心電監(jiān)護知識分析.ppt

心電監(jiān)護相關(guān)知識 監(jiān)護儀簡介 目前具有高效性能的監(jiān)護儀系統(tǒng)擁有良好的心電圖分析軟件和廣泛的編輯能力 它可以進行實時分析 掃描 屏幕回放 形態(tài)圖形和條圖編輯 它集先進的電子計算機技術(shù)和診斷技術(shù)于一體 為臨床醫(yī)護師提供了相當完善的科學的診斷 具有代表性的世界最大廠家 美國惠普公司 飛利浦 太空公司 日本光電公司是我國進口監(jiān)護儀的主要廠家 我院購買儀器是非進口廠家 心電監(jiān)護是監(jiān)測心臟電活動的一種手段 普通心電圖只能簡單觀察描記心電圖當時短暫的心電活動情況 而心電監(jiān)護則是通過顯示屏連續(xù)觀察監(jiān)測心臟電活動情況的一種是無創(chuàng)的監(jiān)測方法 可適時觀察病情 提供可靠的有價值的心電活動指標 并指導實時處理 因此對于有心電活動異常的患者 如急性心肌梗塞 各種心律失常等有重要使用價值 心電監(jiān)護的適應(yīng)證心臟監(jiān)護系統(tǒng)可以連續(xù)實時觀察并分析心臟電活動情況 可以說是十分有價值的監(jiān)視病情的手段 1 心肺復蘇 心肺復蘇過程中的心電監(jiān)護有助于分析心臟驟停的原因和指導治療 如除顫等 監(jiān)測體表心電圖可及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂 復蘇成功后應(yīng)監(jiān)測心律 心率變化 直至穩(wěn)定為止 2 心律紊亂高?；颊?許多疾病在疾病發(fā)展過程中可以發(fā)生致命性心律紊亂 心電監(jiān)護是發(fā)現(xiàn)嚴重心律紊亂 預防猝死和指導治療的重要方法 3 危重癥心電監(jiān)護 急性心肌梗塞 心肌炎 心肌病 心力衰竭 心源性休克 嚴重感染 感染性休克 預激綜合征和心臟手術(shù) 其他外科大手術(shù)后等 對接受了某些有心肌毒性或影響心臟傳導系統(tǒng)藥物治療的患者 亦應(yīng)進行心電監(jiān)護 此外 各種危重癥伴發(fā)缺氧 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 尤其鉀 鈉 鈣 鎂 多系統(tǒng)臟器功能衰竭 4 某些診斷 治療操作 如氣管插管 心導管檢查 心包穿刺時 均可發(fā)生心律紊亂 導致猝死 必須進行心電監(jiān)護 有條件的醫(yī)院 一般在冠心病監(jiān)護病室 CCU 及重癥監(jiān)護病室 ICU 均配備有心電監(jiān)護設(shè)備 有的監(jiān)護系統(tǒng)還同時有體溫 血氧飽和度 呼吸頻率 有創(chuàng)或無刨血壓監(jiān)測功能 有的便攜式心電監(jiān)護儀還同時配備有除顫器 便于臨床搶救使用 2007年11月14日上海交大成立遠程心電監(jiān)護中心 佩戴一種形如BP機的專用心電監(jiān)護儀 無論患者休閑在家 還是在辦公室忙碌 或出差旅游在外 它會隨時采集你的血壓 血氧 呼吸 脈搏 血糖 體溫等信息 然后將信息通過藍牙技術(shù)傳到你隨身攜帶的手機上 只要有手機信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋的地方 你的心電圖就會立即傳到上海心電監(jiān)護技術(shù)服務(wù)平臺 24小時值班醫(yī)生一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常 會立即通知患者本人或其親人 使得急性心肌梗塞 惡性心律失常等突發(fā)性心臟病得到及時救治 操作流程 核對病人 解釋目的 安置舒適體位 扎袖帶 戴手指套 暴露胸部 正確定位 粘貼電極 連接導聯(lián)線 接通心電監(jiān)護儀 根據(jù)病情需要監(jiān)護心電圖 呼吸 