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中 醫(yī) 問 診 單問診時間： 年 月 日姓名： 年齡： 性別： 婚否： 住址： 身高： 體重： KG注意：中醫(yī)講究“辨證論治”，以下項目一定要填詳細，越詳細辨證越準確，才能找到病因以治本。主訴：現(xiàn)有最主要迫切不適及癥狀：答： 一：問寒熱。有畏寒怕冷怕風嗎？（）有無發(fā)熱？（），還是怕熱？（）或者忽冷忽熱 ？（）氣候變化癥狀是否加重，哪些癥狀加重？（）發(fā)熱時有無臉紅?（），嘴唇紅?（），發(fā)熱時手腳心發(fā)燙?（）有無咳嗽咳痰?()，咳嗽是白天()還是晚上()，或者早晨起來咳嗽（），平睡時或者受涼后咳嗽有無加重（），痰是白色個（）還是黃色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有無痰中帶血或血絲？（）答： 二：問汗。出汗多（）還是少（），還是不出汗（），還是出汗正常（）全身出汗（）還是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕風吹嗎（），出汗后皮膚涼嗎（）稍微動就出汗嗎（）吃熱的就出汗嗎（）晚上睡覺出汗否（）干活或者運動才出汗（）出的汗是黃色嗎（）還是黑色（）答： 三：問頭身。頭有沒有什么不舒服（），是頭暈（），還是頭痛（），是頭頂（）一側(cè)（）兩側(cè)（）額頭（）后腦勺（），是脹痛（）昏痛（）還是刺痛（），暈是旋轉(zhuǎn)（）還是僅僅是眼睛發(fā)黑（），有沒有眼花（）眼瞼充血嗎（）有沒有痘痘？（）紅嗎？（）個頭大還是??？（）哪個部位？（-這個要手寫-）有沒有膿頭？（）有沒有刷牙流血？（）有沒有耳鳴？（）有沒有鼻涕（）鼻涕是黃色（）還是白色水樣（）鼻塞嗎（）出鼻血嗎（）？鼻子干燥嗎？（）口臭嗎（），口苦嗎（），口干嗎（），口渴嗎（），還是渴不欲飲（），口黏嗎？（）身上有沒有哪里痛（ ），肌肉有沒有酸痛（）手腳關(guān)節(jié)肩膀脖子腰痛？（）有沒有哪里生瘡？（ ）有沒有皮膚過敏瘙癢（），有沒有麻木（），有沒有手腳冷（）或者熱（），還是溫度正常？（）手腳心發(fā)燙否？（）走路腳后跟疼嗎？（）睡覺時身上或者腿肌肉酸煩嗎（），覺得不知道要怎么擺放嗎？（）下肢有沒有浮腫（）和按壓凹陷難恢復（），下肢皮膚干燥（）或者脫皮嗎？（）按壓凹陷能馬上恢復嗎？（）有沒有襪子痕？（）小腿后面摸了溫度如何？（）答： 四：問二便。大便情況，質(zhì)量成條還是軟？（）還是爛？（）還是稀水？（）還是前干后稀爛？（）還是硬如羊糞或者便秘不拉大便？（）次數(shù)每天幾次還是幾天一次？（）小便次數(shù)多少（），量多（）還是量少（），顏色清（）還是白（）還是深黃（）還是淡黃（）？有沒有半夜起來拉尿？（）夜尿幾次（）答： 五：問胸腹。胸口有沒有不舒服？（）是胸悶（）還是胸痛（）兩側(cè)肋骨那里脹痛嗎（）肚子有沒有不舒服？（）腹脹（）還是腹痛（）肚子發(fā)涼怕風嗎？（）睡覺一定要蓋肚子嗎？（）胃脹嗎（），痛嗎（），噯氣（）泛酸嗎？（）打嗝嗎（）肚子有沒有腸鳴聲咕嚕咕嚕叫？（）答： 六：問飲食。喝水多（）還是少（），喜歡喝溫水（）還是冷水（），喜歡喝水（）還是討厭（）？胃口飯量如何？不喜飲食（）或饑不欲食（）或食欲亢進（）答： 七：問聾（耳朵）。耳聾（）耳鳴嗎（），聽力如何？（）答： 八：問睡眠記憶力。睡眠好（）或差（），入睡困難嗎（），愛做夢（）或不做夢（），記憶力差（）或好（）？答：九：婦科單獨加強問診。月經(jīng)周期，有沒有不準時（），提前（）還是退后（），月經(jīng)天數(shù)（），量多（）或少（），疼痛輕微（）或劇烈（）或不痛（），血塊多（）或少（）或無（），月經(jīng)顏色淡紅（）深紅()暗紅()。白帶量多（）還是少（），顏色黃稠（）還清?。ǎ?，還是白色（）有（）無（）異味。答： 十： 望診。形態(tài)，包括全身和局部。臉色，眼睛，舌，皮膚。白天有沒有精神萎靡疲勞乏力（）面色萎黃（）暗淡（）黧黑（）面色紅潤（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鮮紅（）舌質(zhì)淡紅（）暗紅（）舌苔薄白（）黃膩（）白膩（）水滑（）水嫩（）有（）或無齒痕（）舌面干燥光滑無苔（） 眼瞼淡紅（）鮮紅充血（） 眼皮黑腫（） 沒有學醫(yī)跟過診的，眼瞼顏色可以不寫，以照片代之。還有眼皮自覺有沒有腫。 下眼瞼皮拉下來拍照，還有舌頭拍照。 觸診:局部，腹部，下肢，手，脈。答：十一： 兒科加強觸診。摸額頭溫度，涼（）燙（）手腳溫度溫暖（）或涼（）肚子溫度暖()還是涼（）肚子按壓柔軟()還是緊（）眼瞼照片顏色，舌頭照片顏色。答： 十二： （男）房事是否正常()無早泄陽痿？()是否遺精？()或者其他癥狀()答：十三：舌質(zhì)如何？如：淡、淡紅、紅。舌苔厚膩？薄白？黃？舌體胖？瘦？邊有齒痕？答：十四：脈是輕取得還是重按得？或者不輕不重摸到？脈有沒有力？一分鐘多少次？答：浮 脈、沉 脈 、遲脈 、數(shù)脈、滑脈、澀脈 、虛脈 、 實脈、長脈、短脈、洪脈、微脈、緊脈、 緩脈、芤脈 、弦脈 、革脈、牢脈、濡脈、弱脈、散脈、細脈、伏脈 、動脈、促脈、結(jié)脈、代脈。十五：既往病史及治療經(jīng)過，既往病史診斷及癥狀，