危重病人的護(hù)理要點.ppt

危重病人的護(hù)理要點 重慶市第五人民醫(yī)院心胸外科周紅錦2015年2月16日 教學(xué)目標(biāo) 熟悉如何正確評估危重病人掌握危重病人的支持性護(hù)理要點熟練掌握危重病人的交班流程 危重病人的健康評估 危重病人的支持性護(hù)理 教學(xué)內(nèi)容 危重病人的交班流程 危重病人的健康評估 危重病人 凡屬于病情危重 隨時可能發(fā)生生命危險的患者 危重病人的健康評估 A Airway 氣道 B Breathing 呼吸 C Circulation 循環(huán) 快速評估威脅生命的征象 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 基本的健康評估 危重病人監(jiān)測技術(shù) 輔助及實驗室檢查 危重病人的健康評估 基本的健康評估 心理社會史 吸煙 飲酒 飲食睡眠習(xí)慣 排泄等過敏史 手術(shù)史家族史 獲取病歷 主訴病史 基本的健康評估 體格檢查 檢查方式 按身體系統(tǒng)進(jìn)行評估從頭到腳進(jìn)行評估 四種基本檢查技術(shù) 望診 觸診 叩診 聽診 基本的健康評估 心理社會評估 社會狀況 主要社會關(guān)系及相互依賴程度 工作學(xué)習(xí)情況 生活環(huán)境方式 心理狀態(tài) 情緒 心理感受 應(yīng)對能力 基本的健康評估 背部 腳 手 會陰 頭部 頸部 胸部 腹部 基本的健康評估 頭部 檢查后枕部 耳廓有無壓瘡顱骨牽引是否有效腦室引流管固定好 引流通暢 檢查眼 耳 鼻 口腔的清潔 初步判別視力 聽力 牙齒健康狀況檢查胃管 氣管插管導(dǎo)管的插入深度 是否妥善固定 意識 評估合作程度清楚 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷或按GCS評分瞳孔 大小 對稱 對光反應(yīng) 基本的健康評估 頸部 正確使用頸椎固定器 導(dǎo)管 氣管切開導(dǎo)管 引流管妥善固定 保持通暢 檢查有無腫脹 皮下氣腫 傷口 滲血滲液情況 氣管移位 基本的健康評估 胸部 胸部引流管 中心靜脈導(dǎo)管固定妥善 保持通暢 滲血 感染 檢查胸部有無傷口敷料固定好 滲血 感染 視診 觸診 叩診 聽診有無陽性體征 基本的健康評估 腹部 腹部引流管 胃空腸造瘺管固定妥善 保持通暢 滲血 感染 腹部傷口敷料固定好 滲血 感染 視診 外形 呼吸運(yùn)動 腹壁靜脈等觸診 壓痛 反跳痛 腹壁緊張度 包塊等叩診 移動性濁音 膀胱叩診聽診 腸鳴音 基本的健康評估 會陰部 檢查股靜脈留置導(dǎo)管 固定妥善 保持通暢 滲血 感染 檢查保留導(dǎo)尿管 固定妥善 保持通暢 感染 檢查會陰 清潔衛(wèi)生情況二便失禁 皮膚完整性 基本的健康評估 上肢 下肢 檢查靜脈導(dǎo)管 固定妥善 保持通暢 滲血 感染 檢查雙下肢有無深靜脈血栓征象 檢查皮膚 溫度 顏色 評估外周循環(huán)灌注情況 穿刺處有無出血 檢查有無傷口 有無水腫 檢查肢體活動情況 評估肌力有無石膏固定 有無肢體骨牽引和皮膚牽引 基本的健康評估 背部 臀部 檢查有無壓瘡 有無傷口 有無引流管 基本的健康評估 做護(hù)理體檢時強(qiáng)調(diào) 保護(hù)患者隱私 動態(tài)評估 基本的健康評估 其它 感知 疼痛 溝通 睡眠 休息排泄 液體 電解質(zhì)營養(yǎng)狀況 危重病人的健康評估 危重病人監(jiān)測技術(shù) 腦功能監(jiān)測 顱內(nèi)壓 腦電圖 腦血流圖等腎功能監(jiān)測 尿量 血BUN Cr等動脈血?dú)?酸堿監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測 呼吸頻率 節(jié)律 呼吸功能 肺容量 肺通氣 SPO2體溫監(jiān)測 中心溫度 血流動力學(xué)監(jiān)測 心率 動脈血壓 CVP 肺動脈壓監(jiān)測心電圖監(jiān)測 持續(xù) 動態(tài) 遙測 危重病人的健康評估 實驗室檢查 輔助檢查 B超 X光 CT MRI 落實護(hù)理措施 提出問題制定計劃 采集資料綜合分析 危重病人強(qiáng)調(diào)個性化護(hù)理 危重病人的支持性護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情意識 瞳孔 生命體征疾病的相關(guān)癥狀 體征重要臟器的功能狀態(tài)藥物治療反應(yīng)與效果 危重病人的支持性護(hù)理 保持呼吸道通暢體位護(hù)理充分清理呼吸道分泌物營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 危重病人的支持性護(hù)理 維持排泄功能解決尿潴留 便秘 腹瀉問題注意安全合理使用保護(hù)器具適當(dāng)鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 危重病人的支持性護(hù)理 引流管護(hù)理固定不牢 管道滑脫管道堵塞 管道不潔高度不當(dāng) 封閉不嚴(yán)選位不當(dāng) 不起作用拔管過早或過遲引流太多 速度太快 危重病人的支持性護(hù)理 引流管護(hù)理突出三個重點 固定牢固無菌觀念管道通暢增強(qiáng)三種意識 科學(xué)意識?？埔庾R責(zé)任意識 危重病人的支持性護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理眼的護(hù)理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理肢體功能鍛煉 主動 被動 心理支持 危重病人的交班流程 心 心律及心率 Bp CVP 尿量 皮膚及末梢溫濕度 足背動脈搏動等肺 呼吸頻率及節(jié)律 SpO2 雙肺呼吸音 血?dú)饨Y(jié)果 咳嗽排痰情況 呼吸機(jī)參數(shù) 痰的性狀及量 氣管位置 雙側(cè)胸廓呼吸動度 皮下氣腫等腦 意識 精神狀態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)腎 小便量及性狀 出入量情況 腎功能監(jiān)測指標(biāo)肝膽 脾胰 胃腸 進(jìn)食狀況 腹部體征及監(jiān)測指標(biāo)水 電解質(zhì) 營養(yǎng) 指血糖 尿糖 電解質(zhì) 血生化結(jié)果管路情況 各管路通暢度 連接是否正確 引流液色 量 性狀等特殊藥物 藥物濃度 量 用藥后反應(yīng)傷口情況 滲血 滲液 敷料清潔干燥等舒適與安全 休息與睡眠 疼痛 體位 皮膚 自理能力 有無壓瘡 跌倒 自殺等危險因素 心理情況 正常 合作 焦慮 煩躁 躲避 敵對 憤怒 抑郁 其它 床號