CKD患者清晨血壓管理策略

CKD患者清晨血壓管理策略,目錄,控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓,美國CKD疾病負擔沉重約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,*:CKD 3-5期,中國CKD疾病負擔同樣沉重，CKD患者數(shù)目約2億,柳葉刀雜志上發(fā)表的首個全國性慢性腎臟疾病（CKD）橫斷面調(diào)查，全國供13省市47 204例受試者參與調(diào)查。研究根據(jù)估算腎小球濾過率（eGFR）60 ml/min/1.73 m2或存在白蛋白尿診斷CKD。結(jié)果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計1.195億CKD患者。,Zhang L, et al. Lancet.2012 Mar 3;379(9818):815-22,美國調(diào)查顯示：老年CKD患者合并高血壓比例相當高,Stevens LA, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3 Suppl 2):S23-33,65歲以上CKD患者合并高血壓患病率,n = 27,017,n = 5,538,數(shù)據(jù)來自腎功能早期評估項目（KEEP)和美國國家營養(yǎng)與健康調(diào)查（NHANES）,高血壓無高血壓,PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調(diào)查,PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調(diào)查：患病率，認知率，治療率,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,中國老年CKD患者高血壓患病率高，但血壓控制率不理想,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,2009年中華腎臟病學會組織開展的全國CKD患者流行病學調(diào)查（PATRIOTIC研究）是一項全國性、多中心、橫斷面調(diào)查，由31個省、自治區(qū)和直轄市61家三級醫(yī)院參與調(diào)查，本研究納入PATRIOTIC研究中2，414名60歲CKD住院患者，旨在明確我國CKD伴高血壓患者的流行病學特征。,未得到有效控制*的中國老年CKD伴高血壓患者中，收縮壓不達標居多,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,中國老年CKD患者單純收縮期高血壓患病率隨著年齡的增長而增加,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,60歲以上CKD患者單純收縮期高血壓患病率,3個組間比較P0.001,全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負擔的30年變遷,1980-2010年全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負擔的變遷,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,中國因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負擔居于世界首位,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,因高血壓死于三大疾病的死亡人數(shù)排名前十位國家：,中國、印度、俄羅斯、美國由于人口基數(shù)大和（或）疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2010年，中等收入國家（如印度尼西亞）逐漸取代高收入歐洲國家（如英國）居于榜單前列。,全球代謝性危險因素與慢性病負擔協(xié)作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進行了匯總分析。,2010年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,高血壓是慢性腎病的首要危險因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,全球代謝性危險因素與慢性病負擔協(xié)作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進行了匯總分析。,2010年全球因CKD死亡的人群中,男性,2010年全球因CKD死亡的人群中,女性,高血壓是CKD和ESRD獨立危險因素,Kazanciolu R. Kidney Int Suppl(2011). 2013;3(4):368-71,該綜述旨在識別腎病風險增加的個體，以進行早期干預，從而降低慢性腎病（CKD）負擔結(jié)果顯示，高血壓是CKD和終末期腎病（ESRD）獨立危險因素美國27%的ESRD患者、土耳其28%的CKD患者，均歸因于高血壓正常高值血壓、級高血壓、級高血壓、級高血壓及級高血壓患者ESRD相對危險度分別為1.9、3.1、6.0、11.2及22.1，即隨著血壓的升高，ESRD風險顯著升高,英國CKD患病率的下降是否與高血壓的下降相關(guān)？,Aitken GR, et al. BMJ Open. 2014;4(9):e005480,該橫斷面分析旨在明確英國CKD患病率是否隨時間（2003-2010年）而發(fā)生了變化，納入13896例16歲受試者，主要測量指標：eGFR60mL/min/1.73m2（代表CKD3-5期）。其中，MDRD：腎病飲食調(diào)整；CKDEPI：慢性腎病流行病學合作結(jié)果顯示，伴隨英國CKD患病率的下降，肥胖和糖尿病的患病率是增加的，而高血壓的患病率也是下降的,專家呼吁：關(guān)注CKD患者，關(guān)注高血壓,Cohen DL, et al. Am J Kidney Dis. 2014 May;63(5):835-42,CKD和終末期腎病患者合并存在高血壓，可增加心血管疾病死亡和卒中風險，因此，加強CKD患者的血壓管理至關(guān)重要,權(quán)威指南：嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵,嚴格控制血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關(guān)鍵,KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南2012,中國高血壓防治指南2010,2013年ESH/ESC高血壓治療指南,Eknoyan G, et al. Kidney International Supplements. 2012;2:337-414中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616Mancia G, et al. Eur Heart J.2013;34(28):2159-219,目錄,控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓,Kario K. