【可】呼吸機的臨床應(yīng)用.ppt

呼吸機的臨床應(yīng)用 Wang int 與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù) 呼吸 氧氣 二氧化碳 彌散 通氣 物質(zhì)特性 彌散面積 彌散距離 濃度差 每分通氣量 O2分壓變化 CO2分壓變化 機械通氣的目的 改善肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥 減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力 容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生 呼吸機的特點 模擬型治療設(shè)備可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容量控制通氣壓力控制通氣輔助呼吸容量輔助呼吸壓力輔助呼吸容量壓力輔助呼吸 呼吸機的臨床類型 40cmH2O 600ml 600ml s 以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體 與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù) 上機 指征模式頻率氣體量報警設(shè)定病情觀察 人患者應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo) 括號內(nèi)為正常值范圍通氣力學(xué)潮氣量 ml kg 35 12 20 每分通氣量 L min 20 6 10 肺活量 mil kg 1 96 2 45 7 35 9 8 生理死腔氣量 潮氣量 0 6 0 25 0 4 氣體交換指標(biāo)Pa02 吸氧濃度 0 5 10 7kPa P A a D02 吸氧濃度1 0 a 46 60kPa 3 3 8 6kPa PaC02b 6 7 8kPa 4 6 6 0kPa 循環(huán)指標(biāo)心輸出量 L min 2心臟指數(shù) L min m2 1 2a P A D02 肺泡 動脈血氧分壓差 b 掌握P C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況 已如上述 引自JDYoung 1990 Thorax 45 886 呼吸機的初始設(shè)定 A 輔助呼吸 自主呼吸完全和機械通氣同步 C 控制呼吸 完全由機械通氣提供氣體 SIMV PSVSIMV 呼吸機進行部分定量支持 支持氣體量同潮氣量PSV 呼吸機進行部分定壓支持 支持程度同設(shè)定壓力 通氣模式 指令每分鐘氣量通氣 MMV 壓力支持通氣 PSV 反比通氣 IRV 分側(cè)肺通氣 ILV 氣道壓力釋放通氣 APRV 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 PRVCV 容量支持通氣 VSV 容積保障壓力支持通氣 VAPSV 呼吸機的初始設(shè)定 呼吸機初始設(shè)定 幾種呼吸機的初始設(shè)定 通氣模式VEFTITPFiO2 VT VE FFlow VT TITE 60 F TI TP Siemens900C 幾種呼吸機的初始設(shè)定 通氣模式FlowFTITPFiO2 VT Flow TiVE VT FTE 60 F TI TP NEWPORT 幾種呼吸機的初始設(shè)定 通氣模式VTFTITPFiO2 Flow VT TIVE VT FTE 60 F TI TP BIRD 呼吸機進一步調(diào)節(jié) 根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機 呼吸機進一步調(diào)節(jié) 吸入氣氧濃度以后選擇能夠達到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的PaO2為60mmHg氧中毒30天0 72天1 030小時 呼吸機進一步調(diào)節(jié) PEEP作用保持氣道開放減少肺泡動脈氧分壓差 促進氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達滿意的PaO2時方法通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實現(xiàn)PEEP使用范圍5 20cmH2O20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變 最佳PEEP 保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時 使氣道壓力最低如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化 說明有內(nèi)源性PEEP 氧輸送 O2含量 心輸出量O2含量 Hb SaO2x1 34 PaO2 0 003 呼吸機進一步調(diào)節(jié) 吸氣峰流速壓力切換型呼吸機 吸氣流速將決定病人的潮氣量低流速主要受順應(yīng)性影響 高流速受氣道阻力影響大 流速過快 峰壓上升 肺內(nèi)氣體分布不均 吸氣時間延長 流速過慢 呼吸機進一步調(diào)節(jié) 吸氣末正壓作用促進小氣道開放改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺泡中氧的彌散為計算順應(yīng)性提供時間通常設(shè)定時間10 15 最長20 副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙 氣道壓力壓力切換型呼吸機潮氣量隨設(shè)定壓力而變初始設(shè)定壓力可為20 25cmH2O危險壓力限度 60cmH2O報警壓力設(shè)定 10cmH2O嘆氣在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1 5 2倍氣量的通氣其最佳頻率 氣體量以及作用均有爭議 壓力監(jiān)測 氣道峰壓氣體量 肺和胸壁彈性回縮力 氣道阻力平臺壓只反映彈性回縮力 峰壓升高而平臺壓不變 導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法 吸痰和解痙攣 峰壓和平臺壓均升高 氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不同步呼吸 允許高碳酸血癥將潮氣量由通常的10 15ml kg變?yōu)? 8ml kg允許PaCO2在50 60mmHg允許為pH7 20 7 40 部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)使氣道壓力控制在安全水平 40mmH2O 18cmH2O 60cmH2O 何時需要呼吸機支持 任何情況下病人出現(xiàn)明顯通氣不足 換氣障礙導(dǎo)致機體代謝紊亂或有代謝紊亂可能時 應(yīng)及時使用機械通氣 何時脫機 脫機方法 T 管法 間斷強制脫機脫機期間使用HighFlow供氧可以定時上機 也可至病人疲勞時再上機 直至病人舒適時止密切監(jiān)測病人的生命體征IMV法有控制呼吸轉(zhuǎn)為SIMV支持逐漸降低支持次數(shù) 直至停機 脫機后出現(xiàn)的問題 呼吸頻率快潮氣量低重新上機正?；蚋卟镻aCO2高重新上機低鎮(zhèn)靜藥物 如何拔除氣管導(dǎo)管 在確定病人近期內(nèi)不會再依靠呼吸機確定病人有咳嗽反射及氣道保護功能確定病人無發(fā)生嘔吐窒息的可能 徹底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物長時間插管的病人可以給入適量的激素30分鐘后 再次徹底吸痰后將吸痰管插入氣管導(dǎo)管 在帶有負壓的情況下將導(dǎo)管和吸痰管同時拔出 一般情況的判斷 意識狀況皮膚顏色呼吸頻率是反映呼吸功能變化的一個敏感指標(biāo) 20次 分提示可能有呼吸功能不全呼吸節(jié)律呼吸肌用力情況出汗情況肺部羅音 經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 經(jīng)皮氧飽和度被認(rèn)為是第五個生命指標(biāo) 它可以給醫(yī)生提供一種床邊 無創(chuàng) 連續(xù)的血氧監(jiān)測方法通過發(fā)射特定波長的光線 660nm和940nm 光線通過手指或耳垂組織傳導(dǎo)接收裝置上 測量血液對這些光被吸收程度 分別計算出氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白的量氧飽和度儀在80 95 的范圍內(nèi)較準(zhǔn)確 可信度為 4 經(jīng)皮血氧飽和度在97 100 之間認(rèn)為氣體交換良好 低于95 病人有低氧血癥 經(jīng)皮血氧分壓低于90 為相對嚴(yán)