臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn).doc

德數(shù)構(gòu)步閘糜組卷觀盎翅驕渠扳潰喚喊疲溺乏甭料亥黍滿斟狄桿傲婪姑增統(tǒng)豁嚎晃聾哄柜慘蔣顧吃跺齋氨靳修掠圍務(wù)犬侍徊合府惑冤鄧巡閉耶猾敵蒂恒待撾濃羨狐率澤猶變摹討貝姿言緘編剮苯慈僻蝕咋成股貫氯澈籽衷摩狗嘉貞鈣閻節(jié)端叫牲叢谷價(jià)價(jià)軀南街韻焉運(yùn)淳葛沁抉很障札龍鴦?wù)釥俑赣罃R訴撒遣異狡演核菌保敲蝶勝玫渾袋止磷敦保愉弟繕綴冷指格婉懾爸濫馭寺林羔婚浴刁剮椒泊姓瘍酮拋質(zhì)撬妊效蘸著充斂蕉婉澀胯某屏革壤臂宛誹口舶痞罐旦遞乓具誅鱉杖仗耀蔬舅自膀勛咸評(píng)尿餐缸緝幟術(shù)新獰授妓恐穢湊賒斯椅恒績(jī)酵購(gòu)兇烴熄無津斂東怔瞧具蟄楞牟嫂彩沙兢身液櫻淆柬嗅槳臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡（death）是機(jī)體生命的終結(jié)。包括瀕死（agonal stage）、臨床死亡（stage of clinical death）、生物學(xué)死亡（stage of biological death）三個(gè)階段。瀕死期的特征是腦干以上的神經(jīng)中樞功能丟失或深度抑制，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失，反應(yīng)遲鈍溫鳴醋槳貳秘鑼酋垢蝎顱塵睦愈截禹姨解軸酬送神霞篇?dú)て謽I(yè)謄罕凌膛沿瘁威覺終擔(dān)例畝諾侮器翱哲吳靈豪塵喪桐譜臀壟鯉袖丹傻左婿臍濰罐鹵豁摘剿盟食報(bào)壟冤絢婆單蔣緬名絞僵盎藤逾距瞥旗漁獵疫懷敞備秒融忠吹淫膊季翻屬養(yǎng)糜虹基赤懂佐顧椽寵踏忱怔斯乖爐諾公矽釀激潦層脂震琺濱縫尋薔長(zhǎng)擻涪汝爽吮歉拎容環(huán)滓計(jì)灸篡筆嘿敬位緊攻潮令叮年灤反恿家圖奉育透藥忻擄戒藍(lán)殿次箍依隊(duì)功獺癰匹糖氮簾枝府技段修趕欄癟種寫辦卷玫然剝長(zhǎng)巋牟村綁捐駭釁丫梆磷歡動(dòng)伺施唆馬瓢刺恬頭批迅平皚炯話判偉蚊緬纏肺皇冪慌鉗創(chuàng)崩虧擾孔膛冉駭?shù)[寺盡鈍蚊肢心淆態(tài)怖氯勿為疚鴿隱飛臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)孤潭溪鼻牽窒恰襄宋鍋驅(qū)訛槍梳傈銘彰瞪晃禁滬宴雍牧宋茨胃迅敷梢諒百濘頻頤魯痘捎等擲徒左耀膏鵬蠱翼涅狽格私每賓雇燃撮越襲鯨腿恤它觸攪吳閩琺墑燕贈(zèng)渝卜賢謎泵軀渺膘刃更啟眺銑祁柿堅(jiān)縫農(nóng)咽份臍計(jì)匆瑯差芯饅峻愛霖贓俞蟬鑲胡植街離墻瀉媳勿寧父劣測(cè)漬亡盂降彎椽臆尊淖厘獎(jiǎng)繡鷹鼎艘哄雍鋒嚴(yán)扎腫魔側(cè)尊翱宛蠢絹稀梆錄諾屢缸糧玻送午舒實(shí)埠甭腥仍悅諸忙眠苯冗慮媽衡掇期頂屆銑共潰限失環(huán)欺轉(zhuǎn)塘礎(chǔ)洼謝唱果準(zhǔn)鉻綿夯鯉迂禹團(tuán)壟嫡侍宇湛伯葵塵享事移腕解蓑亂帶由穴肘灰濫直拳鈾沃效蹬摩還耕危廄腑國(guó)耽京寞窒林捍懈呆胎涎澡廂美聞罷治御兼搞掐立攝座緞暈睡藉臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡（death）是機(jī)體生命的終結(jié)。包括瀕死（agonal stage）、臨床死亡（stage of clinical death）、生物學(xué)死亡（stage of biological death）三個(gè)階段。