醫(yī)院業(yè)務(wù)流程圖.doc

精品文檔 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程圖 * * 2012年3月目 錄第一章引 言3P1.1編寫的目的：3P1.2 定義：3P1.3參考資料：3第二章業(yè)務(wù)分析3P2.1 業(yè)務(wù)整體描述：3P2.1.1 門診流程：3P2.1.2 住院流程：3P2.1.3 手術(shù)準(zhǔn)備工作流程3P2.1.4 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程：3P2.1.5 醫(yī)囑/處方執(zhí)行流程：3第一章 引 言P1.1編寫的目的： 在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，大量的醫(yī)療活動(dòng)需要記錄和交換信息。在科室內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員需要記錄和交流患者的病情資料；在專業(yè)診斷和治療科室之間，需要傳遞服務(wù)申請(qǐng)和返回診斷結(jié)果；在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，如醫(yī)院與社區(qū)，需要傳遞診斷單和患者資料等。而在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)學(xué)和信息學(xué)的結(jié)合并沒有產(chǎn)生預(yù)期的爆炸效用，甚至還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于信息技術(shù)在其他行業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用。醫(yī)院必須分派相當(dāng)多的醫(yī)護(hù)以及業(yè)務(wù)人員去手工管理這些資料。正常而言，一個(gè)臨床醫(yī)生需要花費(fèi)80%的時(shí)間停留在手工書寫病歷病程上。許多醫(yī)院在地里面積以及空間十分緊張的情況下，仍不得不去建立一個(gè)可以和大型圖書館規(guī)模相當(dāng)?shù)牟“甘?，但是信息量大，缺乏有力的管理手段，這些資料得不到有效地應(yīng)用。 在基于手工的醫(yī)療過程中到處充滿導(dǎo)致醫(yī)生、護(hù)士犯錯(cuò)誤的各種可能性。據(jù)美國Gartner Group研究數(shù)據(jù)表明：一個(gè)普通的醫(yī)院里，每給藥5次就會(huì)有一個(gè)錯(cuò)誤發(fā)生，對(duì)病人構(gòu)成潛在危害占7%。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，每年發(fā)生的醫(yī)療錯(cuò)誤中，可以預(yù)防的占70%。不可能預(yù)防的占24%，以醫(yī)療錯(cuò)誤中最常見的醫(yī)藥錯(cuò)誤而言，其錯(cuò)誤的三大來源，來自醫(yī)生占56%，護(hù)士34%，藥劑師10%。而錯(cuò)誤的發(fā)生主要是由于對(duì)藥品以及病人的信息掌握不充分所造成的。 建立以電子病歷（EMR）系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)于防止醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量有突出的作用?？梢詮母旧细纳漆t(yī)生對(duì)病人信息和藥品信息的掌握，并通過實(shí)現(xiàn)基本的臨床決策支持系統(tǒng)來減少大約40%的可預(yù)防性錯(cuò)誤，并為下一步把臨床決策支持歐諾個(gè)整合到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程和工作流過程中打下充實(shí)的基礎(chǔ)。P1.2 定義： 1) 國際疾病分類代碼（ICD） 2) SNOMED(Systematized Nomenclature of Medicine) 醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化術(shù)語學(xué)系統(tǒng)3) LOINC（Laboratory Observation Identifier Names and Codes) 實(shí)驗(yàn)室器械標(biāo)識(shí)符與代碼。4) HL7 文本交換協(xié)議P1.3參考資料： 1）中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生部 , 國家中醫(yī)藥管理局 . 病歷基本內(nèi)容架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）. 