腦梗死恢復(fù)期的康復(fù)評定與治療.doc

腦梗死恢復(fù)期的康復(fù)評定與治療 康復(fù)評定一般情況包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。康復(fù)?？圃u定分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后1014天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如下：（1） 綜合評定推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南/2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦，A級證據(jù))（2） 意識障礙的評定（3） 運(yùn)動功能的評定采用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行運(yùn)動障礙(輕癱/肌力、肌張力、單個手指運(yùn)動、協(xié)調(diào)性) 的評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。采用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行上肢活動/功能評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))，如Fugl-Meyer 量表上肢運(yùn)動部分或箱子和積木測驗。采用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行平衡評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。采用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行移動能力評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))，如腿部運(yùn)動障礙用Fugl-Meyer 量表下肢運(yùn)動5部分或步行速度；對于能行走的患者，利用10 m步行測試評估步速有助于確定功能性步行能力?？煽紤]使用標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷評估卒中幸存者對運(yùn)動障礙、活動限制和參與性的感受(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。可考慮使用科技產(chǎn)品(加速度計、腳步活動監(jiān)測器、計步器)作為評估現(xiàn)實世界活動和參與性的客觀方法(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。使用相同的標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行定期評估以記錄康復(fù)的進(jìn)展可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。（4） 感覺功能(包括深、淺感覺、視覺、聽覺)的評定建議對所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)的感覺檢查(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)；很可能有必要對卒中患者進(jìn)行感覺障礙評估,包括觸覺、視覺和聽覺(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦;B 級證據(jù))。如果懷疑患者存在聽力障礙，請耳鼻喉科醫(yī)生會診進(jìn)行聽力測驗是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；C級證據(jù))。（5） 言語功能的評定建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進(jìn)行評價，對語音和語義障礙的患者進(jìn)行針對性的治療(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，C級證據(jù))。交流評估應(yīng)包括訪談、對話、觀察、標(biāo)準(zhǔn)化測試或非標(biāo)準(zhǔn)化項目；評估言語、語言、交流認(rèn)知、語言運(yùn)用、閱讀和寫作；識別交流的優(yōu)勢和缺點；以及確定有用的代償策略(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B 級證據(jù))。當(dāng)面對面評估不可能或不切實際時，遠(yuǎn)程康復(fù)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦；A 級證據(jù))。交流評估可以運(yùn)用ICF 框架來考慮個人的獨特優(yōu)先事項，包括生活質(zhì)量(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。（6） 吞咽功能的評定建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員(言語治療師、醫(yī)師或護(hù)士)在入院24 小時內(nèi)進(jìn)行篩查(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。推薦對急性卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難篩查，以發(fā)現(xiàn)吞咽困難或誤吸，后者能導(dǎo)致肺炎、營養(yǎng)不良、脫水及其他并發(fā)癥(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 I級推薦；B級證據(jù))；由言語一語言治療師和其他經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行吞咽困難篩查是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIa級推薦；C級證據(jù))。兩周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否能快速恢復(fù)。飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一。但約有1/3 至1/2 的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進(jìn)一步的儀器檢查明確診斷(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。對于那些懷疑存在誤吸的患者，很可能有必要進(jìn)行儀器評估核實是否存在誤吸以及確定吞咽困難的生理原因以指導(dǎo)治療計劃(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；B級證據(jù))。建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險的患者，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評價(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。推薦在患者開始進(jìn)食、飲水或口服藥物前進(jìn)行吞咽評估(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 I級推薦；B級證據(jù))。