日常病程記錄SOAP.ppt

1 日常病程記錄的SOAP格式 武漢腎病醫(yī)院腎病專家王風勝2015年6月9月聯(lián)系電話2 病程記錄的定義 病程記錄是指繼入院記錄后 經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者病情的變化 重要的檢查結果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 2010版 第二十二條 陳文彬主編 診斷學 第7版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2008 235 3 病程記錄的分類 從記錄的內(nèi)容來看 可分為日常病程記錄 一般病程記錄 和特殊病程記錄兩大類 陳文彬主編 診斷學 第7版 2008 235 今天我們主要討論日常病程記錄書寫一些相關問題 4 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連續(xù)性 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書寫日常病程記錄時 首先應標明記錄時間 另起一行記錄具體內(nèi)容 5 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄 至少每天1次 記錄時間應當具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄1次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 2010版 第二十二條 二 6 日常病程記錄 一般病程記錄 的內(nèi)容及層次 1 病人自覺癥狀 情緒 心理狀態(tài) 飲食 睡眠 大小便情況 可根據(jù)病情需要有針對性地記錄 2 病情變化 癥狀 體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn) 各項實驗室及器械檢查結果 以及對這些結果的分析判斷和評價 3 各種診療操作的記錄 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺 心導管檢查 起搏器安置 各種造影檢查等 7 4 對臨床診斷的補充或修正以及修改診斷的依據(jù) 5 治療情況 用藥理由及反應 醫(yī)囑更改及理由 上級醫(yī)師查房記錄即屬于特殊病程記錄也屬于日常病程記錄的內(nèi)容 6 家屬及有關人員的反映希望和意見 醫(yī)師向家屬及有關人員介紹的情況 7 記錄時間及簽名 8 病程記錄除了要真實及時外 還要有分析判斷和計劃總結 注意全面系統(tǒng) 重點突出 前后連貫 病程記錄的質量可反映醫(yī)療水平的高低 9 日常病程記錄 1書寫原則 Lessismore 重點突出 簡明扼要 有分析 有判斷 病情有預見 診療有計劃 切忌流水賬 疑難病例鼓勵加入文獻分析 始終貫穿兩條主線 一方面真實 科學地患者病情現(xiàn)狀 變化及轉歸 一方面準確地記錄醫(yī)生擬定或調(diào)整診治方案的思維和科學依據(jù) 再現(xiàn)醫(yī)生為救治患者所做的一切努力 10 2 病程格式 EventSOAP 日期 時間Events當日發(fā)生事件 如特殊檢查 輸血記錄 多科會診 交待病情Subjective當前主訴 癥狀 疼痛 飲食 睡眠Objective客觀結果 生命體征 出入量 體重 如實記錄重點查體結果 有重點 條理清晰的摘錄檢驗 檢查結果Assessment評估 對目前存在的主要問題逐一分析 診斷及鑒別診斷 包括病情程度評估 預后判斷等Plan診療計劃 根據(jù)評估結果擬定下一步診治方案 治療決策變更 11 3 及時簽名 尚不能獨立行醫(yī)者需上級醫(yī)師同時簽名趙久良馮云路主編 協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊 第2版 8 12 病程記錄的經(jīng)典順序 SOAP記錄法 SOAP 是主觀陳述 subjective 客觀體征 objective 評估 assessment 方案 plan 首字母縮寫 13 SOAP 日常病程記錄書寫順序 在SOAP的記錄順序中 主觀的 S 和客觀的 O 數(shù)據(jù)都應記錄 然后進行評估 A 以產(chǎn)生一個方案 