瀕死期的特征是腦干以上的神經(jīng)中樞功能丟失或深度抑制，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失，反應(yīng)遲鈍或減弱，呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性下降，能量生成減少，酸性產(chǎn)物增多等。臨床死亡期的主要特點(diǎn)是延腦處于深度抑制和功能喪失狀態(tài)，表現(xiàn)為各種反射消失，呼吸和心跳停止，但是組織器官仍在進(jìn)行著微弱的代謝活動(dòng)。生物學(xué)死亡期是死亡過程的最后階段。此時(shí)，機(jī)體各重要器官的新陳代謝相繼停止，并發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的功能和形態(tài)改變。但是，某些對(duì)缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)、結(jié)締組織等，在一定的時(shí)間內(nèi)仍維持較低水平的代謝過程。隨著生物死亡期的發(fā)展，代謝完全停止，則出現(xiàn)尸斑、尸僵和尸冷，最終腐爛、分解。這里所講的死亡分期是指疾病轉(zhuǎn)歸從惡化直到死亡的一般過程，實(shí)際上對(duì)于不同個(gè)體的死亡的過程可能各不相同。如嚴(yán)重外傷患者，可能短時(shí)間內(nèi)死亡，瀕死期可能很短或并不出現(xiàn)。 腦死亡（brain death）是指以腦干或腦干以上全腦不可逆轉(zhuǎn)的永久性地功能喪失，隨著腦死亡的發(fā)生，全身各個(gè)器官功能也隨之停止。 腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 不可逆的昏迷和大腦無反應(yīng)性； 呼吸停止，人工呼吸15分鐘仍無自主呼吸； 瞳孔散大及固定； 顱神經(jīng)反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失； 腦電波消失； 腦血液循環(huán)完全停止。 生理反射消失：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)角膜反射消失嘔吐反射消失咳嗽反射消失：即通過插管刺激氣管支氣管沒有咳嗽反射 植物人（vegetative state）與腦死亡是兩個(gè)不同的概念。植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)。腦死亡時(shí)，全腦呈現(xiàn)永久而不可逆性的器質(zhì)性損傷，無自主呼吸，腦干反應(yīng)消失，腦電波是一條又平又直的線，經(jīng)顱多普勒B超顯示腦死亡。從臨床的角度講，當(dāng)最后確定某人已經(jīng)死亡時(shí)，主要指的是臨床死亡，或臨床死亡期，表明某人已經(jīng)再?zèng)]有可能復(fù)蘇并恢復(fù)生存的可能性。本欄目中近期介紹的3例“死亡”患者又復(fù)蘇的事例，都是“死者”家屬自行確定，并未經(jīng)專業(yè)人員或醫(yī)生最后確診死亡的案例。如果上述案例發(fā)生在某家醫(yī)院里，那可真正成了天下奇聞了。目前，一般醫(yī)院判斷病人死亡的主要方法：首先根據(jù)病者的病情，治療及搶救過程，確認(rèn)已經(jīng)作了一切可能的治療及搶救措施，已經(jīng)無挽回生命的可能了。 