黎逢峰肘關(guān)節(jié)僵硬

無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生機理及治療 黎 逢峰 無錫市第九人民醫(yī)院 蘇州大學附屬無錫九院 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)的解剖 包括肱尺、肱橈、上尺橈關(guān)節(jié) 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊 包括：橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 組成：后束（較弱，屈肘時緊張）、橫束、前束（較強，伸肘時緊張） MCL的后束及橫束在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面作用不大，松解術(shù)中可予切除 只要保留前束，既能改善肘關(guān)節(jié)的活動度，又不致對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成不良影響 內(nèi)側(cè)副韌帶（ MCL) 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 組成：橈骨側(cè)副韌帶、尺骨側(cè)副韌帶、 環(huán)狀韌帶 重要的 是 尺側(cè)副韌帶 (LUCL)，維持后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，松解手術(shù)需要注意保留 LUCL 外側(cè)副韌帶 (LCL) 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)生理功能 生理 功能：屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn) 屈伸活動范圍在 0140 ，旋轉(zhuǎn)活動范圍 160180 。 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)僵硬的病因?qū)W 外傷 性： 肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、骨折 脫位 、手術(shù) 創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)制動 等。 燒傷及顱腦損傷：異位骨化 非外傷 性： 骨性關(guān)節(jié)炎 、類風濕性關(guān)節(jié)炎、血液病導致的關(guān)節(jié)內(nèi)積血及先天性疾病 等。 Mohan 報道 200例肘關(guān)節(jié)僵硬， 58%是由肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié) 僵硬 的病理 關(guān)節(jié) 內(nèi)滲 出、纖維化 粘連 關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅形成、 滑膜增殖 阻擋 關(guān)節(jié)骨性強直 游離體、關(guān)節(jié)面不匹配 阻擋 關(guān)節(jié)囊變 厚、纖維化 攣縮 韌帶增粗、纖維化 攣縮 肌肉纖維化 攣縮 異位 骨化 阻擋 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié) 僵硬 的 Kay分型 按照組織進行分型： type I：單純的軟組織攣縮 type II：軟組織攣縮合并異位骨化 type III：無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并軟組織攣縮 type IV：移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并軟組織攣縮 type V：創(chuàng)傷后骨贅 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié) 僵硬 的 Morrey分型 按照部位進行分型： 關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)外 混合型 關(guān)節(jié)粘連、骨性強直 骨贅形成、滑膜增殖 游離體、關(guān)節(jié)不匹配 關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉攣縮 異位骨化 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié) 僵硬 的非手術(shù)治療 功能鍛煉在 6個月內(nèi)有效，越早期效果越佳 CPM對已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)僵硬效果有限。 靜態(tài)進展夾板有效，尤其對于 25 40 屈曲攣縮的患者。 合并非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥使用，效果更佳。 如果經(jīng)過一個療程的非手術(shù)治療沒有效果，需要考慮手術(shù)治療。 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 治 療 前 評 估及準備 原始病史： 損傷原因與 機制、損傷后 的治療過 程、內(nèi)固定形式 術(shù)前查體：軟組織條件、疼痛、運動范圍 、尺神經(jīng)癥狀 術(shù)前輔助檢查： X線（直觀）、 CT（評估關(guān)節(jié)面）、 三維 CT（確定HO的 位置） 術(shù)前分型：分析導致關(guān)節(jié)僵硬的因素，確定手術(shù)入路 術(shù)前溝通：告之手術(shù)可能達到的預(yù)期效果、術(shù)后功能鍛煉的重要性 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 肘關(guān)節(jié)屈伸范圍 100 或旋前旋后 100 ，屈曲 105 或伸直40 Morrey：伸直 30屈曲 130 ，旋前 /旋后各 50 ，即可滿足人們90%的日常生活、工作需要。 Hakan Gundes：肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者滿意的角度是 20 115 。 患者自己的要求與期望值很重要！ 