2009年2）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2009年 3）常艷群. 最新電子病歷書寫基本規(guī)范解析. 軍事科學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011年 第二章 業(yè)務(wù)分析P2.1 業(yè)務(wù)整體描述： 圖2.1 病人整體業(yè)務(wù)分析病歷主要圍繞病人的診斷過程展開，不管醫(yī)院的具體流程如何，都最終圍繞病人 入院-門診部（住院部）-結(jié)賬-出院 這個(gè)整體流程展開的。具體的業(yè)務(wù)步驟如下：圖2.2 門診部業(yè)務(wù)流程圖P2.1.1 門診流程：門診病人有幾種來源：轉(zhuǎn)院、初次入院、復(fù)診病人。對(duì)于轉(zhuǎn)院一般按初次病人處理。中心咨詢臺(tái)一般提供病人信息咨詢以及病歷本的購買。（復(fù)診病人一般攜帶以前的病歷本），病人到中心咨詢臺(tái)了解 看病的基本流程后，去掛號(hào)處掛號(hào)，一般掛號(hào)處提供（專家門診、一般門診、急診、專科門診等）幾種掛號(hào)方式（門診流程見圖2.3） ，掛號(hào)后去對(duì)應(yīng)的門診室。這時(shí)，科室的護(hù)士根據(jù)病人的情況，進(jìn)行分診。門診醫(yī)生接診進(jìn)行一個(gè)初步的診斷，醫(yī)生判斷是否需要醫(yī)技檢查，如果需要，則開輔助檢查檢驗(yàn)單，病人拿著這些申請(qǐng)單 先劃價(jià)繳費(fèi)后 預(yù)約對(duì)應(yīng)的科室，檢查完成后病人將最終的檢查檢驗(yàn)報(bào)告交予診斷醫(yī)生，診斷醫(yī)生根據(jù)這些結(jié)果確定治療方案。一般而言，這些醫(yī)技檢查完成需要的時(shí)間不等。如果不需要醫(yī)技檢查，醫(yī)生直接確定治療方案，病人根據(jù)醫(yī)生的方案進(jìn)行繳費(fèi)治療。如果需要住院，門診醫(yī)生安排病人去住院部。最終，整個(gè)門診流程結(jié)束。對(duì)于急診病人的流程如下：圖2.3 門急診部業(yè)務(wù)流程圖注意：病急危病人一般是先診療后繳費(fèi)。P2.1.2 住院流程：1) 住院部 入院流程：住院病人有3種來源：門診病人轉(zhuǎn)來的患者、轉(zhuǎn)科患者、復(fù)診患者。對(duì)于前兩種病人，需要去醫(yī)院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)（交押金、住院科室登記等）后，該科室的護(hù)士接收病人，進(jìn)行初步的常規(guī)檢查。轉(zhuǎn)科的病人只需要科室同意，進(jìn)入護(hù)士站直接進(jìn)行科室護(hù)士檢查即可。護(hù)士一般進(jìn)行簡單的體征檢查（體溫、血壓、身高體重等）與科室住院登記（安排床位、介紹主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等）。手續(xù)完成后，患者拿著病歷本 （護(hù)士給予患者）找主治醫(yī)生。主治醫(yī)生詳細(xì)記錄患者情況（大病例、首次病程），然后針對(duì)病人情況 開一些常規(guī)的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。病人繳費(fèi)后到對(duì)應(yīng)科室預(yù)約檢查。圖2.4 住院部 入院業(yè)務(wù)流程圖2) 住院部 出院流程： 圖2.5 住院部 出院 業(yè)務(wù)流程圖 患者符合出院的條件后，主治醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑（出院指示），護(hù)士執(zhí)行，介紹出院的注意事宜?；颊呷绻枰鲈簬帲壤U費(fèi)取藥后到出院處結(jié)賬，如果不需要，帶繳費(fèi)單據(jù)去出院處結(jié)賬。對(duì)于醫(yī)保新農(nóng)合而言，患者需要索取單據(jù)以便保帳，自費(fèi)可以根據(jù)自己需要而定。結(jié)賬完成后，找主治醫(yī)生開出院證以及病情證明，后到門診護(hù)士處蓋章簽字。3) 住院部 治療流程： 圖2.6 住院部 住院治療 業(yè)務(wù)流程圖患者入院后，醫(yī)生詳細(xì)詢問患者的病情情況，記錄患者的病情，根據(jù)病人的情況開檢查檢驗(yàn)單、住院護(hù)理等醫(yī)囑。病人拿著申請(qǐng)單去進(jìn)行繳費(fèi)預(yù)約檢查。在最終的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單 返回主治醫(yī)生的這段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)生需要記錄下病人的病程信息（首日入院病程、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、日常病程記錄、交接班記錄等）以及必須在12小時(shí)內(nèi)書寫大病歷。