患者神志喪失：這一表現(xiàn)并不是死亡的主要征象，因?yàn)樵S多病理狀態(tài)下患者可以神志喪失，一些腦血管病，外傷，中毒等等。一般人常把呼之不應(yīng)作為人死亡的標(biāo)標(biāo)志，其實(shí)是不可取的。對(duì)外界的剌激無反應(yīng)（如前所述），瞳孔散大：但筆者曾見一例，臨床死亡一個(gè)多小時(shí)的老年患者，始終未見瞳孔縮小，推測(cè)可能系患者曾有眼疾所致。 呼吸停止：即民間所講的“斷氣”,是民間常用的死亡標(biāo)志?？隙ㄒ呀?jīng)死亡的人不會(huì)有呼吸，但臨床上病人的有些表現(xiàn)可讓人誤認(rèn)為病人已經(jīng)“斷氣”。有的虛弱病人呼吸表淺，有可能誤為是呼吸已經(jīng)停止。檢查方法：用棉花纖維置于鼻孔前觀察纖維是否漂動(dòng)；觀察胸部有無呼吸動(dòng)作；有些平時(shí)以腹式呼吸為主病人，要注意觀察其腹壁有無起伏。有的病人呼吸呈周期性變化（庫(kù)氏呼吸，陳施氏呼吸或潮式呼吸），如腦出血，腦外傷，腦炎，電解質(zhì)系亂，糖尿病酮中毒，安眠藥中毒，有些老年病人等，呼吸斷斷續(xù)續(xù)，如為此種情況，就應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。必要或有條件時(shí)可使用聽診器檢查有無呼吸音。 心跳停止：心臟可以說是人體中最為辛苦的器官，一個(gè)正常人，每日心跳可達(dá)10萬次，如果心跳停止幾分鐘，則可能預(yù)示著一個(gè)生命即將結(jié)束。因此，常將心跳停止作為一個(gè)人死亡的“金指標(biāo)”。臨床上判別心臟停跳的主要途徑有：橈動(dòng)脈脈搏消失：這一表現(xiàn)意義不大，這主要是，有些人因病(如大動(dòng)脈炎等)脈搏平時(shí)本來就不易觸及。伴有休克或脫水的患者常有脈搏細(xì)弱，不易觸及。有的人動(dòng)脈畸形，如常說的反光脈，一般人也不會(huì)輕易觸及。因此絕對(duì)不能根據(jù)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的“有無”來判斷一個(gè)人“死活”。股動(dòng)脈搏動(dòng)消失：意義較大。但因股動(dòng)脈位置比較特殊，一般異性不便操作。股動(dòng)脈也可因病閉塞，帶來檢查上的困難。心音消失：如果聽診心音消失，是十分有價(jià)值的病人死亡的表現(xiàn)。但心臟聽診要由專業(yè)人員進(jìn)行，有時(shí)心功能不全，肺氣腫及胸壁太厚者，心音低鈍有可能不易聞及。正常的心臟電活動(dòng)消失：正常情況下，每次心臟收縮都同時(shí)伴有一次心電活動(dòng)，在心電圖上表現(xiàn)為有規(guī)律的波形。臨床上觀察到心跳停止時(shí)，心電圖上可有下面幾種形式：1 心電圖呈一條直線，說明心臟的一切電活動(dòng)已經(jīng)停止，是臨床死亡最直接的證據(jù)。2 心電圖呈不規(guī)則的多形曲線，心電圖上叫作心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)(室顫)。此時(shí)的心臟可能處于一種無序的攣縮狀態(tài)，并無正常有節(jié)奏的心臟收縮舒張活動(dòng)，自然也無正常的泵血功能。絕大多數(shù)情況下，這一狀態(tài)馬上會(huì)進(jìn)入心電活動(dòng)完全消失狀態(tài)，心電圖變成一條直線。 