吞咽造影檢查(VFSS)與吞咽纖維內(nèi)視鏡檢查(FEES)都是評估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫(yī)療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。具體儀器檢查方法的選擇(纖維內(nèi)鏡吞咽評估、電視透視檢查、伴有感覺測試的纖維內(nèi)鏡吞咽評估)可根據(jù)可用性或其他因素考慮(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；C級證據(jù))。吞咽功能障礙的臨床床旁評價應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。（7） 認(rèn)知功能的評定康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查是十分必要的。詳細(xì)的評價有助于確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供合適的針對性的認(rèn)知康復(fù)方法(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。當(dāng)篩查顯示存在認(rèn)知損害時，進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評估以明確認(rèn)知的優(yōu)勢和弱勢領(lǐng)域可能是有益的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦；C 級證據(jù))。推薦在出院回家前對所有卒中患者進(jìn)行認(rèn)知損害篩查(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B 級證據(jù))。建議應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、長谷川癡呆量表(HDS)、韋氏成人智力量表(WAIS)、神經(jīng)行為認(rèn)知狀況檢查量表( NCSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評定(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。對于懷疑偏側(cè)空間忽略的患者可考慮視野測試(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。（8） 精神、情感、心理狀態(tài)的評定所有腦卒中患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應(yīng)涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關(guān)社會支持情況(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。推薦使用結(jié)構(gòu)式抑郁量表，例如患者健康問卷-2(PHQ-2)，進(jìn)行常規(guī)卒中后抑郁篩選(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B 級證據(jù))。定期評估抑郁、焦慮和其他精神癥狀對卒中幸存者的治療可能是有幫助的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦；B 級證據(jù))。（9） 壓瘡的評定建議通過擺放適當(dāng)?shù)捏w位，定時翻身，應(yīng)用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況來預(yù)防壓瘡，應(yīng)避免使用圓形氣圈(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。推薦盡量減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當(dāng)?shù)闹蚊妗⒈苊膺^度潮濕以及保持充足的營養(yǎng)和水合以預(yù)防皮膚破損。推薦定時翻身、良好的皮膚衛(wèi)生、使用專門的床墊、輪椅座墊和座椅直到活動能力恢復(fù)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；C 級證據(jù))?；颊摺⒐ぷ魅藛T和看護(hù)者應(yīng)接受有關(guān)預(yù)防皮膚破損的教育(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；C 級證據(jù))。（10） 膀胱及直腸功能的評定急性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評價，腦卒中后尿流動力學(xué)檢查是膀胱功能評價的方法之一(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。推薦對住院的急性卒中患者進(jìn)行膀胱功能評估：應(yīng)獲取卒中發(fā)病前的泌尿系統(tǒng)病史(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦，B 級證據(jù))；推薦對尿失禁或尿潴留的患者通過膀胱掃描或排尿后間歇性導(dǎo)尿記錄容量來評估尿潴留(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦，B 級證據(jù))。對尿意和排空感的認(rèn)知意識進(jìn)行評估是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦，B 級證據(jù))。對住院的急性卒中患者進(jìn)行腸道功能評估是合理的,包括以下內(nèi)容：大便硬度、排便頻率和時間(卒中發(fā)病前)；卒中發(fā)病前腸道治療史(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；C 級證據(jù))。（11） 日常生活活動能力的評定Barthel 指數(shù)評價及改良Barthel 指數(shù)評定均經(jīng)過信度、效度檢驗，簡單，信度高，靈敏度也高，可以用來評價治療前后的功能狀況，預(yù)測治療效果、住院時間及預(yù)后，推薦廣泛應(yīng)用(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。功能獨立性測量、Frenchay 活動指數(shù)、功能活動性問卷評定經(jīng)過信度和效度檢驗，推薦應(yīng)用于臨床ADL 評估(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。（12） 骨質(zhì)疏松的評定腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定，對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4 周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評價骨密度(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。推薦女性卒中患者遵從美國預(yù)防服務(wù)工作組的骨質(zhì)疏松篩查建議(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦，B 級證據(jù))。