拿起你的聽(tīng)診器.ppt

在臨床思維指導(dǎo)下充分運(yùn)用聽(tīng)診技能 曾昭耆 案例1 她為什么頭暈 50歲女性 經(jīng)常性頭暈半年 既往因左側(cè)乳腺癌做過(guò)乳腺及縱隔放射治療 曾去大醫(yī)院就診 診斷 腦供血不足 但經(jīng)擴(kuò)血管治療 口服 輸液 無(wú)效 在三級(jí)醫(yī)院做過(guò)超聲心動(dòng)圖 未見(jiàn)異常 其后到社區(qū)診所診視 全科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等 右側(cè)110 70mmHg 左側(cè)70 50mmHg 心率76 分 律齊無(wú)雜音 因未能明確診斷 故請(qǐng)我會(huì)診 講述 我聽(tīng)診發(fā)現(xiàn) 左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總 頸外動(dòng)脈處可聞及 級(jí)雜音 向顳部及耳后傳導(dǎo) 印象診斷 左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總 頸外動(dòng)脈狹窄 建議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查 遂證實(shí)該血管分叉處高度狹窄 做血管內(nèi)支架安置 其后血管雜音及頭暈癥狀均消失 鎖骨下 頸總 頸外動(dòng)脈聽(tīng)診處 左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總 頸外動(dòng)脈處可聞及 級(jí)雜音 向顳部及耳后傳導(dǎo) 示意圖及雜音 問(wèn)題 為什么先聽(tīng)左鎖骨下 那不是 常規(guī)心臟聽(tīng)診部位 呀 因?yàn)槊】赡芫驮谀抢?怎么會(huì)想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢 頭暈的病人那么多 需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維 講述 從本例看 病人確實(shí)有腦供血不足 但那只是后果而不是病因 她年紀(jì)較輕 似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化 社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致 能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等的體征 是值得肯定的 其重要性在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 提出問(wèn)題 才可能解決問(wèn)題 可惜在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等時(shí) 未能思考形成的機(jī)理 同側(cè)血壓連測(cè)數(shù)次 結(jié)果也不完全相同 兩側(cè)血壓不同也常見(jiàn) 但差別一般5 10毫米汞柱 對(duì)于兩側(cè)血壓明顯差異者 超過(guò)40mmHg 應(yīng)該懷疑病側(cè)血管近端有狹窄 因而必須沿血管走向聽(tīng)診 與鎖骨下 腋動(dòng)脈 肱動(dòng)脈有關(guān) 動(dòng)畫(huà) 鎖骨下動(dòng)脈 腋動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 講述 發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下動(dòng)脈及左頸總 頸外動(dòng)脈 級(jí)雜音 應(yīng)考慮多種血管病變的可能性 如多發(fā)性大動(dòng)脈炎 閉塞性動(dòng)脈因硬化 血栓閉塞性脈管炎等 該病人有局部放射治療史 也不能除外放射性血管損傷 因?yàn)?