慢性腎衰竭[慢性腎臟病]診療指南.doc

范文范例參考慢性腎衰竭（附 慢性腎臟病 診療指南 【概述】 慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。 慢性腎衰可分為以下四個階段:(1)腎功能代償期；(2)腎功能失代償期；(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；(4)尿毒癥期（表 48-1)。 表 48-1 我國 CRF 的分期方法（根據 1992 年黃山會議紀要） CRF 分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 說 明 205(ml/min) (mol/l) (mg/dl) 腎功能代償期 5080 133177 1.52.0 大致相當于 CKD2 期 腎功能失代償期 2050 186442 2.15.0 大致相當于 CKD3 期 腎功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 大致相當于 CKD4 期 尿毒癥期 25 ml/min，或血肌酐350mol/l）患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管 HCO3-的重吸收能力下降，因而可發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當 GFR 降低至350mol/l）時，腎衰時代謝產物如磷酸、硫酸等酸性物質因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性（或正氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中 206毒”。輕度慢性酸中毒時, 多數患者癥狀較少，但如動脈血 HCO-3 6.5mmol/l)有一定危險，需及時治療搶救。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。 （4） 鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素 D 缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關，明顯鈣缺乏時可出現(xiàn)低鈣血癥。 血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調節(jié)。當腎小球濾過率下降、尿內排出減少，血磷濃度逐漸升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期（GFR20ml/min）時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血w癥、活性維生素 D 缺乏等可誘發(fā)甲狀旁腺激素（PTH）升高, 即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）和腎性骨營養(yǎng)不良。 （5） 鎂代謝紊亂：當 GFR20ml/min 時，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥。患者常無任何癥狀; 如使用含鎂的藥物(抗酸藥、瀉藥等), 則更易于發(fā)生。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過多應用利尿劑有關。 2. 蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 CRF 病人蛋白質代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質代謝產物蓄積（氮質血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質分解增多或/和合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關。 糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當常見，其中多數病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三脂血癥，少數病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當常見，如血清維生素 A 水平增高、維生素 B6 及葉酸缺乏等。 3. 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 207心血管病變是 CKD 患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段，則死亡率進一步增高（占尿毒癥死因的 45-60）。近期研究發(fā)現(xiàn), 尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高 15-20 倍。 較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等。近年發(fā)現(xiàn)，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護性蛋白”（如胎球蛋白 A）缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。 4. 呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部 X 線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善。 5. 胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。 6. 血液系統(tǒng)表現(xiàn) CRF 病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期 CRF 病人有出血傾向，如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。 7. 神經肌肉系統(tǒng)癥狀 早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見，感覺神經障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等, 主要由于血透后細胞內外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內壓增高所致。 