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 X線證實骨折愈合，肱尺關(guān)節(jié)面完整，且 HO成熟 患者術(shù) 后能夠按要求進行功能鍛煉 肘部軟組織穩(wěn)定 ，無感染病灶 一般為傷后 6個月后，存在 HO可于 8月后 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 開放手 術(shù) 入 路 前方 外側(cè) 內(nèi)側(cè) 后方 內(nèi)外側(cè)聯(lián) 合入路 手術(shù)入路的選擇要根據(jù)阻擋因素、皮膚條件和術(shù)者熟悉程度 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 前 方入路 松解后方 困難 術(shù)后肘關(guān)節(jié)前方攣縮易導致再次僵硬 損傷血管神經(jīng) 主要適用于前方存在骨性阻擋， 其它入路 無法處理 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 外側(cè)入 路 可同時兼顧前后方 無法觀察尺神經(jīng)，術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)癥狀 處理肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)困難 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)入 路 適用于尺神經(jīng)存在癥狀 后內(nèi)側(cè)存在異位骨化 切斷內(nèi)側(cè)副韌帶后束增加屈曲度 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 后側(cè)入路 可同時處理內(nèi)外側(cè)及后側(cè) 但無法處理前方異位骨化 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路 暴露充分，方面處理內(nèi)外側(cè)和前后方 可用于復雜嚴重的肘關(guān)節(jié)僵硬 損傷較大，感染的風險增加 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 學習曲線長，要求高 適用于單純攣縮、游離體、孤立異位骨化或骨贅引起的關(guān)節(jié)僵硬 禁用于血管神經(jīng)既往處理過的患者 不適用于單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 方 法 清理骨性組織： 術(shù)中通過活動關(guān)節(jié)尋找關(guān)節(jié)間隙，確定阻擋 因素 ，利用骨刀或咬骨鉗切除 HO、 贅生物 松解軟組織： 切開前后方關(guān)節(jié)囊，可切斷部分內(nèi)外側(cè)副韌帶，但需保留內(nèi)側(cè)副韌帶 (MCL)前束及外側(cè)尺骨副韌帶（ LUCC） 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 方 法 伸直受限 后方阻擋：去除后方 HO，切除小部分尺骨 鷹嘴， 清理 鷹嘴窩 贅生物。 前方牽拉：切開前方關(guān)節(jié)囊、增生的纖維組織 屈曲受限 后方牽拉：切開后方關(guān)節(jié)囊及三頭肌松解 前方阻擋：清理前方 HO及冠突窩、橈骨 頭窩贅生物 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 異位骨化切除注意問題 仔細止血 HO清除 部位予 骨蠟涂抹 大量生理鹽水仔細 沖洗，徹底清理碎屑骨組織 術(shù)后放置負壓 引流可達 1周 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 尺神經(jīng)的處理 尺神經(jīng) 松解前置 ：術(shù)前存在癥狀 或改善屈曲的松解 松解后屈曲時 尺神經(jīng)受牽拉 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 鉸鏈式外固定支架的應(yīng)用 防止松解術(shù)后產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 撐開肘關(guān)節(jié)間隙，防止關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮，保護關(guān)節(jié)軟骨 功能鍛煉時能夠交替固定，維持手術(shù)松解效果，防止術(shù)后反彈 建議用于不穩(wěn)定和（或）關(guān)節(jié)間隙狹窄 者， 如無，可術(shù)后使用 單純的肘關(guān)節(jié)活動支具 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 鉚釘?shù)膽?yīng)用 重建術(shù) 中剝離的 重要韌帶或肌肉的止點 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后處理 塞來昔布 200mg/次， 2粒 /d，持續(xù) 6周，最長可達 12周 對于 HO病人術(shù)后可行放射治療 鉸鏈式支架或可活動支具輔助下主、被動系統(tǒng)的功能操練，交替固定在最大屈曲位或伸直位，術(shù)后 68周去除支架 或支具。 延長引流管保留時間，直至引流量低于 20ml。 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 男， 37 歲 癥狀 : 外院左肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后僵硬 , 無疼痛。左環(huán)指及小指麻木。 診斷：左肘關(guān)節(jié)僵硬，左肘管綜合征 X線： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 左肘關(guān)節(jié)松解前功能： 伸屈活動度： 0 旋前 :40 旋后 :60 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 X片：異位骨化，關(guān)節(jié)融合 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 術(shù)前 CT：橈骨小頭異位骨化從橈至尺側(cè)逐漸增多 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 術(shù)前 CT：肱尺關(guān)節(jié)橈側(cè)間隙相對存在 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 術(shù)前 CT：肱尺關(guān)節(jié)尺側(cè)融合逐漸加重 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 手術(shù)后 6個月，內(nèi)固定已經(jīng)取出 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 手術(shù)后 6個月 伸屈活動度： 20 -90 旋前 ： 60 旋后： 70 No pain! No numb! stability ! 