知病房準備床單位、監(jiān)護儀、氧氣管 溶栓完畢回病房足背動脈監(jiān)測1次/15分鐘至2小時患肢制動8小時吸氧、心電監(jiān)護、24小時后拆除繃帶、護理記錄觀察皮膚粘膜等出血情況觀察傷口情況、囑臥床24小時完善護理記錄遵醫(yī)囑給予泵入尿激酶或RT-PA觀察病情及時記錄 圖 3-5 動脈溶栓臨床護理路徑2脫水藥物護理，20%甘露醇靜脈輸注的注意事項： (1)甘露醇的存放，防止藥物結(jié)晶。 (2)輸液速度。 (3)靜脈輸注的病情觀察如出現(xiàn)胸悶不適、氣急時應(yīng)立即停用，以免發(fā)生心衰、肺水腫及猝死。糖尿病患者反復大劑量輸注應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測患者神志、血壓、血糖變化。大劑量甘露醇可發(fā)生甘露醇腎病，對腎功能不全者及老年人，密切關(guān)注尿量、尿常規(guī)及腎功能的輕微變化，遵醫(yī)囑記錄出入量。（五）健康教育（參見短暫性腦缺血發(fā)作護理）。1 告知患者改變體位時動作緩慢，防止直立性低血壓。2 適當體育活動，促進血液循環(huán)。3 告知長期臥床病人合并癥的預防措施。出血性腦血管病護理 一、概述 出血性腦血管病包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。 (一) 殼核出血 殼核出血由于損傷內(nèi)囊而出現(xiàn)三偏征：偏癱偏身感覺障礙偏盲。另外，主側(cè)大腦半球出血可伴有失語癥，腦出血后患者亦可發(fā)生頂葉綜合征，如體象障礙（偏癱無知癥、幻多肢、錯覺性肢體移位等）、失結(jié)構(gòu)癥、地理定向障礙。記憶力、分析理解、計算等智能活動往往在腦出血后明顯減退。 （二）腦橋出血 腦橋出血常突然起病，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、復視、吶吃、吞咽困難、一側(cè)面部發(fā)麻等癥狀，起病出意識可部分保留，但常數(shù)分鐘內(nèi)進入深度昏迷。 （三）小腦出血 小腦出血出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，腦干受壓，甚至發(fā)生枕骨大孔疝，起病急騾，少數(shù)病情兇險異常，可即刻出現(xiàn)深度昏迷短時間內(nèi)呼吸停止。 （四）腦室出血 腦室出血往往在1-2h內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓。可出現(xiàn)陣發(fā)性強直痙攣或去腦強直狀態(tài)。嘔吐咖啡色殘渣樣液體，高熱、多汗和瞳孔極度縮小，呼吸深大帶有鼾聲后轉(zhuǎn)為淺速和不規(guī)則。 二、護理措施 （一）病情觀察 觀察患者有無突然頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、失語、意識障礙等表現(xiàn)，有無突然偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等癥狀。觀察患者有無呼吸道阻塞、自理能力和生活習慣和焦慮、恐懼等心理狀態(tài)的改變。 （二）腦出血急救流程 圖3-6 急性腦出血初步采集病史、判斷生命體征、檢查:CT、MRI首選20%甘露醇脫水降顱壓控制血壓，使血壓控制在理想水平保持呼吸道通暢，及時清除分泌物大面積瘀血神經(jīng)外科手術(shù)治療病情進展維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)酸堿平衡，促進腦細胞代謝、腦活素、ATP、輔酶-A腦疝早期：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，血壓升高立即通知醫(yī)生；開放靜脈，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜點；保持呼吸道通暢，行CT檢查腦疝形成：瞳孔不等大肢體癱瘓進行性昏迷呼吸心跳停止心肺復蘇氣管插管呼吸機支持心臟按壓血管活血藥物生命體征監(jiān)測除顫圖3-6 腦出血急救流程（三）護理要點 1保持安靜：急性期臥床休息，減少搬運，躁動者加用床擋或約束帶。 2意識障礙護理（參見意識障礙的護理）。 3氣道護理：保持呼吸道通暢及時吸痰：存在呼吸障礙協(xié)助醫(yī)師進行氣管插管及使用呼吸機輔助通氣。 4避免顱壓增高的護理 (1)監(jiān)測意識狀態(tài)，瞳孔、血壓變化。 (2)改變體位動作輕；避免患者用力咳嗽、排便。 (3)避免使用鎮(zhèn)靜或麻醉劑，以免抑制呼吸。 5營養(yǎng)支持護理（參見吞咽障礙的護理）。 6并發(fā)癥的護理（參見缺血性腦血管病的護理）。（四）用藥護理 1脫水藥物觀察（參見缺血性腦血管病的護理） 2降壓藥物護理 （1）應(yīng)用排鉀利尿劑如雙氫克尿噻時注意低血鉀的表現(xiàn)；卡托普利有干咳味覺異常皮疹等副作用；當出現(xiàn)副作用時及時報告醫(yī)生，調(diào)整用藥。 (2)應(yīng)