血壓或血氧飽和度 設(shè)定報警 調(diào)節(jié)波形 監(jiān)測異常心電圖并記錄 停止監(jiān)護 關(guān)監(jiān)護儀 撤除導聯(lián)線及電極 清潔皮膚 安置病人 終末處理 安裝注意事項1 避開心前區(qū) 以免影響到電除顫 時間就是生命 千萬要記住 否則在緊急時候會手忙腳亂 2 避開肌肉豐富的地方 以免肌顫波影響正常心電波形 3 心衰水腫病人避開低垂水腫部位 以免組織液影響正常心電波形傳導 4 粘貼電極前使用酒精脫脂 耦合劑與皮膚粘膜充分接觸 粘貼要牢固 注意事項 1 檢查儀器 導線及電源 性能良好 安全2 正確使用儀器 如使用機內(nèi)電池應(yīng)事先充電 停電時可繼續(xù)使用 很多科室的心電波的增益調(diào)節(jié)要么波幅太小 要么波幅太大 會造成臨床觀察困難 3 出現(xiàn)異常情況 及時報告醫(yī)生 復查ECG 因為模擬心電不很可靠 及時處理 大家可能平時可能會過分的依賴監(jiān)護儀而忽視了一些東西 在臨床中 心電監(jiān)護儀所顯示的數(shù)據(jù) 有時會出現(xiàn)和患者狀況不符的情況 如 患者心跳停止 而心電監(jiān)護波形仍存在 或心電監(jiān)護儀顯示心率和實際聽診所得的心率嚴重不符 呼吸次數(shù)相差很大等 因為心電監(jiān)護儀畢竟是機器 它是通過實時數(shù)據(jù)分析生成模擬波的 心率是根據(jù)R波測算得的 當有時分不出P和R波時 心率就顯示為正常值的2倍 還有就是當心電監(jiān)護有波形 而患者無心跳 不排除心電 機械分離 在這種情況下所顯示的圖形是和正常的圖形是不同的 心內(nèi)科醫(yī)生容易分辨 其他科室就有困難 因此在使用心電監(jiān)護儀時 我們應(yīng)持謹慎態(tài)度 也不可過分依賴 要結(jié)合病人的實際情況 應(yīng)該先看病人 再看機子 監(jiān)護確實會誤導醫(yī)護人員 重癥患者 對于監(jiān)護儀心率 血壓等指標 如與患者病情不符 一定要經(jīng)人工測量核查 休克期及休克前期病人更要注意了 小心BP監(jiān)測值的準確性 SPO2值為90 時血氣分析的PaO2就為60 左右了 不可完全依賴機器 停用心電監(jiān)護 備齊用物 治療盤 彎盤 紗布 攜至病人床旁 向病人作好說明 關(guān)掉開關(guān) 撤去導聯(lián)線及電極 不要忘記去除電極 擦凈導電糊 填好登記卡 停機時間 整理病床單元 詢問病人需要 清理用物 正確認識SpO2 技術(shù)原理 SpO2是根據(jù)血紅蛋白 Hb 具有光吸收的特性設(shè)計而成 SpO2儀包括光電感應(yīng)器 微處理機和顯示部分三個主要部件 其基本原理是 HbO2與Hb對兩個波長的光吸收特性不一樣 兩個波長的光吸收作用都必須有脈搏波部分參與 技術(shù)原理 HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線 HbO2吸收可見光 波長為660nm 而Hb吸收紅外線 波長為940nm 根據(jù)分光光度計比色原理 一定量的光線傳到分光光度計探頭 光源和探頭之間隨著動脈搏動性組織而吸收不同的光量 無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用 搏動性組織吸收的光量轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?