個案服務(wù)套表.docx

個案封面負責(zé)社工個案編號個案開啟 年 月 日 個案結(jié)束 年 月 日檔案去向：(若無特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫）經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個案服務(wù)檔案目錄個案編號：_負責(zé)社工：_序號表格請用“”表明備注完成不適用1服務(wù)對象咨詢記錄表2個案服務(wù)協(xié)議書3個案信息表4個案服務(wù)計劃表5個案跟進記錄表6個案服務(wù)記錄表7個案結(jié)案報告9服務(wù)滿意度反饋表10個案回訪表11其他資料：_個案服務(wù)記錄匯總表個案編號：_ 開案日期：_ 跟進社工：_日期/時間服務(wù)方式服務(wù)簡要備注服務(wù)對象咨詢記錄表（適用于對象向社工求助）咨詢?nèi)掌诩皶r間接待社工 個案編號個案來源社工發(fā)現(xiàn) 本人求助 他人求助他人介紹 機構(gòu)轉(zhuǎn)介 其他_求助方法來信 來電 面訪 網(wǎng)上求助 其他_接案地點中心 外展 其他_個案狀況無記錄 現(xiàn)有 終止 負責(zé)社工致電者資料（只適用于轉(zhuǎn)介電話）姓名 性別男 女與服務(wù)對象關(guān)系本人 家人 朋友 其他_聯(lián)絡(luò)電話服務(wù)對象基本信息姓 名 性別年齡文化程度民 族 政治面貌聯(lián)系方式職 業(yè) 家庭住址婚姻狀況單身 同居 已婚 分居 離婚 喪偶 其它_語言普通話 廣東話 恩平話 其他 _服務(wù)對象問題咨詢問題(可多選)親子關(guān)系問題 婚姻問題 家庭糾紛 經(jīng)濟問題 職業(yè)問題 住屋問題 家庭暴力致傷/死(受害對象：子女/ 配偶/老人/其它_)個人精神/情緒問題 個人行為問題(吸毒/酒/賭博/_ ) 戀愛/交友問題 患病/康復(fù)問題(病類:_ )未婚懷孕 收養(yǎng) 其它_ 記錄及服務(wù)跟進咨詢過程記錄社工分析及評估跟進意見個案跟進轉(zhuǎn)介（ ）其他（ ） 主任意見個案對象信息表接案日期及時間負責(zé)社工個案編號（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯(lián)系電話健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認知、行為等）居住環(huán)境（包括住房來源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請用圖示和簡要文字進行說明）家庭經(jīng)濟狀況案主過往經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會支持系統(tǒng)社會保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對服務(wù)對象的觀察（包括認知、表達、行為、思想等。）（三）服務(wù)對象問題陳述及嘗試解決的辦法社工評估（注明危機因素）（社工請根據(jù)個案的現(xiàn)實狀況，對服務(wù)對象的需求，問題，危機以及現(xiàn)有的資源做出分析評估。）社工反思（感想、 職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進一步知識或督導(dǎo)的方面） 個案服務(wù)計劃表個案編號開啟日期負責(zé)社工案主問題及需求介入理念及方法（含介入理論、原則、方法）具體目標(biāo)（含優(yōu)先順序）督導(dǎo)/主任意見 督導(dǎo)/主任簽名： 日期：個案服務(wù)記錄表 個案編號： 跟進社工： 日期/時間服務(wù)方式電話到訪中心上門探訪(地點) 參加小組（編號和名稱） 參加活動（編號和名稱） 外展(地點) 其他方式(地點) 服務(wù)目標(biāo)服務(wù)過程記錄階段概況分析 評估（目標(biāo)達致情況、案主狀況分析等） 跟進計劃社工反思 填表社工：_ 日期：_ 個案結(jié)案報告?zhèn)€案編號開案日期跟進社工結(jié)案原因目標(biāo)達到 沒有所需要的服務(wù) 失去聯(lián)絡(luò) 服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) 其他 案主問題及評估個案開展基本狀況（總述個案的基本情況，過程/進展）服務(wù)對象現(xiàn)在的狀況（服務(wù)對象的現(xiàn)狀，變化，未來的計劃等）目標(biāo)達成情況及其他成效督導(dǎo)/主任意見督導(dǎo)/主任簽名： 日期：個案服務(wù)協(xié)議書 _先生 / 小姐： 根據(jù)您/您子女的需求，現(xiàn)安排_社工為您/您子女提供個案服務(wù)。 為了有效地向您/您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過程中會搜集您/您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀錄及進度。 1、收集資料的目的是為了評估及提供更有效的服務(wù)； 2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無法處理您的申請或提供更適切的服務(wù)； 3、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會記錄下來以便跟進及提供服務(wù)； 4、所有記錄將會于服務(wù)完結(jié)后保存三年，以供負責(zé)社工在工作上使用； 5、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會對您的個人資料予以保密； 6、您可查閱本中心在服務(wù)過程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于查閱或更改數(shù)據(jù)之查詢，可致電：07507227988查詢。 負責(zé)社工：_ 服務(wù)使用者/監(jiān)護人：_ 日期 ：_ 日期 ：_ 機構(gòu)/項目負責(zé)人：_ 日期：_個案與輔導(dǎo)服務(wù)滿意度反饋表 為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請在您認為合適的選項上打鉤。謝謝您的配合！1、輔導(dǎo)讓我了解到了我的需求。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意2、我對這次個案工作中得到的幫助感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意3、社工給我提供的信息對我來說很有幫助。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意5、未來如果出現(xiàn)類似的狀況，我可以比之前更好地去應(yīng)對。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意7、社工嘗試理解我遭遇的困境。5 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時很少從來沒有8、社工對我的態(tài)度很真誠。5 4 3 2 1 一直都有 經(jīng)常有時很少從來沒有9、社工對我表示尊重。5 4 3 2 1 一直都有 經(jīng)常有時很少從來沒有10、我可以信任我的社工。5 4 3 2 1 一直都有 經(jīng)常有時很少從來沒有11、總的來說，我對我得到的服務(wù)感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意 服務(wù)對象簽名：_ 日期：_