推薦對居住在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的卒中患者進(jìn)行評估，以明確其對鈣和維生素D 補(bǔ)充劑的需求(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦，A 級證據(jù))。（13） 跌到風(fēng)險評估所有的腦卒中患者在住院期間均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。對高風(fēng)險患者要采取措施，預(yù)防跌倒(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。最常用的評估工具是Morse跌倒量表，Berg 平衡量表被證實在預(yù)測卒中患者跌倒風(fēng)險方面的敏感性和特異性較高(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南)。使用適合所處環(huán)境的確實有效的工具對卒中患者的跌倒風(fēng)險每年進(jìn)行1次評估是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦;B 級證據(jù))?？祻?fù)治療康復(fù)治療開始時間腦卒中患者盡早接受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評價和康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。推薦在組織化多學(xué)科卒中治療環(huán)境下為住院卒中患者提供早期康復(fù)治療(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；A 級證據(jù))。在卒中發(fā)病24 h內(nèi)開始超早期大量活動會降低3個月時獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性，因此不予推薦(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；A 級證據(jù))?？祻?fù)治療強(qiáng)度推薦卒中幸存者接受強(qiáng)度與預(yù)期獲益和耐受性相稱的康復(fù)治療(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦;B 級證據(jù))。腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練一、按具體康復(fù)訓(xùn)練方法建議根據(jù)腦卒中患者具體的功能障礙特點，綜合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)，制定個體化的治療方案來提高康復(fù)治療效果(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，提高實際的功能和能力(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動功能和步行能力(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。1、肌力訓(xùn)練對于腦卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中應(yīng)當(dāng)針對相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。功能電刺激治療(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。2、強(qiáng)制性運(yùn)動療法符合強(qiáng)制性運(yùn)動療法基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動療法治療，每天6 小時，每周訓(xùn)練5 天，連續(xù)兩周(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。符合強(qiáng)制性運(yùn)動療法最低標(biāo)準(zhǔn)(患側(cè)腕伸展達(dá)到10，每個手指伸展達(dá)到10，沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動療法治療或改良的強(qiáng)制性運(yùn)動療法治療方案。兩種方案主要在強(qiáng)制訓(xùn)練持續(xù)時間和限制健手使用時間方面有差異(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B 級證據(jù))。3、減重步行訓(xùn)練推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3 個月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個輔助方法(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。若腦卒中早期病情穩(wěn)定，輕到中度步行障礙的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。4、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。二、按康復(fù)訓(xùn)練目的1、平衡和共濟(jì)失調(diào)應(yīng)對平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒風(fēng)險的卒中患者提供平衡訓(xùn)練計劃(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))。卒中患者如果需要改善平衡功能，應(yīng)遵醫(yī)囑安裝輔助裝置或矯形器(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))。卒中患者應(yīng)接受平衡功能、平衡信心和跌倒風(fēng)險方面的評估(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；C級證據(jù))?？煽紤]利用姿勢訓(xùn)練和任務(wù)導(dǎo)向療法進(jìn)行共濟(jì)失調(diào)康復(fù)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；C級證據(jù))。2、移動性推薦對所有卒中后步態(tài)受限患者進(jìn)行強(qiáng)化和重復(fù)的移動性任務(wù)訓(xùn)練(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))。推薦伴有可挽救性步態(tài)障礙(例如足下垂)的卒中患者使用AFO，以代償足下垂、改善移動性以及癱瘓側(cè)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)、動力學(xué)和步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))。團(tuán)體循環(huán)訓(xùn)練治療是改善步行能力的一種合理方法(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；A級證據(jù))。利用有氧訓(xùn)練結(jié)合強(qiáng)化干預(yù)來恢復(fù)步行能力和步態(tài)相關(guān)移動任務(wù)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；A級證據(jù))?？紤]將NMES作為AFO的一種替代方法來治療足下垂是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；A級證據(jù))。