傳入血氧飽和度儀 通過模擬計算機以及數(shù)字微處理機 將光強度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為搏動性的SpO2百分比值 技術(shù)原理 SpO2儀在光傳導的途徑上 除動脈血血紅蛋白可吸收光外 其它組織 如皮膚 軟組織 靜脈血和毛細血管血液 也可吸收光 當入射光經(jīng)過手指或耳垂時 光可被搏動性血液及其它組織同時吸收 但是兩者的光強度是不同的 搏動性動脈血吸收的光強度 AC 隨著動脈壓力波的變化而改變 而其它組織吸收的光強度 DC 不隨搏動和時間而改變 且保持相對穩(wěn)定 技術(shù)原理 動脈床搏動性膨脹 使光傳導路程增大 因而光吸收作用增強 形成脈血吸收的光強度 AC 利用光電感應(yīng)器可測知穿過手指或耳廓的透過光強度 在搏動時測得的光強度較小 與每兩次搏動之間測得的光強度比較 其減少的數(shù)值就是搏動性動脈血所吸收的光強度 技術(shù)原理 據(jù)此 就可計算出在兩個波長中的光吸收比率 R R AC660 DC660 AC940 DC940 R與SpO2呈負相關(guān) 在標準曲線上可得出相應(yīng)的SpO2值 當R為1時 SpO2值大約為85 PaO2與SaO2的關(guān)系 PaO2的決定因素 肺泡PO2 PAO2 肺泡 毛細血管狀態(tài) PaO2僅反映溶解于血漿中的氧分子而不是結(jié)合于血紅蛋白的那些 PaO2不能告訴我們血中有多少氧 SaO2和氧含量可能更適合表現(xiàn)血氧水平 氧含量 CaO2 Hb g dl 1 34mlO2 gHb SaO2 PaO2 0 003mlO2 mmHg Ml 大多數(shù)情況下PaO2與SaO2的關(guān)系可以用氧解離曲線表示 PaO2與SaO2的關(guān)系 SaO2與PaO2在一定范圍內(nèi)呈線型相關(guān) 當PaO2 13 3kPa 100mmHg 時 氧離曲線呈平坦 全身麻醉及機械通氣時FiO2常 0 3 如果病人的肺功能正常 PaO2可達23 94kPa 180mmHg 此時SpO2測定為100 即使PaO2降至13 3kPa 100mmHg SpO2值仍不會改變 當FiO2 1 0時 PaO2即使下降39 9 66 5kPa 300 500mmHg SpO2仍為100 因此 在高氧分壓下 SpO2不能準確反映PaO2 因系與氧離曲線特性所決定 SpO2與SaO2的關(guān)系 測定SaO2 不僅僅是計算 的重要性SaO2 COHb MetHb 還原Hb 100 只有當COHb MetHb足夠小到可以忽略時 SpO2與SaO2才具有良好的相關(guān)性 1 如果COHb明顯升高 測定SpO2將 實際SaO22 MetHb可減少SpO2 但只有MetHb濃度達到50 時 SpO2才開始下降 直到85 此時即使MetHb百分比進一步增加也不能降低SpO2 原因 MetHb對兩個波長光都被吸收 因此R值趨于固定為1 即使MetHb處于高水平 患者的SpO2仍應(yīng) 85 如果SpO2 85 應(yīng)視為錯誤的假象 SpO2在使用上的局限性 1 血紅蛋白異常該儀器只適用于測定HbO2和Hb 如果血液中出現(xiàn)某些病理情況 例如MetHb和COHb濃度異常增高時 SpO2的讀數(shù)就會出現(xiàn)錯誤 SpO2在使用上的局限性 2 靜脈內(nèi)染料在搏動性血液中的任何物質(zhì) 例如亞甲藍 幾靛胭脂 靜脈注射 都可被660nm和940nm光吸收因此可影響SpO2的正確性 SpO2在使用上的局限性 3 外周脈搏減弱危重病人的血流動力學波動較大 在低灌注和末梢血管阻力大時 SpO2信號將消失或精確度降低 由于脈搏幅度減小 SpO2儀對外光源 如電刀應(yīng)用 紅外線燈照射 室內(nèi)熒光燈 呈敏感狀態(tài) 由此可影響SpO2值 SpO2在使用上的局限性 4 活動性偽差病人活動 煩躁 躁動 時對信號的吸收會發(fā)生很大的波動 是最難以消除的偽差因素 尤其在恢復室或ICU使用時 幾乎可使SpO2失去應(yīng)有的價值 SpO2在使用上的局限性 5 靜脈搏動SpO2監(jiān)測儀是以動脈血流搏動的光吸收率為依據(jù) 但靜脈血流的光吸收也有搏動成分 由此可影響SpO2值 在靜脈充血時SpO2讀數(shù)往往偏低 