放射治療導(dǎo)致局部組織損傷是常見(jiàn)的現(xiàn)象 左側(cè)乳腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引起該處血管和淋巴管受損 發(fā)生瘢痕或血栓形成 繼發(fā)管腔狹窄的可能性值得重視 可以說(shuō) 不解決血管狹窄的問(wèn)題 腦供血不足難以改善 鎖骨下動(dòng)脈及頸總 頸外動(dòng)脈 級(jí)雜音 血管 多發(fā)性大動(dòng)脈炎閉塞性動(dòng)脈硬化血栓閉塞性脈管炎放射性血管損傷 左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引起血管和淋巴管受損 發(fā)生瘢痕或血栓形成 繼發(fā)管腔狹窄 病變 放支架 講述 回頭看 怎么評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)生給患者申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖的問(wèn)題 至少可以說(shuō)是針對(duì)性不強(qiáng) 原則上 臨床醫(yī)生在申請(qǐng)一項(xiàng)特殊檢查時(shí) 不應(yīng)該 撒大網(wǎng) 要有自己的意圖 目的 即希望證實(shí)什么或排除什么 當(dāng)時(shí)那位醫(yī)生掌握到的情況是 病人經(jīng)常頭暈已半年 血壓110 70 心率76 分 律齊 無(wú)雜音 對(duì)這種病人 如果醫(yī)生申請(qǐng)頭顱CT 腦血管造影等 雖然不是很需要 但說(shuō)明有他的目的 他也可以做腦血流圖 甚至因而發(fā)現(xiàn)異常 但只知左側(cè)頸動(dòng)脈血流不正常 不能確定病變部位 申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖就顯得是無(wú)的放矢了 從最后結(jié)果看 超聲心動(dòng)圖通?？煽吹街鲃?dòng)脈弓 與鎖骨下動(dòng)脈之間相距不過(guò)幾厘米 可以說(shuō)是 檫肩而過(guò) 了 我理解當(dāng)前醫(yī)生們的難處 總得給做點(diǎn)特殊檢查表示負(fù)責(zé) 但由于帶有盲目性 陽(yáng)性率自然不會(huì)高 講述 聽(tīng)診器是醫(yī)生最常用的工具之一 在某些情況下幾乎成了醫(yī)生的 代名詞 但如果去問(wèn)一位醫(yī)生 聽(tīng)診器有什么用 他沒(méi)準(zhǔn)會(huì)說(shuō) 就是聽(tīng)聽(tīng)心肺 量量血壓 頂多還可以聽(tīng)聽(tīng)腸鳴音 不能認(rèn)為他說(shuō)的完全不對(duì) 因?yàn)橥ǔ＿@些的確是聽(tīng)診器的主要用途 但是 隨著一些診斷儀器使用的普遍化 有的醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來(lái)代替肺部聽(tīng)診 用超聲心動(dòng)圖來(lái)代替心臟聽(tīng)診了 從目前的實(shí)際情況看 即使醫(yī)生們?nèi)栽诼?tīng)心肺 恐怕其中也有人不是非常認(rèn)真 甚至并沒(méi)有真正掌握到應(yīng)有的技巧 并不能分辨出各種雜音和羅音的特點(diǎn) 何況 聽(tīng)診器不但仍舊有用 而且從以上病例可以看出 它的功用決不僅僅是聽(tīng)心肺和測(cè)血壓 聽(tīng)診器的用途 聽(tīng)心肺量血壓聽(tīng)腸鳴音 不用了 不止 案例2 42歲女性 陣發(fā)性心房纖顫已10年 曾在某專科醫(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查 未找出病因 出院診斷為特發(fā)性房顫 其后病人找到我 當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫 心律齊 無(wú)雜音 心率110 分 問(wèn)她是否覺(jué)心慌 答 不心慌 我查 無(wú)突眼 甲狀腺無(wú)腫大 手無(wú)震顫 但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺 發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音 遂擬診甲亢 查T3 T4 TSH 得到證實(shí) 甲狀腺聽(tīng)診 甲亢患者的甲狀腺上下極有時(shí)可聞及血管雜音 胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè) 講述 有人問(wèn)我 為什么一開(kāi)始就懷疑甲亢 道理很簡(jiǎn)單 首先是 心房纖顫最常見(jiàn)的病因是甲亢 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 冠心病或心肌退行性變 患者年輕 初次發(fā)房顫時(shí)才32歲 絕對(duì)可除外老年性病變 心臟無(wú)雜音 可除外風(fēng)心病 因此必須考慮甲亢 原因不明的房顫患者中 10 由甲亢引起 雖然初步查體沒(méi)發(fā)現(xiàn)甲亢體征 但她心率110 分而沒(méi)有心悸感 提示平日心率就快 已經(jīng)習(xí)慣了 從這點(diǎn)也強(qiáng)力提示甲亢 帶著高度懷疑認(rèn)真檢查 終于查出了甲狀腺雜音 再選擇特異性的T3 T4 TSH檢查 從而得到確診 說(shuō)明用臨床思維來(lái)指導(dǎo)查體是很重要的 慢性心房纖顫常見(jiàn)病因 伴有心血管病 心衰 冠心病 高血壓 左室肥厚 心肌病 風(fēng)心病 病竇 先心病 心包炎 心動(dòng)過(guò)速甲狀腺功能亢進(jìn) 高甲狀腺素血癥 發(fā)生率10 15 特發(fā)性 孤立性 房顫 見(jiàn)于年輕患者 機(jī)理 甲狀腺激素 兒茶酚胺 協(xié)同效應(yīng) 兒茶酚胺作用 心臟 腎上腺素能受體數(shù)目 竇性心率 心房電興奮閾值 心律失常 講述 我常說(shuō) 查體相當(dāng)于刑警接到一個(gè)報(bào)案后到發(fā)案現(xiàn)場(chǎng)檢查 對(duì)高度可疑的地方 會(huì) 死乞百賴 地非查出點(diǎn)什么不可的 本例的甲狀腺雜音就是這樣才聽(tīng)到的 聽(tīng)什么 會(huì)發(fā)聲的臟器 部位 心臟 跳動(dòng)速度 節(jié)律 力量 音調(diào) 血流雜音 動(dòng)力學(xué) 瓣膜 異常結(jié)構(gòu) 心包肺臟 呼吸速度 節(jié)律 力量 氣流啰音 氣管 支氣管 肺泡 異常結(jié)構(gòu) 胸膜胃腸 蠕動(dòng) 氣流 腸鳴音 血管雜音 大血管 血流受阻 小血管 血流增加 關(guān)節(jié)活動(dòng) 骨折面摩擦 怎么聽(tīng) 鐘型體件 低調(diào)音 輕觸體表 二尖瓣狹窄雜音 血管雜音膜型體件 高調(diào)音 緊觸體表 主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音 呼吸音 腸鳴音 講述 聽(tīng)血管雜音不受一般醫(yī)生重視 但在疾病的診斷和長(zhǎng)期管理中可以起到重要作用 血管雜音的診斷作用 腎動(dòng)脈雜音 一例40歲男性高血壓患者 經(jīng)用降壓藥物治療無(wú)效 查體時(shí)進(jìn)行腎區(qū)血管部位聽(tīng)診 聽(tīng)到了血管雜音 診斷 腎動(dòng)脈狹窄 繼發(fā)性高血壓 后經(jīng)腎血管造影證實(shí) 手術(shù)治愈 繼發(fā)性高血壓雖然不多 但一旦查出 并有手術(shù)指征 即可得到較為徹底的解決 評(píng)述 從病史 年輕發(fā)病 臨床表現(xiàn) 血壓難控制 想到繼發(fā)性高血壓的可能性 才會(huì)去聽(tīng)腎區(qū)血管部位 糖尿病也是經(jīng)常侵犯血管的主要疾病之一 對(duì)病程較長(zhǎng)的糖尿病患者 要注意其是否發(fā)生了血管病變 因此需要進(jìn)行頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的聽(tīng)診 當(dāng)然 還需要評(píng)價(jià)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 以及皮溫 膚色等 腎動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 上腹部?jī)蓚?cè)后腰部聽(tīng)診往往會(huì)更清晰 腹部包塊血管雜音 一例74歲男性患者 因右下腹痛并觸及包塊 被診為闌尾炎 另一醫(yī)生復(fù)查 右下腹包塊隨心跳有搏動(dòng) 并聽(tīng)到血管雜音 經(jīng)B超證實(shí)髂動(dòng)脈瘤 