P 14 S 主觀陳述 或主觀的數(shù)據(jù) 主觀陳述 這里需要記錄查房時患者主要主訴 與病歷中的主訴一樣 你可以使用患者的原話 也可以自己描述 和病歷主訴不同之處在于 這里主要是指現(xiàn)在不適癥狀及活動性病變緊密相關的陽性和陰性癥狀 從這個方面來說 有點像病歷中的現(xiàn)病史部分 15 主觀的數(shù)據(jù)包括患者的癥狀從患者身上觀察到的情況或者得到的信息 從本質上說 主觀的信息都是描述性的 一般不能用診斷性測試或者程序進行肯定 大部分主觀信息都是在獲得病史的時候和患者交流得到的 16 O 客觀體檢 或客觀信息 客觀信息 O 的主要來源是體格檢查 其他相關的客觀信息包括各種輔助檢查結果 應注意記錄體格檢查和輔助檢查的陽性結果和陰性結果 有關的陰性結果對某些疾病診斷和鑒別診斷也具有重要意義 17 已經(jīng)出結果的實驗室檢查項目應于記錄 對暫時尚未出結果的實驗室及器械檢查項目也應記錄 這點很重要 一些實驗室檢查要等數(shù)天或者數(shù)周才會出結果 列出尚未出結果的實驗室檢查項目可以幫助提醒你查看是否已出結果 如果你寫病程記錄時 檢查結果尚未出來 一定要確保以后追加記錄 18 A 評估 評估 A 是醫(yī)師借助于所獲得的患者的主客觀信息進行分析討論 首先應提出患者目前存在的問題 將診斷和鑒別診斷 治療方案和普遍關心的問題有組織 有先后順序地列出 并加以討論 19 P 方案 根據(jù)評估的結果 制定相應的診斷和治療方案或對現(xiàn)有方案修改或進一步完善 如果方案包括治療中藥物的改變 其改變的具體原因應該加以說明 藥物 劑量 劑型 用藥途經(jīng) 治療的持續(xù)時間及用藥注意事項都應該包括在內(nèi) 需要進行某些檢查 其目的是什么 與患者交流的治療信息 病情告知 也應當在此方案內(nèi) 20 日常病程記錄書寫舉例 1 2008 06 0516 00患者飲食好 無發(fā)熱 無惡心 嘔吐 無頭痛 胸悶 24小時尿量3600m 應用利尿劑后 主觀陳述 查體 T370C BP140 90mmHg 雙肺未聞及干濕性啰音 心率86次 分 律齊無雜音 雙下肢輕度水腫 化驗回報 MA1440mg L 轉鐵蛋白 TRU 93 7mg L NAG23U L 1 微球蛋白 1 M 15 7mg L MA UCREA 3105mg g ANA譜 ANA1 320 dsDNA弱陽性 nRNP Sm 余正常 客觀體檢 于X主治醫(yī)師查房 結合病史 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 目前診斷明確 狼瘡處于活動期 評估 現(xiàn)已應用激素及免疫抑制劑 應進行激素沖擊前的檢查 除外感染及細胞免疫功能低下的情況 患者血壓較高 需調(diào)整降壓藥物 加用安博維150mgQD降壓 注意腎功能及電解質變化情況 方案 診療計劃 張 21 日常病程記錄書寫舉例 2 2007 11 13患者無明顯口干 多飲 多尿 視物模糊較前稍好轉 仍有頭暈 無頭痛 無眩暈 無腹脹 惡心 嘔吐 腹痛 無冷汗 心悸 手抖等低血糖表現(xiàn) 查體 BP130 80mmHg 心肺腹 雙下肢無水腫 雙側足背動脈搏動正常 雙側膝腱反射減弱 輔助檢查 監(jiān)測血糖 空腹7 7 3mmol L 餐后兩小時 5 9 14 8mmol L 睡前 6 6 12 5mmol L HbA1c11 8 UAER47 81ug ml 24小時尿蛋白定量0 19g 胸片 雙肺絞增多 主動脈迂曲 胸椎側彎 頸椎X線片 頸椎病 腹部B超 未見異常 UCG 升主動脈增寬 左室舒張功能降低 腎動脈彩超 未見異常 頸動脈彩超 雙側頸動脈分叉處內(nèi)中膜增厚 前列腺B超 前列腺鈣化灶 腎血流 雙腎血流灌注正常 右腎GFR45 6ml min 左腎GFR52 6ml min 眼科會診 雙眼老年性白內(nèi)障 輕度 處理 控制血壓血糖 定期復查眼底 1年 顯然驗光 李偉主治醫(yī)師查房 目前降糖方案為諾和靈30R16IU 10IU早晚餐前30分鐘皮下注射 拜糖平50mgbid 與早中餐第一口飯嚼服 患者合并頸椎病 有頭暈 請骨科會診 目前血壓血糖控制可 繼續(xù)按目前方案治療 22 日常病程記錄書寫舉例 3 2008 12 1209 00患者精神 飲食可 無口渴 多飲 仍感乏力 昨日尿量1300ml 查體 BP120 60mmHg 咽無充血 扁桃體不腫大 