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時段血壓達峰值,清晨醒后46小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨23時血壓最低,中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;(9):721-5,清晨血壓和清晨高血壓的定義,清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓如果家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓135/85mmHg和（或）診室血壓140/90mmHg即為清晨高血壓,清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā),未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓,全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù),Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,清晨血壓升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān),卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死,白蛋白尿腎血管阻力,血管,止血功能異常血小板聚集,腦,心臟,腎,微血管功能障礙頸動脈內(nèi)中膜厚度血管僵硬度血管炎癥不穩(wěn)定性斑塊,心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期冠心病,清晨血壓升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān),研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)(P0.05）。,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28:982-9,清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險,多元回歸模型1,多元回歸模型2,標準化偏回歸系數(shù),Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009;32(9):770-4,ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險（P0.0001）。,以降低清晨血壓為目標調(diào)整降壓治療方案更有利于血壓達標和靶器官保護,常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善,Kuriyama S, et al. Intern Med.2005;44(12):1239-46,治療前,治療后,清晨家庭血壓,P=0.032,治療前,治療后,LVMI,P=0.062,治療前,治療后,尿蛋白排泄率,P=0.0001,治療前,治療后,PAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子),P=0.023,正常值,基于清晨血壓的管理具有更高的終點事件預測價值,Kamoi K, et al. Clin Exp Hypertens.2010;32(3):184-92,診室血壓：每次臨床隨訪測量血壓，清晨血壓：清晨覺醒后10分鐘內(nèi)測量血壓,該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個月，觀察終點為死亡、微血管并發(fā)癥(腎病、視網(wǎng)膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件,死亡,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,死亡,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,基于清晨血壓管理,基于診室血壓管理,6050403020100,高血壓組,血壓正常組,2014日本高血壓指南指出：需關(guān)注患者清晨血壓,對高血壓患者，必須關(guān)注清晨血壓！,Shimamoto K,et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,專家觀點：降壓治療需將清晨時段作為靶標血壓進行降壓治療,除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對清晨時段血壓的進行降壓治療。,Hoshide S,et al. Blood Press Monit.2013 Dec;18(6):291-6,長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳,目錄,控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓,Andrea Ferrucci, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片,開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓,氨氯地平,一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平,為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達標率分別提高了82%和105%。,氨氯地平,汪宇鵬, 等. 中華心血管病雜志. 2013;41(7):1-3,VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓,Pedersen OL, et al. J Hypertens. 2007;25(3):707-12,纈沙坦更好,氨氯地平更好,RAAS聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法,限鈉以及RAAS藥物聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,ADVANCED-J研究顯示，氨氯地平聯(lián)合ARB比ARB加量治療更有效控制糖尿病患者清晨血壓,Miyauchi K, et al. Circ J. 2012;76(9):2159-66,研究共納入263例2型糖尿病合并難治性高血壓患者，隨機分為氨氯地平聯(lián)合ARB組（n=131）和ARB加量組（n=132），觀察1年后患者清晨血壓的變化。結(jié)果顯示，氨氯地平聯(lián)合ARB比ARB加量更有效控制高血壓患者清晨血壓。