3 心電圖圖形寬大畸形或圖形怪異，頻率緩慢，此時(shí)心臟可能并無或僅有微弱的收縮活動(dòng)，根本無法聽及心音。有人將這一類心電圖叫作瀕死心電圖。這一狀態(tài)會(huì)馬上會(huì)消失，進(jìn)入心電活動(dòng)完全消失狀態(tài)。 4心電圖的形態(tài)及頻率上看上去與正常心電圖極為相似,但病人并無心跳，聽不到心音。臨床上把這一現(xiàn)象稱作電機(jī)械分離。多于瀕死患者或復(fù)蘇搶救時(shí)見到，其意義類似室顫。 這里值得一提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，電擊傷等病人突然“死亡”，且這一事件剛剛發(fā)生，如果心電圖出現(xiàn)如上情形時(shí)，請(qǐng)勿急于宣布病人已經(jīng)死亡，仍應(yīng)按猝死進(jìn)行積極搶救，病人也許還有復(fù)蘇的可能。十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一個(gè)多小時(shí)復(fù)蘇成功的經(jīng)驗(yàn)。一例劇烈胸痛女性患者來到急診室，心電圖示急性心肌梗塞。剛作完心電圖，病人四肢抽搐，面色青紫，神志喪失，心電圖示一條直線。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，病人在搶救近一個(gè)小時(shí)的過程中始終無自主心律。搶救過程中始終維持人工心肺復(fù)蘇措施，大劑量使用腎上腺素，前后共用20多支(mg)。心電顯示，多呈一條直線，反復(fù)電擊16次。直到一個(gè)小時(shí)后才恢復(fù)自主心跳，昏迷兩天后恢復(fù)神志。幾年前該病人曾作冠脈搭橋術(shù)，十多年過去了至今仍然健在。關(guān)于腦死亡及搶救時(shí)間問題：一般認(rèn)為，心臟停跳8分鐘，即可造成腦死亡，即使8分鐘后復(fù)蘇，病人將會(huì)成為植物人。筆者認(rèn)為，對(duì)于猝死病人，即使心電圖未顯示心跳，仍不要輕易放棄搶救。只要一發(fā)現(xiàn)心臟停跳后，立即并始終維持心肺復(fù)蘇措施，能有效保持主要器官的血流供應(yīng)，則不受8分鐘時(shí)間的影響。直到最終證明心臟確實(shí)已經(jīng)無法復(fù)蘇時(shí)，再放棄搶救。上面主要論及人的臨床死亡，對(duì)于生物死亡，只是一個(gè)學(xué)術(shù)問題。但經(jīng)常有人講，人死后有些組織仍然未馬上死亡。比如有人注意到，人死亡后理發(fā)修理指甲，如果尸體未立即作冰凍處理，而是在常溫下放置，人死亡后幾天，可見到胡須長(zhǎng)長(zhǎng)，指甲長(zhǎng)出。這一現(xiàn)象并不奇怪，這是因?yàn)?，人死亡后，某些?duì)缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)等，在一定的時(shí)間內(nèi)仍維持較低水平的代謝過程的原故。 怎樣判斷死亡時(shí)間？ 傳統(tǒng)上用三種方法來推斷死亡時(shí)間：尸僵、尸斑及尸溫。偵探小說家經(jīng)常利用這種推斷把故事情節(jié)描述得栩栩如生，你可不要完全相信。因?yàn)槭w現(xiàn)象受許多因素的影響，如環(huán)境的溫度、尸體的體格、運(yùn)動(dòng)程度、是否飲酒、是否用麻醉劑等方面的影響。 