8. 內分泌功能紊亂 主要表現(xiàn)有：腎臟本身內分泌功能紊亂：如 1,25(OH)2 維生素 D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素血管緊張素 II 過多；下丘腦垂體內分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)等水平增高；外周內分泌腺功能紊亂：大多數病人均有血 PTH 升高，部分病人(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。 9. 骨骼病變 腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。┫喈敵Ｒ?，包括纖維囊性骨炎（高周轉性骨?。?、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨軟化癥（低周轉性骨?。┘肮琴|疏松癥。在透析前患者中骨骼線發(fā)現(xiàn)異常者約 35，但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當 208少見（少于 10）。而骨活體組織檢查（骨活檢）約 90可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。 纖維囊性骨炎主要由于 PTH 過高引起，易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X 線檢查可見骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨質疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。 骨生成不良的發(fā)生，主要與血 PTH 濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長期過量應用活性維生素 D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血 PTH 濃度相對偏低。 【診斷要點】 1. 診斷要點： （1） 慢性腎臟病史超過 3 個月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學檢查異常。 （2） 不明原因的或單純的 GFR 下降60ml/min（老年人 GFR50ml/min）超過 3 個月。 （3） 在 GFR 下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關的各種代謝紊亂和臨床癥狀。 以上三條中，第一條是診斷的主要依據。根據第二條做診斷時宜慎重或從嚴掌握。如第三條同時具備，則診斷依據更為充分。 臨床醫(yī)師應仔細詢問病史和查體，而且應當及時做必要的實驗室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質（K，Na, Cl, Ca, P 等）、動脈血氣分析、影像學等。要重視 CRF 的定期篩查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期診斷。 2. 鑒別診斷： （1） CRF 與與腎前性氮質血癥的鑒別: 在有效血容量補足 24-72 小時后腎前性氮質血癥患者腎功能即可恢復，而 CRF 則腎功能難以恢復。 （2） CRF 與急性腎衰的鑒別: 往往根據患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時，可借助于影像學檢查（如 B 超，CT 等）或腎圖檢查結果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持 CRF 的診斷。 （3） 慢性腎衰伴發(fā)急性腎衰: 如果慢性腎衰較輕, 而急性腎衰相對突出, 且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”(acute on chronic renal failure), 其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則稱之為“慢性腎衰急性加重”(acute progression of CRF)。 【治療方案與原則】 209一、 延緩或逆轉早中期慢性腎衰進展的對策： 對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進行及時有效的治療，防止 CRF 的發(fā)生，稱為初級預防（primary prevention）。 對輕、中度 CRF及時進行治療，延緩、停止或逆轉 CRF 的進展，防止尿毒癥的發(fā)生，稱為二級預防（secondary prevention）。二級預防基本對策是： 1. 堅持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅持長期合理治療。 2. 避免或消除 CRF 急劇惡化的危險因素：腎臟基礎疾病的復發(fā)或急性加重、嚴重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當等。 3. 阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR 下降幅度等指標，都應當控制在“理想范圍”。（1） 嚴格控制高血壓：24 小時持續(xù)、有效地控制高血壓，對保護靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉 CRF 進展的主要因素之一。透析前 CRF（GFR10ml/min）患者的血壓，一般應當控制在 120-130/75-80mmHg 以下。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體 1 拮抗劑（ARB）具有良好降壓作用，還有其獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用。 （2） 嚴格控制血糖:研究表明，嚴格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在 90-130 mg/dl，糖化血紅蛋白（HbA1C ）7%，可延緩患者 CRF 進展。 