,氨氯地平聯(lián)合ARB組,ARB加量組,Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002,ALLHAT研究顯示：氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩eGFR下降,ALLHAT研究為隨機雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險因素的高血壓患者，其中氨氯地平組治療9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組治療15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/d下圖是ALLHAT研究中對比第6年氨氯地平組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結(jié)果，結(jié)果顯示，與氯噻酮組相比，氨氯地平組顯著延緩eGFR下降,6年時氯噻酮組eGFR,6年時氨氯地平組eGFR,6年時賴諾普利組eGFR,基線eGFR 90,基線eGFR 60-89,基線eGFR 60,P0.001,P0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),eGFR: 腎小球濾過率,mL/min/1.73m2,氨氯地平聯(lián)合ACEI顯著延緩血肌酐上升趨勢,Ostergren J, et al. J Hypertens.2008;26(11):2103-11,該研究為ASCOT研究的降壓分支，比較氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案對心血管事件的影響。研究結(jié)果顯示，氨氯地平組血肌酐水平顯著低于阿替洛爾組,氨氯地平聯(lián)合治療顯著延緩腎病進展,慢性腎病進展事件定義為血肌酐增倍或ESRD (eGFR15mL/min/1.73m2或需透析),慢性腎病進展終點,ACCOMPLISH研究為隨機雙盲研究，納入5個國家11 506例心血管高危高血壓患者，評估ACEI聯(lián)合氨氯地平和ACEI聯(lián)合利尿劑對慢性腎臟疾進展病的影響。氨氯地平聯(lián)合ACEI顯著延緩腎病進展,Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-81,P0.05,氨氯地平聯(lián)合治療顯著減少蛋白尿,0,-2.5,-5,-500,-750,-1000,-1250,蛋白尿改變值（mg/d）,纈沙坦,氨氯地平+纈沙坦,P0.01,0,-10,-20,-30,-40,-50,氨氯地平組,利尿劑組,蛋白尿自基線變化（%）,108例糖尿病腎病1期伴高血壓患者，觀察降壓治療對腎臟指標的影響。氨氯地平聯(lián)合ARB較ARB單藥顯著減少蛋白尿。,本研究為回顧性研究，觀察ARB單藥治療血壓不達標的慢性腎病伴高血壓患者，加用氨氯地平或利尿劑對腎病的影響。結(jié)果顯示，氨氯地平組顯著減少尿蛋白。,Yilmaz MI, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:117481Takenaka T, et al. Clin Exp Hypertens. 2011;33(4):210-5,氨氯地平聯(lián)合治療平穩(wěn)控制血壓，更多降低心血管事件風險1,2,多中心、前瞻性、隨機、盲終點、活性藥物對照研究ASCOT腎功能不全亞組數(shù)據(jù)分析，氨氯地平5-10mg(可加用培哚普利4-8mg) 組約為5893例，阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)組約為6181例，比較氨氯地平聯(lián)合組與阿替洛爾聯(lián)合組在降低心血管事件風險方面的療效結(jié)果顯示：與阿替洛爾組相比，氨氯地平聯(lián)合組顯著降低心血管事件風險,1. Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-9062. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. /Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,阿替洛爾聯(lián)合組,氨氯地平聯(lián)合組,氨氯地平聯(lián)合治療平穩(wěn)控制血壓，更多降低心血管死亡和全因死亡1,2,隨機雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5762)，強制滴定至血壓達標，隨訪2.9年結(jié)果顯示：對于年齡65歲患者(n=7640)，氨氯地平聯(lián)合組較利尿劑聯(lián)合治療組，降低腎臟病進展及心血管死亡或全因死亡的風險,Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-812. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. /Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,心血管死亡及腎病進展復合風險,全因死亡及腎病進展復合風險,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎功能進展的原因是什么呢,獨特正電荷氨基側(cè)鏈，半衰期長達35-50小時是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎(chǔ),氨氯地平中文說明書Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-21,苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。,Hayashi K, et al. Circulation Research. 2007;100:342-53,氨氯地平同時阻滯L/N雙通道，均衡擴張出入球小動脈，保護腎功能,氨氯地平同時作用于L,N-型通道,入球小動脈,出球小動脈,氨氯地平不受腎臟功能影響腎病患者無需調(diào)整劑量,1. 氨氯地平中文說明書 2. 硝苯地平控釋片中文說明書 3. 非洛地平緩釋片中文說明書,BUN:尿素氮 GFR: 腎小球濾過率,小結(jié),CKD患者中高血壓發(fā)生率相當高，嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關(guān)清晨血壓具有簡化血壓管理且實踐性強優(yōu)點，是血壓管理的重要抓手氨氯地平無論單藥或聯(lián)合均能有效控制清晨血壓，延緩腎病進展，減少心腦血管事件氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，心腎顯著獲益源自真正分子長效，且能阻斷L、N雙通道,絡活喜簡明處方,商品名：絡活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10m