顱內(nèi)壓增高的管理策略

顱內(nèi)壓增高的管理策略中國(guó) 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí) 2013版 解讀 中國(guó)武警腦科醫(yī)院中國(guó)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院孫世中 2020 3 21天津 中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí) 2013版 中華醫(yī)學(xué)雜志2013年6月18日第93卷第23期 1765 1779 中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí) 2013版 TheExpertsConsensusforCriticalCareManagementofNeurosurgicalillness 發(fā)布會(huì)及單行本 1 體位2 血容量3 控制高血壓4 血?dú)夤芾? 控制體溫 6 鎮(zhèn)靜措施7 腦脊液引流8 滲透性治療9 手術(shù)干預(yù) 六 神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略 中華醫(yī)學(xué)雜志2013年6月18日第93卷第23期 1767 顱內(nèi)壓解剖學(xué)基礎(chǔ) 腦組織 85 神經(jīng)元500 700ml膠質(zhì)細(xì)胞700 900ml細(xì)胞外液100 150ml腦脊液10 100 150ml腦血流2 7 70 100ml 顱腔容積 腦組織體積 腦血容量 腦脊液 腦脊液和血液是可流動(dòng)的液體 在顱內(nèi)壓變化時(shí)對(duì)顱腔容積代償起著重要的作用 顱內(nèi)壓增高病因 A 正常顱內(nèi)容物體積的增加腦水腫血容量增加腦脊液B 占位性病變 病理性顱內(nèi)容物體積增加 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 1 2 腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法 連接顱內(nèi)壓傳感器 使傳感器 患者側(cè)腦室的額角 眼外眥和耳尖連線的中點(diǎn) 引流瓶最高點(diǎn)在同一水平面上 歸零 后測(cè)壓 顱內(nèi)壓范圍與治療閾值 正常水平 5 15mmHg合理范圍 5 20mmHg 病理情況 治療閾值 20mmHg C 3 最佳水平 個(gè)體顱內(nèi)壓因人而異合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵 影響頸靜脈回流和ICP的因素 體位改變咳嗽 吸痰躁動(dòng)壓迫頸靜脈扣背 鼻飼壓迫骨窗影響最明顯PEEP 15cmH2O 升高ICP 僅用于嚴(yán)重低氧血癥 護(hù)理 1 體位 頭位抬高30 保持頸部和軀干軸線 通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓 A 1 輕柔 集中進(jìn)行護(hù)理操作 有效減少對(duì)顱內(nèi)壓影響合理的PEEP 1 顱內(nèi)壓增高的控制策略 增加靜脈回流 個(gè)體化的充分補(bǔ)液 足量補(bǔ)液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者 其發(fā)生難治性顱內(nèi)高壓的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 C 2 過量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫 C 3 補(bǔ)液原則為個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液 不規(guī)范的補(bǔ)液會(huì)增加病人的病死率對(duì)需大量補(bǔ)液者常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP 病情特別嚴(yán)重者 應(yīng)通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓 避免低血壓和低血容量 2 避免低血壓和低有效血容量 通過CVP或Picco監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高 C 3 循環(huán)不穩(wěn)定時(shí) 嚴(yán)格控制MAP 80mmHgSTBI可保持等 輕度高血容量 SAH盡量維持在等容狀態(tài) CVP5 8mmHg 腦血管痙攣 則需要保持高血容量 CVP 8mmHg C 3 2 顱內(nèi)壓增高的控制策略 避免腦低灌注 Picco監(jiān)測(cè)在神經(jīng)重癥的研究 在神經(jīng)科危重患者 容量參數(shù)比壓力參數(shù)更具有指導(dǎo)意義 根據(jù)ITBVI GEDVI等容量參數(shù)的變化更能判斷NPE的嚴(yán)重程度 有利于指導(dǎo)臨床液體治療 顱腦損傷后時(shí)常繼發(fā)高血壓當(dāng)收縮壓 160mmHg或平均動(dòng)脈壓 110mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫 并使顱內(nèi)壓升高 3 控制高血壓 對(duì)于原發(fā)高血壓的患者 在保證腦灌注壓的情況下 合理的控制血壓 避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓 增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn) C 3 3 顱內(nèi)壓增高的控制策略 控制高血壓 腦血流量的調(diào)解 正常患者腦灌注壓 CPP 在一個(gè)大的范圍內(nèi)波動(dòng) 腦血流 CBF 也能保持穩(wěn)定 而在病理狀態(tài)下 腦血流量直接隨著腦灌注壓的變化而變化 腦出血急性期血壓控制意見 2012 如收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmHg應(yīng)予以降壓 可靜脈使用短效藥物 并嚴(yán)密觀察血壓變化 每隔5 15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè) 級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 目標(biāo)血壓宜在160 90mmHg 級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 新推薦 主講 孫世中Tel 60577148Email loveicu 機(jī)械通氣不推薦預(yù)防性過度通氣 PaCO2 25mmHg sTBI后24小時(shí)內(nèi)因常常存在腦缺血過度通氣可降低腦血流 盡可能不用尤其在傷后的最初幾小時(shí)內(nèi)目前不主張應(yīng)用過度通氣方法如果應(yīng)用過度通氣 就須監(jiān)測(cè)SjvO2或PbrO2 4 顱內(nèi)壓增高的控制策略 氣道管理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰苊獾脱跹Y 保障PO2 80mmHg SPO2 95 維持PCO2在30 35mmHg為佳避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展 腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng) 