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 1 Touch Nose Touch Head 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 女， 45 歲 癥狀 : 左肘骨折脫位后僵硬 8個月。 體征：左肘關(guān)節(jié)無紅腫與壓痛，伸屈活動度為 0，旋轉(zhuǎn)正常。 診斷：左肘關(guān)節(jié)僵硬，左肘異位骨化 術(shù)前 X線（ 2017-8-8）： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 回顧性分析 X線（ 2017-1-8）： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 回顧性分析 X線（ 2017-3-6）： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 回顧性分析 X線（ 2017-5-4）： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)前伸屈功能照片：活動度 10度 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)前旋轉(zhuǎn)功能照片：正常 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)前 CT： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)中松解度： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)后 X片： 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 基礎(chǔ)研究 主要集中在異位骨化及關(guān)節(jié)囊攣縮 異位骨化 :細胞的起源，細胞因子、炎癥介質(zhì)及缺氧等微環(huán)境的作用 關(guān)節(jié)囊攣縮： TGF等細胞因子，神經(jīng)炎 性機制，神經(jīng)肽 -肥大細胞 -成纖維細胞 -肌成纖維細胞。 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 1 國家自然科學基金面上項目， 81672164、 TGF-/Smad2/3誘導血管內(nèi)皮細胞向間充質(zhì)干細胞轉(zhuǎn)變并募集骨骼肌祖細胞致異位成骨的研究、2017/1-2020/12、 60萬、在研、主持。 2 國家自然科學基金青年項目， 81000794、以 ERK2為靶點抑制關(guān)節(jié)囊攣縮的實驗研究、 2011/1-2013/12、 20萬、已結(jié)題、主持。 3 上海市衛(wèi)生局優(yōu)秀青年人才計劃， XY02011023、以 ERK2為靶點抑制異位骨化的實驗研究、 2011/11-2015/10、 30萬、已結(jié)題、主持。 我們承擔的課題 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 我們發(fā)表的文章 1 Sun Y, Cai J, Yu S, Chen S, Li F, Fan C, MiR-630 Inhibits Endothelial-Mesenchymal Transition by Targeting Slug in Traumatic Heterotopic Ossification, Sci Rep, 6, 22729, 2016. SCI， 通訊作者 ， 影響因子 5.578 2 Li F, Liu S, Fan C, Lentivirus-mediated ERK2 siRNA reduces joint capsule fibrosis in a rat model of post-traumatic joint contracture, Int J Mol Sci, 14, 10, 20833-44, 2013. SCI， 第一作者 ， 影響因子 2.5 3 Li F, Liu S, Ouyang Y, Fan C, Wang T, Zhang C, Zeng B, Chai Y, Wang X, Effect of celecoxib on proliferation, collagen expression, ERK1/2 and SMAD2/3 phosphorylation in NIH/3T3 fibroblasts, Eur J Pharmacol, 678, 1-3, 1-5, 2012. SCI， 第一作者 ， 影響因子 2.6 4 Li F, He B, Liu S, Fan C, Celecoxib effectively inhibits the formation of joint adhesions, Exp Ther Med, 2013, 6, 6:1507-1511, 2013. SCI， 第一作者 ， 影響因子 1.5 5 Ouyang Y, Wang Y, Li F, Fan C, Open release and a hinged external fixator for the treatment of elbow stiffness in young patients, Orthopedics, 35, 9, e1365-70, 2012. SCI， 共同第一作者，影響因子 1.0 6 Sun Y, Cai J, Li F, Liu S, Ruan H, Fan C, The efficacy of celecoxib in preventing heterotopic ossification recurrence after open arthrolysis for post-traumatic elbow stiffness in adults, J Shoulder Elbow Surg, 24, 11, 1735-40, 2015. SCI， 共同第一作者，影響因子 2.289 7 Li F, Ruan H, Fan C, Zeng B, Wang C, Wang X, Efficient inhibitio