最終的診斷報(bào)告返回到醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)最終的診斷結(jié)果安排治療方案。如果需要手術(shù)，則進(jìn)行手術(shù)的前期準(zhǔn)備；如果為其他的方案，則進(jìn)行對(duì)應(yīng)的方案治療。在方案執(zhí)行之前，病人或家屬（委托人）需要簽署一些知情同意書（授權(quán)委托書、輸血同意書、麻醉同意書、特殊檢查治療同意書、病危通知書等、其他知情書等）。同時(shí)醫(yī)生下達(dá)關(guān)于治療方案的醫(yī)囑予護(hù)士執(zhí)行。準(zhǔn)備工作做好后，進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療方案治療。在執(zhí)行的過程中，根據(jù)病人的情況，不斷調(diào)整方案。在治療的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)病危、病人死亡、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、病人放棄治療等突發(fā)情況，則進(jìn)行對(duì)應(yīng)的處置。如病人死亡，則需要書寫死亡記錄以及死亡病例討論記錄。搶救則需要搶救記錄等。病人治療完成好轉(zhuǎn)后醫(yī)生給予出院醫(yī)囑。P2.1.3 手術(shù)準(zhǔn)備工作流程1）手術(shù)前夕流程：醫(yī)生在獲得病人的檢查報(bào)告后，針對(duì)病人的情況后決定采取手術(shù)的治療方案。這時(shí)治療方案就圍繞手術(shù)展開。患者完善手術(shù)前的檢查，醫(yī)生根據(jù)這些檢查報(bào)告分析患者的情況，決定是否需要進(jìn)行科室間會(huì)診，如果需要?jiǎng)t邀請(qǐng)科室會(huì)診，討論具體的手術(shù)方案。如果決定手術(shù)，則通知手術(shù)麻醉科。麻醉醫(yī)生接到通知后，查看和醫(yī)生討論病人的情況，決定最終是否具備麻醉和手術(shù)的條件（麻醉醫(yī)生會(huì)記錄下 麻醉術(shù)前訪式記錄），同意手術(shù)后，主治醫(yī)生 同患者或患者家屬（授權(quán)人）進(jìn)行術(shù)前溝通（告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)的注意事項(xiàng)等），患者家屬（授權(quán)人）或患者需要簽署一系列的知情同意書（手術(shù)同意書、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)簽名、輸血同意書、授權(quán)委托書等），后主治醫(yī)生給予手術(shù) 醫(yī)囑（護(hù)理 飲食 用藥等），護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，患者做手術(shù)前期的準(zhǔn)備工作。2）手術(shù)流程：圖2.7 住院部 手術(shù)前期 業(yè)務(wù)流程圖圖2.8 住院部 手術(shù)業(yè)務(wù)流程圖手術(shù)前期準(zhǔn)備工作完成，進(jìn)入手術(shù)！手術(shù)室主要的角色有手術(shù)醫(yī)生以及助手、麻醉醫(yī)生、洗手（器械）護(hù)士、巡回護(hù)士。 病房責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士等將病人送入病房，巡回護(hù)士需要確認(rèn)病人的基本情況、核查病人的物品以及檢查檢驗(yàn)情況，合格后患者或家屬（授權(quán)人）簽署麻醉同意書，麻醉師給予手術(shù)病人麻醉處理，等待手術(shù)醫(yī)生。同時(shí)，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)醫(yī)生需要進(jìn)行安全核查，確認(rèn)手術(shù)室以及手術(shù)的條件是否齊備。前期準(zhǔn)備條件完成，醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)完成后，根據(jù)手術(shù)的情況，病人送回ICU病房或送回病房。然后醫(yī)生下達(dá)術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑。手術(shù)醫(yī)生需要詳細(xì)記錄手術(shù)記錄。主治醫(yī)生則記錄術(shù)后首次病程記錄。