210（3） 控制蛋白尿:將患者蛋白尿控制在0.5g/d，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長期預后，包括延緩 CRF 病程進展和提高生存率。 （4） 飲食治療:應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質纖維化的作用。多數研究結果支持飲食治療對延緩 CRF 進展有效, 但其效果在不同病因、不同階段的 CRF 病人中有所差別。 （5） 其它：積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對腎功能有一定保護作用，正在進一步研究中。 二、早中期慢性腎衰的治療措施 1. CRF 的營養(yǎng)治療 CRF 病人蛋白攝入量一般為 0.6-0.8g（kg.d），以滿足其基本生理需要。磷攝入量一般應220mol/l）不宜應用噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑，因此時療效甚差。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延 211誤治療時機。 對慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血癥者，也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要積極補鈉，但這種情況比較少見。 （3） 高鉀血癥的防治 當 GFR3.5-4mg/dl）時，即應限制鉀的攝入(一般為 1500-2000mg/d)。當 GFR 5.5 mmol/l 時，則應嚴格限制鉀攝入(一般低于 1000mg/d)。在限制鉀攝入的同時，還應及時糾正酸中毒，并適當應用襻利尿劑（速尿、丁尿胺等），增加尿鉀排出。 對已有高鉀血癥的患者，應采取積極的降鉀措施：及時糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時（血鉀6mmol/l）可靜滴碳酸氫鈉 10-25g，根據病情需要 4-6 小時后還可重復給予。給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米 40-80mg（或丁尿胺 2-4mg），必要時將劑量增至 100-200mg/次。應用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖 4-6g 中加胰島素 1 單位）。口服降鉀樹脂，一般每次 5-20g，每日 3 次，增加腸道鉀排出, 以聚苯乙烯磺酸鈣（如Sorbisterit 等）更為適用，因為離子交換過程中只釋放離子鈣，不致增加鈉負荷。對嚴重高鉀血癥（血鉀6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。 3. 高血壓的治療 對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官（心、腎、腦等）。ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑(CCB)、襻利尿劑、-阻滯劑、血管擴張劑等均可應用，以 ACEI、ARB、CCB 的應用較為廣泛。透析前慢性腎衰患者的血壓應130/80mmHg,維持透析患者血壓一般不超過 140/90mmHg。 4. 貧血的治療 如排除缺鐵等因素，Hb100-110g/L 或 HCT30%-33%，即可開始應用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）治療。一般開始用量為每周 50100U/kg，分 23 次注射 (或 2000-3000U/次，每周 2-3 次)，皮下或靜脈注射,以皮下注射更好。對透析前 CRF 來說，目前趨向于小劑量療法（2000-3000U，每周 1-2 次），療效佳，副作用小。直至 Hb 上升至 120g/L (女)130g/L (男)或 HCT 上升至 33%36%，是為達標。在維持達標的前提下，每個月調整用量次，適當減少EPO 的用量。個別透析患者 rHuEPO 劑量可能有所增加（3000-4000U/次，每周 3 次），但不應盲目單純加大劑量，而應當分析影響療效的原因，有針對性地調整治療方案。 212在應用 rHuEPO 時，應同時重視補充鐵劑?？诜F劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差，故常需要經靜脈途徑補充鐵，以氫氧化鐵蔗糖復合物（蔗糖鐵）的安全性及有效性最好。 5. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療 當 GFR7mg/dl）或血清 Ca、P 乘積65(mg2/dl2)者，則應暫停應用鈣劑，以防加重轉移性鈣化, 此時可短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日 3 次），待 Ca、P 乘積65(mg2/dl2)時，再服用鈣劑。 對明顯低鈣血癥患者, 可口服 1,25(OH)2D 3（鈣三醇），0.25g/d，連服 24 周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至 0.5g/d；對血鈣不低者，則宜隔日口服 0.25g。凡口服鈣三醇患者，治療中均需要監(jiān)測血 Ca、P、PTH 濃度，使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限（CaP 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/l2)，血 PTH 保持在 150-300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。 6. 防治感染：平時應注意防止感冒，預防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應用原則，與一般感染相同，唯劑量要調整。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。 7. 高脂血癥的治療：透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同，應積極治療。但對維持透析患者，高脂血癥的標準宜放寬，如血膽固醇水平保持在 250-300 mg/dl，血甘油三酯水平保持在 150-200 mg/dl 為好。 8. 口服吸附療法和導瀉療法：透析前 CRF 患者，可口服氧化淀粉或活性炭制劑、大黃制劑或甘露醇（導瀉療法）等，以利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出, 對減輕患者氮質血癥起到一定輔助作用。 