術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程.doc

術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療規(guī)范規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，逐步實(shí)現(xiàn)無(wú)痛化醫(yī)院水平，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術(shù)后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。3、應(yīng)有專(zhuān)人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。5、對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及治療效果評(píng)估。6、根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。具體內(nèi)容：1、實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對(duì)象的外科情況。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺(jué)醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視，每24小時(shí)至少巡視2-3次，監(jiān)測(cè)病員疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯平面、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等.對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見(jiàn)，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類(lèi)藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時(shí)間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時(shí)間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到將副作用減到最少；預(yù)防并發(fā)癥；用藥個(gè)體化；保證病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，病人及其家屬，遇有下列情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理：鎮(zhèn)痛效果不滿意；輸注管道及輸注泵故障，皮膚感覺(jué)進(jìn)行性減退，阻滯平面上升，麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。病人進(jìn)行性嗜睡，難以喚醒，供氧時(shí)SpO290%，不供氧時(shí)SpO285%；呼吸頻率10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評(píng)定小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛效果工作進(jìn)行定期評(píng)定，每月一次，內(nèi)容有分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)及改進(jìn)措施。 術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估一、術(shù)后疼痛評(píng)估手術(shù)后疼痛（Postoperative Pain）,簡(jiǎn)稱(chēng)術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過(guò)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。 疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。 （一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長(zhǎng)100mm 的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（Verbal Rating Scale, VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5 歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。0 2 4 6 8 10無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。最小的不良反應(yīng)（無(wú)難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛）。最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥物一、 非甾體類(lèi)抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術(shù)后輕中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來(lái)昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，不應(yīng)超量給藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是： 中小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛 大手術(shù)與阿片類(lèi)藥物或曲馬多聯(lián)合。二、 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用。三、 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇 術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA） 一、采用PCA時(shí)，當(dāng)阿片類(lèi)藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時(shí)患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物過(guò)量。 不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小，精神異常、無(wú)法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。 應(yīng)在術(shù)前告知患者PCA的使用方法及注意事項(xiàng)，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術(shù)參數(shù) 包括負(fù)荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時(shí)間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1.負(fù)荷劑量：給予負(fù)荷劑量者旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。2.單次給藥劑量：術(shù)后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過(guò)大或過(guò)小有可能導(dǎo)致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應(yīng)將劑量增加25%50%，如果患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，則應(yīng)將劑量減少25%50%。3.鎖定時(shí)間：術(shù)后該段時(shí)間內(nèi)PCA裝置對(duì)患者再次給藥的指令不作反應(yīng)，鎖定時(shí)間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。4.最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護(hù)性措施。5.連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類(lèi)PCA依其給藥途徑和參數(shù)設(shè)定的不同，可分為靜脈PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng)PCA（PCNA）。不同種類(lèi)的PCA給藥量、鎖定時(shí)間和選用藥物等方面均有所不同。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應(yīng)癥1.胸部或腹部手術(shù)的患者。2.下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)患者（包括主動(dòng)與被動(dòng)的肢體鍛煉）3.未按抗凝治療或在術(shù)后早期也不會(huì)按抗凝治療的患者。4.特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥 患者拒絕接收。 凝血功能障礙患者 目前正在或準(zhǔn)備接收低分子肝素（LMWH）治療的患者 菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類(lèi)藥及和NSAID5聯(lián)合使用時(shí)是有協(xié)同作用。在一定的范圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系、這種劑量鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間的關(guān)系具有一定的安全范圍，不應(yīng)一味的大劑量以致引起嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊逷CEA，確定PCEA的單次劑量及鎖定時(shí)間需要考慮的因素：患者的病情、手術(shù)部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時(shí)間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時(shí)間等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類(lèi)型手術(shù)術(shù)后所引起的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛流程觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥處理術(shù)后病人疼痛評(píng)估制定鎮(zhèn)痛方案及配方進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，執(zhí)行整改措施科室質(zhì)量與安全控制小組每月進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)定，提出整改措施慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、感覺(jué)異常。慢性疼痛常常會(huì)伴有其他癥狀，如痛覺(jué)反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。1、 疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門(mén)診。2、 疼痛診療門(mén)診工作必須有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)連續(xù)性，必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士12人。3、 門(mén)診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)間。4、 疼痛門(mén)診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具有無(wú)菌條件的治療室。5、 疼痛門(mén)診必須配備專(zhuān)供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。6、 關(guān)注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。7、 注重病史采集。8、 治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預(yù)測(cè)，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽署知情同意書(shū)。9、 治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對(duì)患者應(yīng)觀察1530min，留觀到無(wú)全身異常反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)功能障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。、10、 遇有疑難病例或操作意外時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診，研究治療方案，及時(shí)處理。治療原則1、 藥物治療：?jiǎn)我凰幬镏委熖弁淳徑饴实?，?yīng)合理的用藥方案，應(yīng)該是將針對(duì)不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。藥物：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，非甾體類(lèi)抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。2、 其它的治療方法：物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。3、 多學(xué)科協(xié)作：在慢性疼痛診療過(guò)程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。疼痛評(píng)估常用的評(píng)估量表：視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、麥一吉疼痛問(wèn)卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表、情緒評(píng)分表等。慢性疼痛的評(píng)估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受，但也必須對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估，還需要綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估，重視對(duì)患者的心理評(píng)估，那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認(rèn)知類(lèi)型與疼痛密切相關(guān)。疼痛評(píng)估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長(zhǎng)100mm 的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語(yǔ)言等