術后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程.doc

術后鎮(zhèn)痛的治療規(guī)范規(guī)范術后鎮(zhèn)痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，逐步實現(xiàn)無痛化醫(yī)院水平，改善術后患者生活質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，術后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛的強度，采用相應的鎮(zhèn)痛方法。3、應有專人或實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進行隨訪。4、術后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關并發(fā)癥。5、對術后鎮(zhèn)痛患者進行疼痛評估及治療效果評估。6、根據(jù)評估的結果，及時調整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預防和處理相關并發(fā)癥。具體內容：1、實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過專項培訓，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應和并發(fā)癥的防治以及掌握實施對象的外科情況。2、術后鎮(zhèn)痛必須掌握適應證和禁忌證。對不愿意接受術后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。3、術后鎮(zhèn)痛要加強監(jiān)護和巡視，每24小時至少巡視2-3次，監(jiān)測病員疼痛評分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運動和感覺阻滯平面、相關副作用、查看硬膜外穿刺點等.對存在的問題進行分析和提出改進意見，便以提高鎮(zhèn)痛質量。4、有詳細的術后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。5、術后鎮(zhèn)痛應做到將副作用減到最少；預防并發(fā)癥；用藥個體化；保證病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應告知手術醫(yī)師或值班護士，病人及其家屬，遇有下列情況應及時通知麻醉科，以進行相應處理：鎮(zhèn)痛效果不滿意；輸注管道及輸注泵故障，皮膚感覺進行性減退，阻滯平面上升，麻醉恢復后再次出現(xiàn)運動阻滯。病人進行性嗜睡，難以喚醒，供氧時SpO290%，不供氧時SpO285%；呼吸頻率10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評定小組，負責對本科室術后鎮(zhèn)痛效果工作進行定期評定，每月一次，內容有分析、評價、總結及改進措施。 術后鎮(zhèn)痛評估一、術后疼痛評估手術后疼痛（Postoperative Pain）,簡稱術后痛，是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。 疼痛評估是術后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。 （一）疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長100mm 的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。2、數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語言等級評定量表（Verbal Rating Scale, VRS）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5 歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。0 2 4 6 8 10無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標疼痛管理的目標是要達到：最大程度的鎮(zhèn)痛（術后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉為慢性痛）。最小的不良反應（無難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應達到運動時鎮(zhèn)痛）。最好的生活質量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥物一、 非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術后輕中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應，不應超量給藥。用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征是： 中小手術后的鎮(zhèn)痛 大手術與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合。二、 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應協(xié)同作用。三、 阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇 術后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA） 一、采用PCA時，當阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時患者即可自行給藥進行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個體之間藥代動力學和藥效動力學的波動，防止藥物過量。 不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀過大或過小，精神異常、無法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。 應在術前告知患者PCA的使用方法及注意事項，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實匯報疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術參數(shù) 包括負荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1.負荷劑量：給予負荷劑量者旨在迅速達到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。2.單次給藥劑量：術后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過大或過小有可能導致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應將劑量增加25%50%，如果患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，則應將劑量減少25%50%。3.鎖定時間：術后該段時間內PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反應，鎖定時間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。4.最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCA裝置在單位時間內給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護性措施。5.連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設定的不同，可分為靜脈PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng)PCA（PCNA）。不同種類的PCA給藥量、鎖定時間和選用藥物等方面均有所不同。術后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應癥1.胸部或腹部手術的患者。2.下肢手術后需要早期肢體活動患者（包括主動與被動的肢體鍛煉）3.未按抗凝治療或在術后早期也不會按抗凝治療的患者。4.特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥 患者拒絕接收。 凝血功能障礙患者 目前正在或準備接收低分子肝素（LMWH）治療的患者 菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯(lián)合使用時是有協(xié)同作用。在一定的范圍內，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強度之間存在劑量反應關系、這種劑量鎮(zhèn)痛強度之間的關系具有一定的安全范圍，不應一味的大劑量以致引起嚴重的并發(fā)癥?；颊逷CEA，確定PCEA的單次劑量及鎖定時間需要考慮的因素：患者的病情、手術部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時間等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術術后所引起的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛。術后鎮(zhèn)痛流程觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥處理術后病人疼痛評估制定鎮(zhèn)痛方案及配方進行分析、評價、總結，執(zhí)行整改措施科室質量與安全控制小組每月進行鎮(zhèn)痛效果評定，提出整改措施慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點主要表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、觸誘發(fā)痛、感覺異常。慢性疼痛常常會伴有其他癥狀，如痛覺反應、情緒反應、內臟反應、軀體反應、運動功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。1、 疼痛診療是麻醉科業(yè)務范圍之一，三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應建麻醉科疼痛診療門診。2、 疼痛診療門診工作必須有相關學科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔，醫(yī)師相對固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務連續(xù)性，必要時可增設護士12人。3、 門診應有固定的開設時間。4、 疼痛門診應分別設定診察室和具有無菌條件的治療室。5、 疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補、保管和維護工作。6、 關注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。7、 注重病史采集。8、 治療過程嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預測，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時簽署知情同意書。9、 治療過程中，應密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對患者應觀察1530min，留觀到無全身異常反應和無神經(jīng)功能障礙時才準許離院。、10、 遇有疑難病例或操作意外時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室會診，研究治療方案，及時處理。治療原則1、 藥物治療：單一藥物治療疼痛緩解率低，應合理的用藥方案，應該是將針對不同疼痛機制的藥物聯(lián)合應用起到協(xié)同作用。藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。2、 其它的治療方法：物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。3、 多學科協(xié)作：在慢性疼痛診療過程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復科醫(yī)師以及護士和中醫(yī)針灸治療師等多學科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。疼痛評估常用的評估量表：視覺模擬量表、數(shù)字評價量表、語言評價量表、麥一吉疼痛問卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調查表、簡明疼痛調查表、情緒評分表等。慢性疼痛的評估非常重要，首先應重視患者的主觀感受，但也必須對疼痛強度進行量化評估，還需要綜合評估和動態(tài)評估，重視對患者的心理評估，那些合并嚴重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認知類型與疼痛密切相關。疼痛評估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長100mm 的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。2、數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語言等