SpO2在使用上的局限性 6 半影效應(yīng)如果傳感器沒有正確放在手指或耳垂上 傳感器的光束通過組織就會擦邊而過 由此可產(chǎn)生 半影效應(yīng) 信號減少 噪音比加大 SpO2值低于正常 因此當SpO2傳感器光源偏離正確位置時 對低氧血癥病人實際SpO2值的評估可能偏高或偏低 由此可產(chǎn)生誤導 SpO2波形可能反映的情況 是反應(yīng)交感神經(jīng)興奮性的良好指標 如手術(shù)開始 指脈波振幅迅速變小 則表示麻醉深度偏淺 需要加深麻醉 它可反映外周灌注和腎灌注 波形寬大 振幅高 表明灌注良好 反之則差 它可反映心肌收縮力 其上升支傾斜表明收縮力降低 SpO2監(jiān)測中的注意事項 必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象 護理人員應(yīng)注意定期更換監(jiān)測手指 避免病人灼傷 臨床上所能接受的SpO2的精確度為SaO2 3 或5 當SpO2下降到93 或95 以下時應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施 非常常見的幾種心律失常知識 病因 各種器質(zhì)性心臟病藥物的毒性作用全身性疾病和系統(tǒng)疾病解剖異常和先天因素心臟手術(shù) 心導管檢查飲酒 吸煙 大量飲興奮性飲料 心律失常的診斷 病史體格檢查常規(guī)體表心電圖動態(tài)心電圖負荷心電圖食管導聯(lián)心電圖及經(jīng)食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查 竇性心律失常 竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導阻滯 竇性心律 成人竇性心律頻率超過100次 min病因 生理性和病理性與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)頻率的增快與減慢均呈逐漸變化主要針對原發(fā)病進行治療 竇性心動過速 竇性心動過速心電圖 P R間期 0 12sP P間期互差 0 12s 0 16sP波頻率100 150次 min 200次 min 竇性心動過緩 竇性心律的頻率低于60次 min生理性 病理性和藥物作用迷走神經(jīng)張力增高或竇房結(jié)功能低下心率低于50次 min 心排血量降低引起頭暈 乏力 胸悶甚至暈厥病因治療 必要時阿托品 麻黃堿或異丙腎上腺素等治療 人工心臟起搏器 竇性心動過緩心電圖 P R間期 0 12sP波頻率 60次 min常有竇性心律不齊 即同導聯(lián)長短P P間期之差 0 12s 竇性停搏又稱竇性靜止 指竇房結(jié)在某個時期內(nèi)不產(chǎn)生沖動病因 生理性 病理性和藥物作用竇房結(jié)暫時受抑制或竇房結(jié)器質(zhì)性病變心悸 眩暈 黑矇 暈厥 甚至昏迷 抽搐病因治療 阿托品 異丙腎上腺素等藥物 安裝人工心臟起搏器 竇性停搏 竇性停搏心電圖 一段長間歇內(nèi)無竇性P波長間歇與正常P P間期不成倍數(shù)關(guān)系長間歇內(nèi)可出現(xiàn)交界性或室性逸搏 竇房結(jié)及其鄰近組織的病變 有時累及心房及房室交界區(qū) 后者稱為雙結(jié)病變病因 器質(zhì)性心臟病 迷走神經(jīng)張力過高腦供血不足 黑矇 暈厥 抽搐甚至猝死病因治療 藥物治療 人工心臟起搏器 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 持續(xù)而嚴重的竇性心動過緩竇性停搏或竇房阻滯竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存慢 快綜合征 心電圖表現(xiàn) 房性期前收縮房性心動過速心房撲動心房顫動 房性心律失常 房性期前收縮 