化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng) ICP CPP CBF 腦缺氧 PCO2 PO2 腦血管舒張 CVR CPP CBF PCO2 PO2 過度換氣 PCO2 PO2 腦血管痙攣 CVR CBF 腦缺氧 腦血管過度擴(kuò)展 CBF 繼發(fā)ICP 5 顱內(nèi)壓增高的控制策略 控制體溫 控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率 必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療 低溫治療的機(jī)制降低腦細(xì)胞氧耗量 降低腦能量代謝 減少腦組織乳酸堆積保護(hù)血腦屏障 減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓抑制氧自由基等有害物質(zhì)釋放 減少對(duì)腦組織的損害增加泛激素的合成 促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)減少Ca2 的內(nèi)流 阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用 亞低溫療法 使患者處于 Ramsay評(píng)分3 4分SAS評(píng)分3 4分BIS達(dá)到65 85為佳 C 3 6 顱內(nèi)壓增高的控制策略 鎮(zhèn)靜措施 BIS與鎮(zhèn)靜的對(duì)應(yīng)關(guān)系 腦室內(nèi)型ICP探頭監(jiān)測(cè)者 可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓需注意腦脊液外引流量和速度的合理控制 C 3 7 顱內(nèi)壓增高的控制策略 腦室外引流 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察顱內(nèi)壓數(shù)值及波形 顱內(nèi)壓正常值 0 15mmHg正常波形是一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)三個(gè)脈搏波組成振幅0 04kpa 0 07kpa 并隨心跳 呼吸上下波動(dòng) 適應(yīng)癥 腎功能好 高顱壓不易控制 腦水腫明顯者應(yīng)實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 全程血漿滲透壓監(jiān)測(cè)滲透性治療的目標(biāo)值為300 320mOsm L老年患者及潛在腎損害者 治療目標(biāo)可為290 300mOsm L 8 顱內(nèi)壓增高的控制策略 滲透性治療 方案選擇 綜合評(píng)估顱內(nèi)壓水平血漿滲透壓水平腦水腫嚴(yán)重程度心功能貯備腎功能液體管理要求 制劑選擇甘露醇甘油果糖白蛋白人工膠體高滲鹽水利尿劑 8 顱內(nèi)壓增高的控制策略 滲透性治療 甘露醇 迅速提高血漿滲透壓從而降低顱內(nèi)壓劑量在0 25 1g Kg時(shí)即有明顯的降顱壓效果頻率可每4 6h一次維持血漿滲透壓在300 320mOsm L利尿作用會(huì)造成高鈉血癥 血漿滲透壓和血容量改變 應(yīng)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(cè) B 2 腎功能障礙 心衰或肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用 甚至禁用 可以減少液體總?cè)肓?促進(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓降顱壓起效較甘露醇更快 效果更持久在甘露醇降顱壓無效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效應(yīng)進(jìn)行血鈉水平和尿量監(jiān)測(cè) 維持血Na145 155mmol L 血漿滲透壓300 320mOsm L 保持血K正常如果病人一般情況好轉(zhuǎn) 腦水腫減輕或血鈉大于155mmol L 應(yīng)逐漸減少高滲鹽水的使用 高滲鹽水 低白蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白有益聯(lián)合應(yīng)用白蛋白與呋塞米可以改善急性肺損傷大劑量白蛋白應(yīng)用于無低蛋白血癥的重型腦損傷患者被認(rèn)為有害無益 C 2 白蛋白應(yīng)用血栓形成風(fēng)險(xiǎn)為0 060 0 14 白蛋白 ICP持續(xù)增高 應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除需手術(shù)治療的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷占位效應(yīng)明顯的病變 及時(shí)手術(shù)干預(yù) 9 顱內(nèi)壓增高的控制策略 手術(shù)干預(yù) 腦出血外科治療指證 主講 孫世中Tel 60577148Email loveicu 應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫的特殊情況 小腦出血直徑 3cm者 如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化 腦干受壓 腦室梗阻引起腦積水 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 不推薦單純進(jìn)行腦室引流 應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除 級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 新推薦 腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30mL者 可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 用立體定向和 或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除 使用或不使用溶栓藥物 的療效待進(jìn)一步證實(shí) 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 新推薦 對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中 較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù) 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 五個(gè)推薦 彌漫性腦腫脹 無明顯占位效應(yīng) 1 入NICU監(jiān)護(hù)生命體征及ICP CPP CBF 2 治療顱內(nèi)高壓 ICP 20 25mmHg 3 維持CPP 70mmHg合理使用二線治療 1 間斷引流CSF2 甘露醇 0 25 1 0g Kg 次 速尿20 40mg 次 3 過度通氣 PaCO230 35mmHg 4 亞低溫治療 5 控制血壓 6 鎮(zhèn)靜治療 顱內(nèi)壓增高的控制策略和處理程序 8 滲透性治療 9 手術(shù)干預(yù) 中華醫(yī)學(xué)雜志2013年6月18日第93卷第23期 1767 基于ICP的治療流程 主講 孫世中Tel 60577148Email loveicu 在中國(guó) 顱腦創(chuàng)傷的年發(fā)生率為100 200 10萬人 其中重型顱腦創(chuàng)傷者占18 20 死亡率為30 50 老年性顱腦損傷病死率約占55 而87 患者死于術(shù)后并發(fā)