9. 其它：糖尿病腎衰竭患者隨著 GFR 明顯下降，必須相應減少胰島素用量；高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風，則口服別嘌醇 0.1g，每日 12 次；皮膚瘙癢：口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析，對部分患者有效。 三、尿毒癥的替代治療 當慢性腎衰患者 GFR 6-10 ml/min（血肌酐高于 707mol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經治療不能緩解時，則應進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當提前（GFR 10-15 ml/min）安排透析。血液透析（簡稱血透）和腹膜透析（簡稱腹透）的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在臨床應用上可互為補充。但透析療法僅可部分替代腎的排泄功能（對小分子溶質的清除僅 213相當于正常腎臟的 10%-15%），而不能代替其內分泌和代謝功能。 1. 血液透析：血透前 3-4 周，應預先給患者做動靜脈內瘺（位置一般在前臂），以形成血流通道。血透治療一般每周做 3 次，每次 46 小時。在開始血液透析 48 周內，尿毒癥癥狀逐漸好轉；如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活 1020 年以上。但透析治療間斷地清除溶質的方式使血容量、溶質濃度的波動較大，與生理狀態(tài)有相當差距，需進一步改進。 2. 腹膜透析：持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）療法設備簡單，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔，并交換 4 次（一次 6 小時），每次約 2L。CAPD 是持續(xù)地進行透析，持續(xù)地清除尿毒癥毒素，血容量不會出現(xiàn)明顯波動。CAPD 在保存殘存腎功能方面優(yōu)于血透，費用也較血透低。CAPD 尤其適用于老人、糖尿病患者、小兒患者或做動靜脈內瘺有困難者。 腎移植：病人通常應先做一段時間的透析，待病情穩(wěn)定并符合有關條件后, 再考慮進行腎移植術。成功的腎移植可使患者恢復正常的腎功能（包括內分泌和代謝功能）。移植腎可由尸體供腎或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），以前者腎移植的效果更好。要在 ABO 血型配型和 HLA 配型合適的基礎上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應，常用的藥物為糖皮質激素、環(huán)孢素 A（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麥考酚酸酯）等。近年腎移植的療效已明顯改善，尸體供腎移植腎的 1 年存活率達 85以上。由于移植后長期使用免疫抑制劑，故并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤的患病率也有增高。 附 慢性腎臟病 慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)是嚴重危害人類健康和生命的常見病。近年國內外有關資料表明，CKD 的發(fā)病率、患病率明顯上升。加強和改善 CKD 的防治，已經成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療問題。 1. 慢性腎臟病的定義和分期 1999 年美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI 專家組提出了新的CKD 定義及分期方法（表 48-3）。表 48-3 美國 KDOQI 專家組對 CKD 分期方法的建議 分期 特征 GFR 水平 （ml/min/1.73m2） 防治目標-措施 2141 腎損害伴 GFR 正?；蛏?90 CKD 診治；緩解癥狀；延緩 CKD 進展 2 腎損害伴 GFR 輕度降低 6089 評估、延緩 CKD 進展；降低 CVD 患病危險 3 GFR 中度降低 3059 減慢延緩 CKD 進展；評估、治療并發(fā)癥 4 GFR 重度降低 1529 綜合治療；透析前準備5 ESRD（終末期腎?。?15 如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療* *注：透析治療的相對指征為 GFR 8-10ml/min，絕 對指征為 GFR 6ml/min；但對晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當提前至 GFR10-15 ml/min。 根據該定義，CKD 是指腎臟損害（kidney damage）或腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）低于 60ml/（min1.73m2）持續(xù)至少 3 個月。腎臟損害是指腎臟病理學檢查異常，或腎損害的實驗指標（如血、尿或影像學）異常。這一新的分期方法，將 GFR90ml/min 且伴有腎病的患者視為 CKD1 期，強調了對早期 CKD 的監(jiān)測，對加強 CKD 的早期防治比較有益；同時也放寬了晚期 CKD 的診斷標準，將 GFRGFR60 ml/（min1.73m2）的患者, 必須同時具有腎臟損害的其它表現(xiàn)，才能診斷為 CKD2 期。CKD 不是稱謂單一的腎臟疾病或綜合征的術語，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的總稱，它不能取代具體的腎臟病病名或診斷。 近年來, 這一新的 CKD 定義及分期方法已得到較普遍的認可。目前已有不少臨床研究積極探討了新的分期方法在臨床實踐中的應用前景和完善措施。同時,也有一些專家提出了進一步改進的重要意見和建議，受到了同行的重視。 2. 慢性腎臟病的篩查 提高 CKD 防治率的前提是必須提高其認知率和診斷率。由于大多數 CKD 病人早期沒有癥狀或癥狀較輕，因此，早期篩查、定期檢查，提高篩查的質量，對提高診斷率十分重要。 CKD 篩查的內容, 主要包括 CKD 腎損害表現(xiàn)與診斷、CKD 病情程度（包括腎功能）、CKD發(fā)病和進展的危險因