這個(gè)病例 如果被當(dāng)作闌尾炎 安排手術(shù) 后果就可能較復(fù)雜 講評(píng) 說(shuō)這些 又得強(qiáng)調(diào)了解正常和異常解剖情況的重要性 例如 有人在劍突下摸到搏動(dòng)就以為是腹主動(dòng)脈瘤 其實(shí) 那是正常的腹主動(dòng)脈 還可能是肺心病患者的心臟搏動(dòng) 講述 40多年前沒(méi)有查甲胎蛋白技術(shù) 更沒(méi)有B超 CT和MRI等先進(jìn)儀器 肝癌的診斷是臨床常見(jiàn)的難題 那段時(shí)期 我曾先后碰到過(guò)肝大 梗阻性黃疸 臨床懷疑肝癌 但病情長(zhǎng)期穩(wěn)定甚至好轉(zhuǎn) 主任查房考慮為肝門淋巴結(jié)核導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積 決定手術(shù)治療 打開(kāi)腹腔后證實(shí)仍是肝癌 被迫關(guān)腹 其后病情急劇惡化死亡 也碰到過(guò)臨床認(rèn)為是肝癌 給予化療 病人死后解剖證明是肝結(jié)核 使我們不得不考慮化療對(duì)病人是一種不應(yīng)有的打擊 講述 就在這種遭遇兩難情況的時(shí)期 我又接了一例被懷疑肝癌的病人 既不能排除 又無(wú)法確診 鄧家棟教授那時(shí)是我們醫(yī)院主管科研的副院長(zhǎng) 他在巡視病房時(shí)了解到這個(gè)情況后 親自去查病人 發(fā)現(xiàn)肝左葉有明顯的血管雜音 隨后教我和他一起聽(tīng)肝臟 并告訴我 這種局限性血流異常 可認(rèn)為是對(duì)肝癌診斷的支持 這個(gè)病人死后 尸體解剖證實(shí)了鄧教授的診斷 肝區(qū)血管雜音 一病人被懷疑患肝癌 限于當(dāng)時(shí)條件無(wú)法確診 鄧家棟教授查病人時(shí) 聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)肝左葉有明顯的血管雜音 他指出 這種局限性血流異常 可認(rèn)為是對(duì)肝癌診斷的支持 該病人死后 尸體解剖證實(shí)了鄧教授的診斷 講述 在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下 當(dāng)然并非拒絕利用它們 但是醫(yī)生應(yīng)該有能力首先使用掌握的物理診斷技能 充分依靠自己望 觸 叩 聽(tīng)的基本功 做出初步判斷 而把一些特殊檢查手段作為診斷的客觀證據(jù) 就像以往醫(yī)學(xué)前輩們所要求的 一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問(wèn)病史 查體和必要的常規(guī)檢查對(duì)60 70 的病做出診斷 現(xiàn)在能真正達(dá)到這個(gè)要求的醫(yī)生可能不多了 但是它仍應(yīng)該成為我們的努力方向 特別是在基層 通常沒(méi)有很多先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備 醫(yī)生更需要在臨床思維基礎(chǔ)上發(fā)揮聽(tīng)診器和各種簡(jiǎn)單診病工具的作用 高技術(shù)儀器是否能替代醫(yī)生 醫(yī)學(xué)前輩要求 合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問(wèn)病史 查體和必要的常規(guī)檢查對(duì)60 70 的病做出診斷應(yīng)首先使用物理診斷技能 充分依靠望 觸 叩 聽(tīng)的基本功 做出初步判斷 而把特殊檢查手段作為診斷的客觀證據(jù) 驗(yàn)證你的發(fā)現(xiàn) 社區(qū)醫(yī)生更需要在臨床思維基礎(chǔ)上發(fā)揮聽(tīng)診器和各種簡(jiǎn)單診病工具的作用 講述 現(xiàn)在許多人抱怨看病貴 原因之一就是一些昂貴的特殊檢查并非完全必要 從以上案例也可看出 在這些基礎(chǔ)上再考慮選用進(jìn)一步的檢查 其目的性必然更加準(zhǔn)確 陽(yáng)性率也必然較高 病家的醫(yī)療費(fèi)用也可能最大限度地用到 點(diǎn) 上了 但我并不是主張到處亂聽(tīng)亂摸 而是先有想法 即以臨床思維領(lǐng)先 講述 最后我還想說(shuō)一