樂(lè)蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房,沂水中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三：趙樂(lè),主要內(nèi)容,1.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷2.體格檢查3.輔助檢查4.診斷5.治療與用藥6.護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)7.介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展,一、責(zé)任護(hù)士朱瑞梅匯報(bào)病歷,患者馬孝榮，女 ，76歲，因突發(fā)頭痛、惡心嘔吐3小時(shí)，門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”于2015.12.08收入院?，F(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹裂樣疼痛，伴言語(yǔ)不能及惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隧去四十里醫(yī)院行頭顱CT示 蛛網(wǎng)膜下腔出血。為求進(jìn)一步治療故今來(lái)就診，自發(fā)病以來(lái)病人進(jìn)食及睡眠差，體重?zé)o變化，二便正常。,二、床旁體檢：,體檢：T:36.8P:80次分R:20次分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙膝反射（+）病理征未引出，感覺(jué)共濟(jì)正常，頸部抵抗。,定義（李國(guó)紅）,通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。 約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,分類,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒樣動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬(wàn)動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)): 占兒童SAH的20%其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中腦血管炎血液病&凝血障礙疾病顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%,病因&發(fā)病機(jī)制（張?jiān)浦瘢?1. 病因,粟粒樣動(dòng)脈瘤 可能與遺傳有關(guān) 尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血, 120mmHg或收縮壓180mmHg,可在密切檢測(cè)血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300 mg/d,治療,1. 內(nèi)科治療,(4) 防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過(guò)度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有報(bào)道可用到6-8周.必要時(shí)可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù) 通過(guò)去除動(dòng)脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動(dòng)脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動(dòng)脈痙攣,治療,1. 內(nèi)科治療,(5) 腦脊液置換療法 緩慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 減少遲發(fā)性血管痙攣正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并密切觀察,治療,1. 內(nèi)科治療,動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的方法。診斷為SAH出血后應(yīng)請(qǐng)腦外科會(huì)診，確定有無(wú)手術(shù)指針?？蛇x擇動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān) 手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,早期或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)何者更好尚無(wú)充分的研究證據(jù),目前主張?jiān)缙谑中g(shù)Hunt & Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后 (表8-6)完全清醒(Hunt分級(jí)級(jí))&輕度意識(shí)模糊 (級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(級(jí))&昏迷(級(jí))不能獲益,不推薦手術(shù),治療,2. 手術(shù)治療,表示： 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí),治療,2. 手術(shù)治療,SAH預(yù)后與病因年齡動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小出血量血壓增高&波動(dòng)合并癥及時(shí)手術(shù)療有關(guān),10%-50%的SAH死于首次發(fā)作, 滿5年的生存率為50%-85%.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形的預(yù)后為差，不能找到原因的SAH預(yù)后為好。原因不明的SAH的遠(yuǎn)期預(yù)后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。,預(yù)后,渡過(guò)首次SAH發(fā)作的病人，5%-30%發(fā)生第二次SAH，死亡率達(dá)到30%-60%。1/3以上的復(fù)發(fā)存活者會(huì)第三次發(fā)作。復(fù)發(fā)SAH的死亡率和再出血率都高于首次發(fā)作。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于破裂后2周內(nèi)再破裂的危險(xiǎn)最大。但也有遲至1520年復(fù)發(fā)的。,預(yù) 后,預(yù)后,預(yù)后差見于: 發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊&昏迷高齡 收縮壓高出血量大 大腦前A&椎-基底A大動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高 約12%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半數(shù)存活者遺留永久殘疾, 常見認(rèn)知功能障礙 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日 90%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂患者可恢復(fù), 再出血風(fēng)險(xiǎn)小,預(yù)后,五、該患者的治療用藥,入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)吸氧、導(dǎo)尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七葉皂、醒腦靜、依達(dá)拉奉等脫水減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞藥物；并持續(xù)泵入尼莫地平注射液以緩解血管痙攣；同時(shí)給予頭孢曲松抗菌藥物控制感染，同時(shí)對(duì)癥支持預(yù)防并發(fā)癥,四、患者入院時(shí)的護(hù)理診斷及措施（劉海俠）,護(hù)理診斷疼痛 與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)恐懼 與頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食受限有關(guān)便秘 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥 下肢靜脈血栓形成、再出血、腦疝、腦積水,疼痛1.解除疼痛刺激源如降低顱內(nèi)壓等2.藥物止痛可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護(hù)理 (1)尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 (2)解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼壓力。,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1保持床單位整潔，保持皮膚清 潔干凈。 2.被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。 3勤翻身。,體溫過(guò)高 1測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或下降時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量記錄，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液 2觀察熱型及伴隨癥狀，選擇合適的降溫方法 3定時(shí)翻身叩背，做好尿管護(hù)理 4注意保暖,此患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 ：前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)栓子脫落（朱瑞梅）,2015.12.12患者于今日上午行前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后查體：壓眶刺激左側(cè)下肢能在床面活動(dòng)，左側(cè)上肢不能活動(dòng)，急行頭顱CT檢查未見出血增多，考慮術(shù)中栓子脫落。,預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施:,針灸理療,患者現(xiàn)在存在的護(hù)理問(wèn)題及采取的措施：（肖士霞）1.軀體移動(dòng)障礙,2.皮膚完整性受損