免疫規(guī)劃年終督導表.doc

附件2 預防接種單位免疫規(guī)劃工作督導表被督導單位名稱： 一、目標兒童管理和常規(guī)免疫接種1、安全規(guī)范接種情況1.1 能否做到一苗一告知（公示） 能 不能 1.2 告知、詢問和預檢登記情況（隨機抽查2016年 月）該月常規(guī)免疫報表實種人數(shù)（個）該月預檢登記本記錄人數(shù)（個）是否漏登家長未簽名針次數(shù)備注注：預檢登記本記錄人數(shù)常規(guī)免疫報表實種人數(shù)1.3 現(xiàn)場觀察或考核麻疹類和脊灰疫苗接種情況觀察或考核接種人員數(shù)麻疹類脊灰規(guī)范告知留觀人數(shù)接種前保存人數(shù)規(guī)范排氣人數(shù)規(guī)范消毒人數(shù)規(guī)范注射人數(shù)規(guī)范拔針人數(shù)1.4 有無對接種門診環(huán)境以及各種接種器材定期消毒記錄 有 無2、因病未種兒童管理及常規(guī)查漏補種情況2.1對因病未種兒童提出是否提出管理要求和采取措施？ 是 否如是， 2.2是否每月開展常規(guī)查漏補種工作 是 否 2.3是否使用常規(guī)免疫查漏補種記錄表 是 否3、目標兒童管理情況3.1 鄉(xiāng)村兩級目標兒童掌握情況報表名稱今年1 月報告情況報告率備注應報次數(shù)實報次數(shù)出生、死亡月報表流動情況月報表3.2接種單位每月通知應接種對象情況 通知單通知 電話通知 短信通知 QQ群通知 坐堂式接種3.3 核實 村的目標兒童數(shù)是否準確（核對2015年年報）年齡組年報中兒童數(shù)(個)村醫(yī)處兒童花名冊登記人數(shù)(個)是否一致建卡數(shù)(個)建卡率(%)06歲是 否二、疫苗和冷鏈管理1、冷鏈管理設(shè)備名稱溫度計溫度記錄溫度記錄正確疫苗存放溫度正確是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否2、配置冷鏈設(shè)備是否都建立了冷鏈設(shè)備檔案 全部 部分 無 3、疫苗耗損情況記錄 有 無4、疫苗管理4.1出入庫記錄情況 疫苗名稱生產(chǎn)廠家批號失效期數(shù)量領(lǐng)發(fā)苗人簽名登記是否一表一苗一批號有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無4.2疫苗帳物相符情況（抽查三種免疫規(guī)劃疫苗）疫苗名稱縣級下發(fā)疫苗數(shù)(支)去年庫余數(shù)(支)疫苗使用數(shù)(支)疫苗帳面數(shù)（支）報表接種數(shù)（劑次）疫苗庫存數(shù)（支）一致性123456 是 否 是 否 是 否注：1+2=3+6,4=6，35,（出入在損害系數(shù)以內(nèi)）3、 預防接種信息管理系統(tǒng)建設(shè)情況（2005年至今）1、兒童預防接種個案信息錄入情況應錄入兒童數(shù)已錄入兒童數(shù)未錄入兒童數(shù)備注2、鄉(xiāng)級管理員能否正常登陸系統(tǒng) 是 否3、鄉(xiāng)級管理員是否了解月報表系統(tǒng) 是 否4、鄉(xiāng)級是否進行了疫苗注射器期初建賬 是 否 5、鄉(xiāng)級自6月以來，是否及時進行疫苗出入庫操作 是 否6、是否進行冷鏈設(shè)備的維護與溫度記錄 是 否7、系統(tǒng)賬物是否相符疫苗名稱系統(tǒng)帳面數(shù)（人份）庫存疫苗數(shù)（人份）一致性是 否是 否四、資料管理1、免疫規(guī)劃資料是否分類裝訂 是 否2、各種規(guī)章制度是否上墻 是 否3、留觀室是否有AEFI處置流程圖 有 無五、對村級/社區(qū)督導檢查情況村級數(shù)鄉(xiāng)級督導次數(shù)實督導村級數(shù)是否使用全市統(tǒng)一的鄉(xiāng)級對村級督導表是 否督導人員： 被督導單位負責人簽名： 督導日期： 年 月 日 6附件3 目標兒童免疫規(guī)劃管理和接種情況調(diào)查表常住兒童 流動兒童_縣（市、區(qū)）_接種門診 村（社區(qū)） 調(diào)查年齡范圍：（ 年 月 日 年 月 日出生） 兒童姓名出 生日 期接種卡接種證卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗乙腦疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗全程接種12341234121首針及時23121212注：1、常住兒童和流動兒童分別調(diào)查并在表頭對應處打“”；2、若卡證不符，接種日期以證為準； 3、麻疹疫苗第一劑指接種麻疹、麻風疫苗，第二劑指接種麻疹、麻腮、麻風腮疫苗。 4、如該針次為不合格接種，請在該針次一格打“”；5、對麻疹疫苗進行及時接種率評估。調(diào)查人員： 調(diào)查日期：2016年_月 _ 日附件4 督