圍手術期管理質控檢查表.doc

臨床科室圍手術期管理質控檢查表 管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準 1、是否完善術前 采取手術當日前往手術室現(xiàn)場檢1、完善術前準備：（1）必查內容：血尿常規(guī)準備。 查或檢查科室術后運行病歷（不少于5術前三項 （2）選查：心電圖、肝腎功、血常2、術前抗生素應份 ） 的方式： 規(guī)、胸透 （3）?？茩z查內容： 用規(guī)范，特別是1、術前檢查每缺少一項扣1分。 2、術前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術的抗生無菌手術的抗生2、抽查科室一類切口術后病歷，抗生素的預防性應用。 素的預防性應素應用不符合規(guī)格的每份扣1分。 3、手術分級管理制度完善（三級以上手術要有術用，是否按照文3、手術分級管理未按相關規(guī)定執(zhí)行，前討論；四類手術討論內容上報醫(yī)務科備案;重大件規(guī)范執(zhí)行。 凡發(fā)現(xiàn)越級手術者，每份扣1分。 手術及探查類手術經由副主任以上醫(yī)師擔任，必1、保障手3、是否嚴格按照4、協(xié)議書無手術者簽字，每份扣1分，要時上報醫(yī)務科備案。） 術安全 術前手術分級管理制同時詢問病人及家屬，是否由手術者4、手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，2、減少手管理 度實施手術。 親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書中向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，術并發(fā)癥 包括：病人病情、手術方式、麻醉風險、替代方304、手術前手術者有手術者簽字，實際手術者未談話扣1的發(fā)生。案、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或分 及麻醉醫(yī)師查看分；詢問病人及家屬是否告知其：病（共100病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人情況，告知情況，人病情、手術方式、麻醉風險、替代分） 不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不協(xié)議書簽字情方案、自付費項目等內容，未告知的，能及時簽字時，由醫(yī)療機構負責人或授權的人簽況。 每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按規(guī)定報告上級主管部門，在病歷詳細記5、手術是否提前簽協(xié)議，每份扣1分。 錄。特殊材料及植入物需另備協(xié)議。 通知手術室，術5、查看手術單，未提前通知手術的，5、手術安排提前通知手術室，術前病房和手術室前護理工作是否每例扣1分；術前護理工作準備不完護理工作準備完善，特殊器械準備完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械準備不手術的疾患及時請相關科室會診。 是否備好，有不充分的，每分扣1分；術前有其它疾 利手術的疾患是患未請相關科室會診的，每份扣1分。 否會診。 管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準 1、手術當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術部位的標記。并分別在病房 檢查方式：無文字記錄的內容采用手內和手術室核實病人身份及手術部位。實施切皮術當日抽查或向相關人員詢問的方式進1、患者身份識別前及腔鏡手術置鏡前叫停，再次核對患者身份。 行： 2、術前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌及手術部位標1、檢查手術安全核查表，缺少一次核查情況；有假牙的病人進手術室前摘除假牙。 內容，扣1分；未認真進行手術部位標識、唱對2、術識的，每份扣1分。 3、參加手術人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與前準備情況3、2、現(xiàn)場查看術前準備情況，未備皮的，巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，手術人員術前準每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情由手術者講述手術重要步驟、可能的意外、對策備情況4、手術況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙等術前討論相關的內容。檢查是否準時手術。 過程中術者及助每份扣1分。 或者有其他不完善情況的，4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手按手的責任5、術3、現(xiàn)場查看當日手術病例，手術人員未要求協(xié)助手術，手術中協(xié)調配合好，術中有疑難中出現(xiàn)異常情況提前進入手術室的，扣1分；術前無手問題須及時請示上級醫(yī)師。 術相關問題講述的，扣1分；未準時開應及時與患者家5、術中如需改變手術方案（術者決定術前未確定1、保障手始手術的，扣1分。 手術屬溝通6、檢查的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫(yī)術安全 4、檢查中出現(xiàn)手術不按規(guī)定協(xié)調配合及當日術中植入的假體師，必要時向醫(yī)務科或主管院長匯報，并須再次2、減少手 出現(xiàn)疑難問題不及時請示的扣1分。 征得患者或家屬同意并簽字后實施。 管理材料，器材標識5、術中改變手術方案及使用貴重耗材無術并發(fā)癥6、檢查術中植入的假體材料，器材標識上的信息40分 上的信息及有效請示及匯報，無再次告知并征得同意并的發(fā)生。 及有效期、條碼貼麻醉單背面。 期、條碼貼麻醉簽定協(xié)議書的扣1分。6、植入物相關標術中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病7、單背面。7、術中識缺失或不清楚扣1分。 案中記錄。手術中切除的標本按要求處理，標本7、術中病理標本未向病人或家屬展示，切除的病理標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術醫(yī)師填寫標本處理及文字標注有一項不合格扣1的送檢情況8、病理標本申請單，術中冰凍切片，標本及報告由分 術中嚴格執(zhí)行各手術室專人送取。 8、術中有違反醫(yī)療技術操作常規(guī)及其他項醫(yī)療技術操作8、術中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)。術中不不利于手術的言行的，扣5分。 常規(guī) 談論與手術無關的事情。術中輸血及自體血回輸9、手術室護士未認真督查檢查參加手術9、無菌技術監(jiān)督 嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范。 人員的無菌操作，扣1分 10、巡回護士及器械護士未嚴格進行手10、嚴格進行手9、手術室護士認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術操作術前后清點操作并準確記錄的，扣1分 規(guī)程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意術前后清點 11、手術后麻醉醫(yī)師及手術室護士未送患者安全。 病人，扣1分 10、巡回護士及器械護士嚴格進行手術前后清點操作并準確記錄。 管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準 1、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面檢查科室術后運行病歷5份 交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄在規(guī)定1、術后相關記錄不及時準確及缺失1、術后密切觀察時限內及時、準確、真實、全面的完成。 的，一份扣1分。 病情變化及拔出2、一般手術術后3天內有查房記錄。中等以上手2、術后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術或病情復雜的高危患者，術者在術后24小時內不及時術后3天內查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。 一份扣1分。 術后2、術后手術者應3、對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管3、檢查術后有引流管及填塞物的病歷管理 認真查看病人并和填塞物情況有書面記錄。 5份，檢查對引流和填塞物記錄情況， 20分 做好記錄 4、術后抗生素應用規(guī)范。 一份不合格扣1分。 3、術后抗生素應5、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉4、檢查術后抗生素應用病歷5份，一1、保障手用規(guī)范。 后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴份不合格扣1分。 5、抽查麻術安全 4、術后麻醉醫(yī)師格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢醉科術后訪視記錄，未按規(guī)定進行訪2、減少手查看病人情況 復室或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行24小時視，一份扣1分；檢查術后病歷，查術并發(fā)癥隨訪且有記錄。護送病人時，麻醉醫(yī)師應位于患看交接記錄及簽字，無記錄及簽字者，的發(fā)生。 者頭側。病人送至病房后，接送雙方必須有書密每份扣1分； 切關注與鎮(zhèn)痛有關的事宜。 1、手術前后醫(yī)囑須由手術醫(yī)師或術者授權委托的抽查手術科室病歷5份： 1、手術前后醫(yī)圍手醫(yī)師開具。 1、手術前后醫(yī)囑開具不合格的，一份囑。 術期2、對特殊治療、抗菌藥物、麻