術(shù)后，巡回護(hù)士協(xié)助洗手護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)中使用的手術(shù)器械，記錄為手術(shù)清點(diǎn)記錄單。麻醉醫(yī)生待病人麻醉清醒后，訪問病人書寫麻醉術(shù)后訪記錄以及手術(shù)過程中麻醉藥品情況記錄為麻醉記錄單。P2.1.4 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程：患者在科室治療的過程中，由于病人診斷情況錯(cuò)誤以及病情的變化、科室技術(shù)條件等因素，病人的所屬科室已經(jīng)無法勝任治療的任務(wù)，需要轉(zhuǎn)到合適的科室。病人所屬科室（A科室）的主治醫(yī)生根據(jù)病情，向其他科室（如B科室）提出會(huì)診申請(qǐng)，邀請(qǐng)B科室的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。B科室接收到申請(qǐng)后。B科室醫(yī)生來到A科室，同主治醫(yī)生討論患者的病情，決定是否同意接受病人。B科室同意接收后，主治醫(yī)生將會(huì)診結(jié)果告知患者或患者家屬（授權(quán)人）?；颊呋蚣覍伲ㄊ跈?quán)人）同意后，科室安排轉(zhuǎn)科事宜。主治醫(yī)生需要記錄下轉(zhuǎn)科記錄以及下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑以及轉(zhuǎn)科的病程記錄。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，聯(lián)系B科室安排床位等事宜，然后護(hù)送病人到B科室。B科室接受病人后，按新入院的病人處理，B科室護(hù)士記錄病人體征信息，安排床位等住院手續(xù)。主治醫(yī)生需要記錄轉(zhuǎn)入記錄。圖2.9 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科業(yè)務(wù)流程圖如果整個(gè)醫(yī)院無法勝任病人的病情，這時(shí)需要轉(zhuǎn)院?？剖蚁蜥t(yī)院醫(yī)務(wù)科提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科安排全院會(huì)診或其他醫(yī)院專家會(huì)診，確定該院最終無法勝任治療患者，同意轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。同時(shí)上報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后可以辦理出院。注意：一般而言，病人自己提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)的，科室需要病人簽署自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書。醫(yī)保一般不予報(bào)銷處理。P2.1.5 醫(yī)囑/處方執(zhí)行流程：處方：注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)生或職業(yè)助理醫(yī)生在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)職業(yè)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并為患者取藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。圖2.10 處方執(zhí)行 業(yè)務(wù)流程圖醫(yī)生根據(jù)病情需要給醫(yī)生開處方，處方由病人交給專門處方審查科室，藥劑師進(jìn)行審核（內(nèi)容：處方填寫的完整性；正文的藥名規(guī)格是否書寫正確，用藥劑量是否合理，用法是否正確得當(dāng)，處方中藥物是否相互作用及配伍禁忌等），如果審查不合格，交給醫(yī)生重開，合格后由病人去劃價(jià)繳費(fèi)，然后帶繳費(fèi)單與處方去對(duì)應(yīng)藥房取藥。藥房一般由兩人組成，一人負(fù)責(zé)調(diào)配（認(rèn)真審核藥品，正確書寫書袋或粘貼標(biāo)簽，包裝，向患者交付處方藥品等）處方藥，一人負(fù)責(zé)核對(duì)與發(fā)藥。醫(yī)囑, 就是醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對(duì)病人在飲食、用藥、化驗(yàn)等方面的下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。類型包括：住院長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等。長期醫(yī)囑就是入院后至出院前需要每天按