利用活動平板訓(xùn)練(有或無減重)或平地步行訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療來改善步行功能的恢復(fù)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b級推薦；A級證據(jù))?？煽紤]利用機(jī)器人輔助運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)療法來改善卒中后運(yùn)動功能和移動性(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；A級證據(jù))。卒中后早期行走不能或行走能力低下的患者可考慮在減重下進(jìn)行器械輔助步行(例如活動平板訓(xùn)練、機(jī)電步態(tài)訓(xùn)練儀、機(jī)器人設(shè)備、伺服電機(jī))(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；A級證據(jù))。虛擬現(xiàn)實可能有利于改善步態(tài)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b級推薦；B級證據(jù))。神經(jīng)生理療法(例如神經(jīng)發(fā)育療法、本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù))與其他治療手段相比在急性卒中后運(yùn)動再訓(xùn)練方面的有效性尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。水療對急性卒中后運(yùn)動恢復(fù)的有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b級推薦；B級證據(jù))。肌電生物反饋在卒中患者步態(tài)訓(xùn)練中的作用尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b級推薦；B級證據(jù))。節(jié)律性聽覺暗示療法在提高步行速度和協(xié)調(diào)性方面的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。TENS結(jié)合日常活動在改善移動性、下肢力量和步態(tài)速度方面的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。氟西汀和其他選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑在促進(jìn)運(yùn)動恢復(fù)方面的有效性尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。左旋多巴促進(jìn)運(yùn)動恢復(fù)的效果尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。不推薦使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促進(jìn)運(yùn)動恢復(fù)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B級證據(jù))。3、上肢活動(包括ADLs、IADLs、觸覺和本體感覺)應(yīng)進(jìn)行功能性任務(wù)訓(xùn)練，即任務(wù)特異性訓(xùn)練，其任務(wù)被分級以挑戰(zhàn)患者能力，重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，并定期逐漸提高難度(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))。所有卒中患者都應(yīng)接受適合其個體需求并最終轉(zhuǎn)為出院環(huán)境的ADL和IADL訓(xùn)練(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))?？紤]對符合條件的卒中幸存者進(jìn)行CIMT或其改良版是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a級推薦；A級證據(jù))?？紤]應(yīng)用機(jī)器人療法對中到嚴(yán)重上肢輕癱患者實施更大強(qiáng)度的訓(xùn)練是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；A級證據(jù))。考慮將NMES用于在卒中發(fā)病后最初數(shù)月內(nèi)僅有極小自主活動能力的患者或伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；A級證據(jù))?？紤]將心理練習(xí)作為上肢康復(fù)治療的一種輔助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；A級證據(jù))。考慮將強(qiáng)化訓(xùn)練作為功能性任務(wù)訓(xùn)練的一種輔助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；B級證據(jù))?？紤]將虛擬現(xiàn)實作為實施上肢運(yùn)動訓(xùn)練的一種方法是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIa級推薦；B級證據(jù))?？煽紤]將軀體感覺再訓(xùn)練用于軀體感覺喪失的卒中幸存者，以提高感覺分辨能力(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。雙側(cè)訓(xùn)練模式對上肢治療或許有用(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；A級證據(jù))。4、心肺功能障礙對于并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進(jìn)行運(yùn)動療法干預(yù)時，應(yīng)進(jìn)行重要的心肺功能指標(biāo)檢測。當(dāng)患者在訓(xùn)練時出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現(xiàn)明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應(yīng)停止或調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，C級證據(jù))。下肢肌力好的腦卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動平板訓(xùn)練、水療等(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。對腦卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作為為一線治療方法(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。對不愿意使用CPAP 的患者建議使用口部裝置或者調(diào)整體位(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，C級證據(jù))。5、有氧運(yùn)動處方(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南)與極早期活動相比，在亞急性期(平均卒中發(fā)病后1178 d)開始有氧訓(xùn)練能安全和有效地提高運(yùn)動能力和步行耐力。