2017跌倒評分表

Morse跌倒評估量表,神經內科 劉 月,一、什么是Morse量表？,常用跌倒風險評估工具 MORSE量表,二、Morse量表的來歷：,此量表由美國賓西法尼亞大學Morse等人于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。 該量表是一個專門用于預測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成, 總分125分。評分45分確定為跌倒高風險；2545分為中度風險；25分為低風險； 得分越高表示跌倒風險越大。,三、Morse量表評估時機,1、65歲以上患者、臨床上有跌倒危險的病人入院時評估； 2、45分每周至少評估1-2次； 3、患者轉到其他科室時需評估； 4、跌倒后需評估；,三、Morse量表評估時機,5、患者病情發(fā)生變化或者口服了會導致跌倒的藥物時需評估； （使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁、抗焦慮、抗精神病藥。）,四、分析Morse量表各項目：,1、跌倒史： 正確：指一年內因自身身體原因有無引發(fā)跌倒（不包括車禍、天氣等意外跌倒）、視覺障礙 。如：頭暈、肢體麻木乏力、癲癇發(fā)作、 意識障礙、血壓、血糖等相關疾病引起的跌倒。,四、分析Morse量表各項目：,2、入院診斷數(shù)目確定： 1）、門診醫(yī)生只寫了一個診斷，病人實際上有多種疾病。2）、入院時只有一個診斷，但經住院檢查發(fā)現(xiàn)有別的疾病。正確：入院評估以醫(yī)生入院診斷記錄為準，住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，必須及時客觀評估 。,四、分析Morse量表各項目：,3、使用助行器具的評估： 1）、病人因急診入院，未帶助行器； 2）、病人用雨傘或其他工具當拐杖； 3）、患者需要扶持，平時扶家具； 4）、有助行器但從來不用。 正確：詢問病人或家屬日常行走情況，注意觀察，尤其注意帕金森病和遺留肢體乏力的病人。,四、分析Morse量表各項目：,4、靜脈輸液：1）、患者入院時急診或門診帶入輸液；2）、患者入院時護士不知道病人當天是否需要靜脈輸液，護士甲評分為0分，護士乙評分 20分；正確：以病人入院24h內有無輸液為準。有使用以下藥物治療：麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥。,四、分析Morse量表各項目：,5、步態(tài)：無法立刻判斷步態(tài)：患者輪椅/平車入院，護士無法判斷患者的步態(tài)。頭暈嚴重時平車入院、步態(tài)不穩(wěn)者輪椅入院等正確：評估雙下肢肌力情況。,四、分析Morse量表各項目：,5、步態(tài)：1）、雙下肢肌力3級及以上（稍差，行走時，拖著腳步，步距變短，仍可抬起頭 步行而不失平衡），可認為步態(tài)軟弱或不穩(wěn)定=10；2）、雙下肢肌力在3級及以上但兩側不相同（非常差,行走時,拖著腳步,步距變短,不能抬起頭步行,需要找附近物件作扶手或需要協(xié)助），為失調或不平衡=20；3）、正常肌力、雙下肢肌力3級以下、輪椅代步為臥床休息=0。,四、分析Morse量表各項目：,6、精神狀態(tài)：1）、患者昏睡/昏迷狀態(tài)；2）、患者因頭暈查因入院，需臥床休息，護士耐心宣教患者表示理解，但無人協(xié)助下頻繁起床上廁所；3）癡呆、精神異常的患者。正確：意識障礙、量力而行的患者=0分； 精神異常、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙、依從性差=15分。,五、Morse量表評估后要求：,低危（25分），不續(xù)評。中危（25-45分），要求護理重點書寫留陪人、防跌倒措施，并且有護囑，告知患者和家屬。高危（45分），除上述中危跌倒護理措施外，另外要求、填寫高危跌倒護理表單，要求家屬或患者在跌倒護理單上簽名，每三天續(xù)評一次；發(fā)放防跌倒知識宣教單并行相關知識宣教；上報電腦。若病情發(fā)生變化、意識改變、肢體活動情況改變、術后初次下床、住院期間曾跌倒者，隨時進行評估。,六、住院病人發(fā)生跌倒：,一旦病人發(fā)生跌倒，不管院內院外，除常規(guī)處理外，24小時內必須上報護士長、告知本科室跌倒小組聯(lián)絡員（劉月）、填寫跌倒不良事件報告單（藍色部分）上報護理信箱和高危跌倒評分電子表格。注意：填寫跌倒不良事件報告單時，詳細描寫病人的身體情況、跌倒的過程，認真分析引起跌倒的原因（包括病人、環(huán)境、護理、用藥等方面），以及病人及家屬對待此次跌倒的態(tài)度等。,七、護士評估常見問題：,1、護士對于跌倒評估表重視度不夠；,寫錯位置,評錯等級,評錯等級,七、護士評估常見問題：,1、護士對于跌倒評估表重視度不夠；,？,算錯總分,七、護士評估常見問題：,2、護士對跌倒評分表認識不夠；,多個診斷,入院24H內輸液,七、護士評估常見問題：,對策：1、加強全科室護士對跌倒風險評估單的重視度，不要等到患者跌倒才發(fā)現(xiàn)跌倒評估單評估不準確。2、加強對新入職護士、輪科護士的培訓，確保培訓時人人參與，間中檢驗效果。3、加強對高危跌倒患者的重視，強調留陪人的重要性，必要時家屬簽字。4、確保高危跌倒患者的防跌倒措施落實到位：協(xié)助大小便、外出檢查宣教、病房通道安全等。5、高危跌倒風險的病人跌倒護理單必須有家屬簽字，班班交接，加強巡視，尤其是夜間。6、各層級必須做好質控，有疑問時隨時向上級護士提出。,Morse量表,說明：評分25分為輕度危險：無需其他處理。30-45分為中度危險：護理重點和護囑必須有留陪人、