激動起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位 見于60 以上正常人提前出現(xiàn)的異形的P波 正常的室上性QRS波群 提前出現(xiàn) 不完全性代償間期 房早未下傳通常無需治療 癥狀明顯時應(yīng)當祛除誘因 煙 酒 咖啡等 鎮(zhèn)靜藥 阻滯劑等 頻發(fā)房性期前收縮部分形成三聯(lián)律 房性期前收縮 心房撲動是激動在心房內(nèi)環(huán)行運動的結(jié)果多見于器質(zhì)性心臟病 特發(fā)性心房撲動心悸 胸悶 氣短 心絞痛 頭暈甚至心力衰竭 暈厥病因治療 同步直流電復律 食管心房調(diào)搏 藥物治療和射頻消融 心房撲動 P波消失 代以250 350次 min形狀相同 間隔勻齊的F波 F波呈鋸齒狀連續(xù) 其間無等電位線F波與QRS波群間多呈2 1或4 1傳導 有時亦可傳導比例不固定QRS波群多呈室上型 心電圖表現(xiàn) 心房撲動心電圖 房顫是指心房肌纖維以350 600 min的頻率不協(xié)調(diào) 不規(guī)則顫動快速房顫和緩慢房顫 陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫和永久性房顫器質(zhì)心臟病 特發(fā)性房顫心房肌纖維發(fā)生多處微折返所致心悸 頭暈 心力衰竭 暈厥和栓塞心律絕對不規(guī)則 心音強弱不等 短絀脈 心房顫動 心電圖表現(xiàn) P波消失 代之以一系列大小不等 形態(tài)各異 間隔不勻的f波 頻率為350 600次 minR R間期絕對不規(guī)則QRS波群多呈室上性 出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導時 QRS波群可變形 心房顫動心電圖 P波消失 代之以一系列大小不等的f波R R間期絕對不規(guī)則QRS波群多呈室上性 出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導時QRS波群可變形 鑒別診斷 前者心房率在350 600 min之間 后者心房率在250 350 min之間前者心房波極不規(guī)整 形狀大小不一 后者心房波絕對勻齊呈鋸齒狀前者心室律絕對不齊 后者在不規(guī)則的心室律中有其內(nèi)在規(guī)律 即長R R間期 短R R間期分別相等 心房顫動與心房撲動鑒別 治療 治療基礎(chǔ)病因或誘因控制心室率 洋地黃 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑復律治療 同步直流電復律 藥物復律 射頻消融及外科手術(shù)治療預防栓塞并發(fā)癥 見于健康人 器質(zhì)性心臟病 預激綜合征折返機制 房室結(jié)折返和房室旁路折返性心動過速約占90 左右陣發(fā)性發(fā)作 突發(fā)突止 心率160 250次 min 心律絕對規(guī)則 QRS波群形態(tài)正常射頻消融治療 能根治心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速心電圖 房室間存在傳導速度快的旁路 激動提前到達心室 預先激動整個或部分心室 故名預激綜合征隱匿型旁路指房室旁路僅有心室向心房逆?zhèn)鞯墓δ?而無心房向心室的傳導功能 單向阻滯 常導致快速性室上性心律失常射頻消融根治 預激綜合征 WPW綜合征解剖與心電圖特征 P R間期 0 12sQRS波起始部粗鈍預激波 波 繼發(fā)性ST T改變 心電圖表現(xiàn) 典型的預激綜合征 W P W綜合征 A型預激綜合征 室性心律失常 室性期前收縮室性心動過速心室撲動和心室顫動 病因 生理性 病理性和藥物作用自律性增高 心室內(nèi)折返激動和觸發(fā)活動提前的QRS波群 寬大畸形 T波方向與主波方向相反 期前無相關(guān)的P波多有完全性代償間歇 