有關(guān)分級運(yùn)動試驗的具體推薦意見可參閱AHA的穩(wěn)定型缺血性心臟病指南。各種不同的訓(xùn)練模式(例如活動平板、減重活動平板、躺式自行車、自行車功量計、踏步機(jī)、水中有氧運(yùn)動)均已被有效地用于訓(xùn)練研究。由于卒中后以自主速度進(jìn)行平地步行可引起2.6-3.4 METs范圍的氧化應(yīng)激，或許這對于健康狀況中度欠佳的患者是合適的有氧運(yùn)動模式。初步證據(jù)還顯示，當(dāng)進(jìn)行互動視頻游戲(Nintendo Wii Sports)時，慢性期卒中患者可獲得低至中等強(qiáng)度的鍛煉。而且，最近的一項涉及亞急性期卒中患者的研究顯示，較單獨采用傳統(tǒng)治療相比，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合傳統(tǒng)PT能提高峰值。系統(tǒng)性有氧鍛煉的頻率應(yīng)為每周至少3 d，持續(xù)至少8周，而且推薦在每周的其他日子里進(jìn)行更輕度的體力運(yùn)動，例如快步走和爬樓梯。每次鍛煉的持續(xù)時間應(yīng)至少20min，另外還要有35min的低強(qiáng)度熱身和放松時間。對于功能極差的患者，包括許多卒中患者，鍛煉應(yīng)以少量多次的方式進(jìn)行，每次鍛煉時間不超過5 min。感覺功能（深、淺感覺、視覺、聽覺）障礙康復(fù)訓(xùn)練1、觸覺及本體感覺障礙淺感覺障礙訓(xùn)練以對皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙輰嵨镞M(jìn)行觸摸篩選。深感覺障礙訓(xùn)練須將感覺訓(xùn)練與運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)合起來，如在訓(xùn)練中對關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重；充分利用健肢引導(dǎo)患肢做出正確的動作并獲得自身體會。感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動知覺等感覺能力(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。2、視覺障礙對于眼球運(yùn)動障礙：推薦通過眼部鍛煉治療輻輳功能不全(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))；可考慮使用代償性掃視訓(xùn)練來提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))以及掃視和閱讀結(jié)果(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；C級證據(jù))。對于視野缺損：結(jié)合棱鏡可能有助于患者代償視野缺損(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；B級證據(jù))；代償性掃視訓(xùn)練可考慮用于改善視野喪失后的功能缺損，但不能有效減輕視覺缺損(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))；計算機(jī)輔助視覺恢復(fù)訓(xùn)練可考慮用于擴(kuò)大視野，但仍然缺乏其有效性的證據(jù)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B級證據(jù))。對于視空間感知覺缺損：多模式視聽空間探索訓(xùn)練似乎比單獨視空間探索訓(xùn)練更有效，因此推薦用于改善視覺掃視(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))；沒有充足的證據(jù)支持或反駁任何一種特異性干預(yù)手段能有效減輕感知覺功能缺損的影響(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))；可考慮使用虛擬現(xiàn)實環(huán)境來改善視空間感知覺功能(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；C級證據(jù))；不推薦使用行為驗光法(包括眼部運(yùn)動)以及使用棱鏡和彩色濾鏡來改善眼球運(yùn)動控制、眼聚焦和眼部協(xié)調(diào)性(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；B級證據(jù))。3、聽力喪失使用某些類型的擴(kuò)音器(例如助聽器)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIa級推薦；C級證據(jù))。使用交流策略例如在談話時注視著患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIa級推薦；C級證據(jù))。盡量降低患者周圍環(huán)境中的噪聲水平是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIa級推薦；C級證據(jù))。4、偏側(cè)空間忽略重復(fù)給予自上而下和自下而上的干預(yù)措施，例如棱鏡適應(yīng)、視覺掃描訓(xùn)練、視動刺激、虛擬現(xiàn)實、肢體活動、心理意象、棱鏡適應(yīng)聯(lián)合頸部振動來改善忽視癥狀是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；A級證據(jù))?？煽紤]使用各種形式的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激rTMS來改善忽視癥狀(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；B級證據(jù))。言語功能障礙康復(fù)訓(xùn)練1、失語癥考慮使用個體化干預(yù)措施治療認(rèn)知交流障礙是合理的，治療目標(biāo)包括：(1)影響韻律、理解力、言語表達(dá)和語言運(yùn)用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙(包括注意力、記憶力和執(zhí)行功能)的認(rèn)知缺陷(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II a級推薦；B級證據(jù))。各種不同的失語癥治療方法都可能是有用的，但其相對療效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦，B級證據(jù))。建議腦卒中后失語癥患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A 級證據(jù))；集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動性失語為主的患者的語言功能恢復(fù)(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。推薦對失語癥患者進(jìn)行集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦，A級證據(jù))。強(qiáng)化治療很可能是有必要的，但關(guān)于最佳數(shù)量、強(qiáng)度、分布或持續(xù)時間尚未達(dá)成共識(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a級推薦，A級證據(jù))。