兩肺未聞及干濕性啰音 心率80次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 雙下肢輕度可凹性水腫 輔助檢查 血常規(guī) WBC5 5 109L RBC4 03 1012L HGB117g L PLT164 109 L 尿常規(guī) PRO 2 GLU 3 顆粒管型0 2HP WBC0 3HP 24h尿蛋白定量 0 96g 尿蛋白電泳 白蛋白85 3 球蛋白14 7 血生化 Cr102umol L BUN5 2mmol L UA510umol L GFR71 5ml min 1 73m2 TP58 4g L ALB32 2g L GLB26 2g L A G1 2 TB10 92umol L ALT39U L AST29U L TC6 32mmol L TG2 64mmol L HDL C1 09mmol L LDL C4 28mmol L PT9 3秒 PTINR0 72 PT 213 69 APTT26 5秒 FIB2 68g L TT19 70秒 FPG9 4mmol L 糖化血紅蛋白9 7 胸片 右肺下野類圓形致密影 考慮鈣化 ECG 正常心電圖 彩超 脂肪肝 輕度 低中頻電診斷 示感覺振動閾值輕度風險 肢體動脈檢查加測量 顯示左側脛后血流速圖異常 右側ABI0 99 左側ABI0 93 患者自測空腹及早餐后血糖分別為10 8mmol l 19 7mmol l 眼科會診 糖尿病視網(wǎng)膜病變期 單純型 23 王 副主任醫(yī)師查房 患者尿蛋白電泳為非選擇性蛋白尿 提示主要為腎小球濾過功能受損 符合糖尿病腎病 DN 的診斷 關于DN的分期 ADA治療指南 2007年版 已采用美國國家基金會 NKF K DOQI 對慢性腎臟病 CKD 的分期標準 分期的依據(jù)是腎小球濾過率 GFR 90ml min 1 73m2為1期 GFR60 89ml min 1 73m2為2期 GFR30 59ml min 1 73m2為3期 GFR15 29ml min 1 73m2為4期 GFR 15ml min 1 73m2為5期 按其標準 本患者GFR71 5ml min 1 73m2 應為慢性腎臟病 CKD 2期 大劑量的ACEI類或ARB類藥物 有減輕尿蛋白 保護腎功能的作用 可給予貝那普利5mg口服 逐步加致大劑量 貝那普利40mg d 因小劑量只有降壓作用 用藥期間注意監(jiān)測腎功能及血鉀 血糖較高 改諾和靈30R為門冬胰島素30注射液早30iu 晚30iu餐前皮下注射 血脂升高 存在高脂血癥 選用阿托伐他汀鈣調(diào)脂治療 給予羥苯磺酸鈣以改善視網(wǎng)膜病變 PT9 3秒 TT19 70秒 但均未超過3秒 超過3秒為異常 目前血液無高凝傾向 不需要抗凝治療 趙 24 日常病程記錄書寫舉例 4 2010 06 1215 00患者飲食好 精神 睡眠可 無咽痛 無心悸 腹痛 24小時尿量1800ml 查體 T36 40C BP120 80mmHg 雙肺未聞及干濕性啰音 心率76次 分 律齊 無雜音 腹軟 無壓痛 雙下肢無水腫 輔助檢查 Scr115umol L BUN14 2mmol L 電解質正常 周 副主任醫(yī)師查房 患者激素沖擊后未訴不良反應 血糖 血壓穩(wěn)定 無明顯水鈉潴留 無感染表現(xiàn) 待CD3 CD4結果回歸后可給予環(huán)磷酰胺免疫抑制劑治療 注意預防并發(fā)癥 楊 25 SOAP記錄格式與入院記錄和首次病程記錄 入院記錄和首次病程記錄也是SOAP記錄格式的體現(xiàn) 其中的主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史為主觀陳述 S 體格檢查和輔助檢查為客觀體檢 O 首次病程記錄為評估 A 以診斷和鑒別診斷的方式進行 和方案 P 診療計劃 26 日常病程記錄很花時間 而且坦率地說是項煩瑣的工作 看起來好像用來照顧患者的時間被書寫病程記錄占用了 但是 學習更好地書寫病程記錄 可能會給你帶來一輩子好處 這些好處是 27 組織你的思路幫助你發(fā)現(xiàn)你需要進一步學習的地方促使你重新思考前面制定的診療計劃回顧病案資料和其他人寫的內(nèi)容確保你注意到所有動態(tài)的病情變化回顧醫(yī)囑 發(fā)現(xiàn)錯誤和需要修改的地方 28 幫助你證實你可能預見的未來問題記錄你努力工作的結果 讓同行了解你的業(yè)務水平給你提供了