室性期前收縮 Lown室性心律失常分級標準 0無室性早搏 a室早1次 min 室早 30次 h 頻發(fā)室早 多形性或多源性室早 a成對室早 b短陣室性心動過速 早發(fā)室早 RonT 室性期前收縮 LOWN標準 多個專家認為只使用于AMI 室早的數(shù)量不能單獨作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù) 要結(jié)合臨床 功能性室早可發(fā)生頻繁 24h內(nèi)可達成千上萬 常起源于右室流出道 常無明顯其他心電變化 如缺血等 臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù) 心功能良好 病理性室早則相反 治療 病因治療無器質(zhì)性心臟病以消除癥狀為目的 美西律 美托洛爾 普羅帕酮心臟病嚴重的室性期前收縮 或室性期前收縮致明顯血流動力學異常者 應(yīng)迅速控制 利多卡因 胺碘酮等 室性心動過速 室性期前收縮的連續(xù)狀態(tài) 非持續(xù)性室速時間小于30s 能自行終止 持續(xù)性室速時間大于30s 需藥物或電復律終止病因 器質(zhì)性心臟病 藥物 電解質(zhì)紊亂 特發(fā)性陣發(fā)性室速機制 折返激動 自律性增高 觸發(fā)活動 室性心動過速心電圖 連續(xù)3個或3個以上快速室性異位激動心室率100 250次 min 節(jié)律略不規(guī)則QRS波群增寬 ST T與QRS波群主波方向相反竇性P波勻齊 與QRS波群無固定關(guān)系 房室分離心室奪獲或室性融合波 伴血流動力學障礙首選電復律 藥物無效者也可電復律 能量為100 200J血流動力學較穩(wěn)定的非持續(xù)性室速 靜脈予利多卡因 普羅帕酮 胺碘酮等心導管右心室起搏 超速抑制終止室速 阻滯劑 胺碘酮 索他洛爾射頻消融術(shù) 埋藏式心臟復律除顫器 外科手術(shù) 治療 心室撲動和心室顫動 室撲為心室肌快而規(guī)則的無效搏動 室顫的前奏 室顫為各部分心室肌快而不規(guī)則的亂顫 對血流動力學的影響等于心臟停搏嚴重器質(zhì)性心臟病 心外因素 觸電 溺水心室自律性增高 心室肌細胞間復極時間不同步或二者的共同作用心臟驟停表現(xiàn)心肺復蘇 心電圖表現(xiàn) 心室撲動快速而規(guī)則的大幅度的正弦曲線狀波 頻率為150 250次 minQRS波與T波融合無法辨認 等電線消失心室顫動QRS波群和T波消失 代之以形態(tài) 振幅頻率極不規(guī)則的顫動波頻率約250 500次 min 心室撲動和心室顫動 室撲 室顫 第二度房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn) 二度 型房室傳導阻滯 P R間期逐次延長 直至P波不能下傳出現(xiàn)心室脫漏 心室脫漏后 P R間期縮短 之后再逐次延長 至下次心室脫漏 如此周而復始二度 型房室傳導阻滯 P波后QRS波群出現(xiàn)周期性脫漏 P R間期固定 第二度房室傳導阻滯 第二度 型房室傳導阻滯 第二度I型房室傳導阻滯 第三度房室傳導阻滯 P波與QRS波群無固定關(guān)系 完全性房室分離 P P間期 R R間期QRS波群可呈室上型或室性 心室率慢而勻齊 通常30 40次 min 抗心律失常藥物的合理應(yīng)用原則 注意基礎(chǔ)心臟病的治療及病因和誘因的糾正掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng) 抗心律失常藥物的分類 類 鈉通道阻滯劑 類 受體阻滯劑 類 動作電位延長劑 類 鈣通道阻滯劑 利多卡因 適用于各種原因所致快速室性心律失常的治療 高度或完全性房室傳導阻滯 嚴重病竇綜合征及對本藥過敏者禁用副作用較小 過量時可產(chǎn)生煩躁不安 肌肉抽搐 低血壓 傳導阻滯及竇性停搏 常用抗心律失常藥物 常用抗心律失常藥物 普羅