團(tuán)體治療在失語癥的各個治療階段都可能是有用的，包括社區(qū)失語癥團(tuán)體的應(yīng)用(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦，B級證據(jù))。失語癥的治療應(yīng)包括交流伙伴培訓(xùn)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦，B級證據(jù))。計算機(jī)治療可作為集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練的補(bǔ)充治療手段(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦，A級證據(jù))?？煽紤]集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練聯(lián)合個體化藥物治療。但目前沒有具體方案可供推薦常規(guī)使用(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦，B級證據(jù))。腦刺激技術(shù)作為行為集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練的輔助手段被認(rèn)為是實驗性的，因此目前不推薦常規(guī)使用(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 級推薦，B級證據(jù))。2、構(gòu)音障礙運(yùn)動性言語障礙的干預(yù)應(yīng)個體化，包括針對下列目標(biāo)的行為學(xué)技術(shù)和策略：(1)言語的生理學(xué)支持，包括呼吸、發(fā)聲、發(fā)音和共鳴；(2)言語生成的全局方面，例如音量、語速和韻律(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦，B級證據(jù))。輔助性和替代性交流裝置和治療方法應(yīng)被用作言語治療的補(bǔ)充手段(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦，C級證據(jù))。對構(gòu)音障礙的腦卒中患者，建議采用生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法進(jìn)行代償(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南 級推薦，C 級證據(jù))。對嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者可以采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南 級推薦，C級證據(jù))。當(dāng)面對面治療不可能或不切實際時。遠(yuǎn)程康復(fù)可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a級推薦，C級證據(jù))。可考慮環(huán)境調(diào)整，包括聽眾教育，以改善交流效果(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦，C級證據(jù))?？煽紤]使用幫助促進(jìn)社交參與和提高社會心理健康的活動(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b級推薦，C級證據(jù))。吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練代償性方法包括保持口腔衛(wèi)生、進(jìn)食姿勢的改變、食物性狀的調(diào)整等。治療性方法主要是通過直接(有食)及間接(無食)訓(xùn)練來改變吞咽的過程，改善患者的運(yùn)動及感覺，包括溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法，兩者也可結(jié)合使用。應(yīng)執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎風(fēng)險(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；B級證據(jù))。吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。將神經(jīng)可塑性原則納入吞咽困難康復(fù)策略干預(yù)措施是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIa級推薦；C級證據(jù))。可考慮將行為干預(yù)作為吞咽困難治療的一部分(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 IIb級推薦；A級證據(jù))?？煽紤]將針刺作為吞咽困難的一種輔助治療方法(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南II b級推薦；B級證據(jù))。藥物治療、NMES、咽部電刺激、物理刺激、tDCS以及經(jīng)顱磁刺激的益處尚不確定，目前不推薦(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 級推薦；A級證據(jù))。對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者(大于4 周)建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。對于不能安全吞咽的患者，應(yīng)在卒中發(fā)病7 天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 I級推薦；A級證據(jù))；使用鼻胃管進(jìn)行短期(23周)營養(yǎng)支持；對于不能安全吞咽的慢性期患者，應(yīng)放置經(jīng)皮胃造口管(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南 I級推薦；B級證據(jù))。對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，考慮給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a級推薦；B級證據(jù))。所有吞咽障礙患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)及水分補(bǔ)給的評價，定期監(jiān)測患者體重變化(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。認(rèn)知功能訓(xùn)練推薦使用豐富的環(huán)境以增加認(rèn)知活動的參與(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；A級證據(jù))。使用認(rèn)知康復(fù)提高注意力、記憶力、視覺忽視和執(zhí)行功能是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a級推薦；B級證據(jù))。使用包括實踐、代償和適應(yīng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練策略以增加患者獨立性是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a級推薦；B級證據(jù))。