護理診斷及措施51220.doc

.1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【護理措施】1、 監(jiān)測并記錄病人的進食量2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施及飲食計劃4、 鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足【護理措施】1、評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。2、記錄出入量3、 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘【護理措施】1、多吃含纖維素豐富的食物及水果2、鼓勵每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）。3、 鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。5、 要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、 交待可能會引起便秘的藥物。8、 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。9、 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉【護理措施】1、 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、 根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、 觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、 評估病人脫水體征。5、 注意消毒隔離，防止交叉感染。6、 提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、 按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、 按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。9、 告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。10、 指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。5、尿失禁【護理措施】1、評估尿失禁的原因 2、促進排尿： 確保排便時舒適而不受干擾。3、 保持會陰部皮膚清潔干燥4、 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。5、必要時，遵醫(yī)囑給予導尿。6、心理護理： 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂【護理措施】1、 安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1） 保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2） 關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（3） 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4） 關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：（1） 在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。（2） 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。3、 減少對病人睡眠的干擾：（1） 在病人休息時間減少不必要的護理活動。（2） 如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、 和病人制定白天活動時間表。5、 提供促進睡眠的措施，如：（1） 減少睡前的活動量。（2） 睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3） 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4） 緩解疼痛，給予舒適的體位。（5） 聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（6） 指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7） 起居有規(guī)律。6、 考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。7、 遵醫(yī)囑給安定并評價效果。8、 對焦慮的病人：（1） 增加病人與工作人員的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3） 避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4） 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。7、有廢用綜合征的危險【護理措施】1、 幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、 鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。3、 維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、 預防壓瘡：5、 進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。8、軀體移動障礙【護理措施】1、 指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。2、 講解活動的重要性。3、 鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。4、 臥床期間協(xié)助病人生活護理。5、鼓勵適當使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。7、預防便秘9、意識障礙 1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸 道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。2、定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。3、適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護理，躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識缺乏 缺乏*知識【護理措施】1、評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。 講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。4、 記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。11、語言溝通障礙【護理措施】1、 和病人建立非語言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。（3）鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。2、 把信號燈放在病人手邊。3、 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。4、 當病人有興趣試溝通要耐心聽。5、 每日進行非語言溝通訓練。6、 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。7、 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。8、 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。10、 用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。11、 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、 利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。12、自理缺陷【護理措施】1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復。4、指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。5、做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/恐懼【護理措施】1、 評估焦慮程度及原因。2、 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。3、 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）14、 有感染的危險【護理措施】1、 確定潛在感染的部位。2、 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、 監(jiān)測病人化驗結(jié)果。4、指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。7、 指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、 各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。9、 給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、 根據(jù)病情指導病人做適當?shù)幕顒樱３终_體位。11、 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效【護理措施】1、 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1520分鐘，并注意保暖。2、 保持室溫在1822，濕度在50%60%。3、 經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。6、 向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧：7、 如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰8、 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。9、 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、做口腔護理11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。16、有皮膚完整性受損的危險【護理措施】1、 評估病人皮膚狀況。2、 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。4、病情允許，鼓勵下床活動。5、 避免局部長期受壓， 翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。6、 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。7、 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高【護理措施】1、監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。 2、體溫37.5以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。 3、降溫30分鐘后復測體溫并記錄。 4、鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。18、疼痛 【護理措施】1、評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。 2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發(fā)因素。 3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。 4、指導病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、吞咽障礙【護理措施】1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷2、根據(jù)病情鼓勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物，3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充調(diào)價營養(yǎng)4、心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。5、加強基礎(chǔ)護理：口腔護理20、有誤吸的危險【護理措施】1、 評估患者是否存在誤吸的危險2、 體位：