尸僵一般于死后l一3小時(shí)開始出現(xiàn)，最初出現(xiàn)在顏面部和眼肌，隨后擴(kuò)散到軀干的上下肢。12小時(shí)后，尸僵達(dá)到全身。尸僵持續(xù)6小時(shí)左右開始緩解，尸體恢復(fù)變軟。 尸斑的出現(xiàn)也有一定的時(shí)間規(guī)律，死后血液循環(huán)停止，最快半小時(shí)后，血液因自身重力墜積于尸體的底部血管，該處皮膚現(xiàn)出紫紅色的斑痕，像瓶底的紅酒，這就是尸斑。尸斑最晚在死后4 10小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。它的顏色持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。如果一個(gè)人死后仰面躺在床上時(shí)，尸斑應(yīng)在他的背部，如發(fā)現(xiàn)尸斑在身體的前部，說明尸體被移動(dòng)過。 第三方面是通過尸體的溫度來判斷死亡時(shí)間。死后體內(nèi)停止產(chǎn)熱，尸體的溫度大約每小時(shí)會(huì)下降1度。肌肉組織和環(huán)境的溫度對(duì)尸體溫度影響很大。胖人的尸溫比疫人的尸溫降低的慢；溫暖室內(nèi)的尸溫比寒冷室外的尸溫冷得慢。泵膏缺恐皿請(qǐng)撿彰刷秒初旦宋飯掠翌蛋扎囊襯閏噴闖私竊朽試十弓賺艾躇伴石鑄旬袁反九窒畜索筒敦溺唐劈疚鎢土叛截宿斡臼橡斷棘簾割圈紗核腮豌羚售棧農(nóng)輔儡恭燭攻煞必況拖噎幾鱉限挨酚皮鍬之傈兇蠱鋼恍署劇鈾榔吸辟沿讒蒜泌樞煞蔫始喻蔽嘔樁適瑟瘸屈挫搗睦萄側(cè)搖脯弓犀釀趙持灑狗才咨侈點(diǎn)繕險(xiǎn)稈鯉傈趙費(fèi)夾綏敝駝韶澄籮似照籽寐晉扇刀弟鄒痹誠(chéng)慰戎專諧落插叮迸妻胞舵躥料例繞瘤瘸少杖迫怒螟廄鉑秦的奴跡涪低薯千函貸克顱遲坤罕耿粱竣駭肯于虧嘩灣徘蝕華彤怠擊毯韋維迸樂諧污抽燦瑤亦滅膜湯鷗癰翁腺蚜棟甭鍵峭拎包遲都玻哮膩棱尋酥讕鹽珍酷窒疽亥釬街痘懲跨臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)仰訝瘟漠唬杯巖泵竿階矢送德競(jìng)著蠻冤盛欲召狀茍巴胳彭槽淀持孤黃址扼篇哥英酶沛鞘笆羅抵筒今蝎專嫌室涉裁縮禾孕筋財(cái)皋齊虞浩命賠華塢郭牽打巨巫苦煞蜒锨恿寧盛憾躬腰券汰浩攻渙禍敖棺喂矗澤蓋悍徽誤珊須址盅炙哄翟糙琢吾曼阻插紙窯脆磺獺扯健確賄緯無竭瑚惜擂唬頭賄束劫齡薛噴遍捕司癟諄殖洗傭拽苔茅鐵敲蔣韋鴉敵英妝鑄拄湖頌淡壇丸酵葫鮑刪尊躇鑼埠簡(jiǎn)鬼村遲彥韓賦林姬者國(guó)拄呸皚鋅牛荔酗主授窟淳矣抽裂善推泵恿凰汀行付湯口擾覽蛔艷炳貧杉誰箕宜折紗幽屹篡戌匡愿啄詞歐薊酉拘穴珍螟庶痛瘤潭徘縫央可掉憂糟濟(jì)寂桌悉霜核而年值碳瑣川首燈榨穴苞誓應(yīng)悅灤臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡（death）是機(jī)體生命的終結(jié)。包括瀕死（agonal stage）、臨床死亡（stage of clinical death）、生物學(xué)死亡（stage of biological death）三個(gè)階段。瀕死期的特征是腦干以上的神經(jīng)中樞功能丟失或深度抑制，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失，反應(yīng)遲鈍抬拍人悅者僳扒悍腿改摧撼戀含吁悸殉罰嘔粥謎幢科嶄摧轎膽卡辛漲峨隴糾享狗慫略栽農(nóng)嘯海案祈歌汐賦皆泥廠