代償策略被認(rèn)為可能改善記憶功能，包括內(nèi)化策略(例如視覺意象、語義組織、分散練習(xí))和外部記憶輔助技術(shù)(例如筆記本、尋呼系統(tǒng)、電腦和其他提示裝置)(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；A級證據(jù))。一些特殊類型記憶力訓(xùn)練是合理的，例如提高視空間記憶的總體處理以及為語言記憶構(gòu)建語義框架(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。無錯性學(xué)習(xí)技術(shù)對于嚴(yán)重記憶障礙患者學(xué)習(xí)特殊技術(shù)或知識可能有效，盡管存在新任務(wù)轉(zhuǎn)換受限或整體功能記憶減少等問題(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；B級證據(jù))。使用音樂治療以提高言語記憶是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b級推薦；B級證據(jù))。鍛煉可考慮作為改善卒中后認(rèn)知和記憶的輔助療法(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；C級證據(jù))?？煽紤]將虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練用于言語、視覺和空間學(xué)習(xí)，但其有效性尚不完全確定(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；C級證據(jù))。將tDCS正極置于左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)來提高基于語言的復(fù)雜注意力(工作記憶)仍是實驗性的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B級證據(jù))。矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練如果執(zhí)行任務(wù)活動的其他方法不可用或無法學(xué)會，或者出于對患者安全的考慮，應(yīng)使用適應(yīng)性和輔助性裝置提高安全性和功能(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；C級證據(jù))。使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴(yán)重時可使用分指板(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練，可使用通用型踝足矯形器(ankle-foot orthosis， AFO)，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B級證據(jù))。應(yīng)使用AFO治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或踝背屈無力(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；B級證據(jù))。在需要時，應(yīng)使用步行輔助裝置(例如手杖、助行器)幫助改善步態(tài)和平衡障礙，也可提高移動效率和安全性(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；B級證據(jù))。步行不能或步行受限患者應(yīng)使用輪椅(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南I級推薦；C級證據(jù))。功能重建手術(shù)應(yīng)慎用，應(yīng)以功能活動需要為出發(fā)點(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。心理行為治療抑郁的早期有效治療可能對康復(fù)轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極的影響(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦，B 級證據(jù))。單純的心理治療對卒中后抑郁的療效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦；B 級證據(jù))；常規(guī)預(yù)防性使用抗抑郁藥的效果尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦，A 級證據(jù))；可考慮聯(lián)合藥物與非藥物治療卒中后抑郁(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦，A 級證據(jù))。建議對患者進(jìn)行卒中教育。應(yīng)向患者提供信息、建議以及談?wù)摷膊ζ渖钣绊懙臋C(jī)會(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B 級證據(jù))；患者教育、咨詢服務(wù)和社會支持可考慮作為中后抑郁治療的組成部分(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦，B 級證據(jù))。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治療(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，A級證據(jù))。在沒有禁忌證的情況下，診斷為卒中后抑郁的患者應(yīng)接受抗抑郁藥治療，并密切監(jiān)測以確定其治療效果(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；B 級證據(jù))。對于情緒不穩(wěn)或假性延髓情緒造成情緒困擾的患者，應(yīng)用SSRI選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或右美沙芬/奎尼丁進(jìn)行試驗性治療是合理的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦，A 級證據(jù))。對情感障礙造成持續(xù)困擾或殘疾惡化的卒中幸存者提供專業(yè)精神或心理科醫(yī)生會診可能是有幫助的(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南a 級推薦；C 級證據(jù))。至少持續(xù)4 周的鍛煉計劃可考慮作為卒中后抑郁的補(bǔ)充治療方法(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南b 級推薦，B 級證據(jù))。中醫(yī)治療腦卒中康復(fù)過程中可以在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦)。針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動功能(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，B 級證據(jù))；對肢體痙攣嚴(yán)重的患者建議給予按摩治療，以恢復(fù)疲勞，緩解肌張力(2011中國腦卒中康復(fù)治療指南級推薦，C級證據(jù))。不推薦針刺用于改善ADLs和上肢活動(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南級推薦；A級證據(jù))。尚無充分證據(jù)推薦針刺用于促進(jìn)運(yùn)動恢復(fù)和步行移動性(2016AHA/ASA卒中康復(fù)指南IIb級推薦；A級證據(jù))。建議