支氣管哮喘

,支 氣 管 哮 喘（Asthma ）,哈醫(yī)大二院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室王欣燕,（A chronic inflammatory disorder of the airways）,一種慢性的氣道炎癥,可逆性（發(fā)作性）氣道狹窄 （episodic airway narrowing）高反應(yīng)性 （ increased reactivity） 可逆性 （ reversibility）,表現(xiàn)為以下特性（ Characterized by ）,全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）,Global Initiative for Asthma,流行病學(xué)（Epidemiology）,發(fā)病率（Incidence）：1-13% 14% in China 510% in USA,病因和發(fā)病機(jī)制（Aetiology and Pathogenesis）,NOT VERY CLEAR遺傳因素Genetic factors：環(huán)境因素Environmental factors：,遺傳因素,哮喘有很強(qiáng)的遺傳傾向，具有家庭及個(gè)人過(guò)敏史的患兒較一般群體發(fā)生率高，已為大家所公認(rèn)。本病大多為基因遺傳性疾病，約20的病人有家族史。,環(huán)境因素,激發(fā)因素如塵螨、花粉等。特異和非特異性吸入物。感染：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。食物：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。藥物：心得安、阿斯匹林等。其它：氣候變化、妊娠等。,哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,癥狀性哮喘,環(huán)境激發(fā)因子,誘發(fā)因素,發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）,1.免疫學(xué)機(jī)制（Immuno- reaction）2.氣道炎癥（Airway inflammation）3.氣道高反應(yīng)（AHR:airway high reaction）4.神經(jīng)機(jī)制（Nerve machanism）,Pathology,癥狀與體征,發(fā)作性呼吸困難咳嗽呼氣延長(zhǎng)發(fā)紺心動(dòng)過(guò)速、奇脈雙肺布滿哮鳴音 注意-寂靜肺,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（Investigations）,（1）通氣功能： 阻塞性通氣功能障礙 decraed FEV1，F(xiàn)EV1/FVC% MMER， decreased PEF increased RV,1、肺功（Lung function）：,目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性適應(yīng)癥: FEV170%定性判斷: FEV1下降20%定量判斷：PD20-FEV1, PC20-FEV1,（2）激發(fā)試驗(yàn)（bronchial provocation test),目的：測(cè)定氣流受限的可逆性陽(yáng)性：FEV1增加15%，且絕對(duì)值增加200ml,1,(3)舒張?jiān)囼?yàn)（bronchial dilation test）,目的：判斷氣道通氣功能變化日變異率 20%,為什么PEF可用于診斷哮喘？,(4)PEF及變異率,PH A-aDO2 PaO2 PaCO2 A-aDO2 （1）呼吸性堿中毒（resp.alkalosis）： decresed PaO2，PaCO2，PH rised （2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis）： decresed PaO2，rised PaCO2 （3）代謝性酸中毒（metablic acidosis）：,2、動(dòng)脈血?dú)夥治?（Gas blood analysis）,3、胸部X線檢查（Chest X-ray）,4、痰液檢查,5、特異性變應(yīng)原檢查：,體外 體內(nèi) 皮膚 吸入,診 斷,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激。病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼吸相為主的哮鳴音，呼吸相延長(zhǎng)。,3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性晝夜PEF變異率20符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘,分期 病情分級(jí),分期: 急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期,分期：急性發(fā)作期 緩解期,輕度中度重度危重,急性發(fā)作期病情分級(jí),第一級(jí) 間歇第二級(jí) 輕度持續(xù)第三級(jí) 中度持續(xù)第四級(jí) 嚴(yán)重持續(xù),慢性持續(xù)期病情分級(jí),鑒別診斷(Iffential diagnosis),心源性哮喘喘息型支氣管炎肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),并發(fā)癥(Complications),1.氣胸2.縱膈氣腫3.肺不張4.慢性支氣管炎5.肺氣腫6.肺心病,治療(Treatment),讓哮喘患者像健康人一樣工作和生活。 全球哮喘防治創(chuàng)義,一、脫離變應(yīng)原(Identify and avoid extrinsic factors)二. 藥物治療 (Drug treatment),Drugs,1.緩解哮喘發(fā)作-Bronchodilators： （1) 2腎上腺素受體激動(dòng)劑(agitator of b2 adrenergic receptor) 短效：4-6h，沙丁氨醇、特布他林 長(zhǎng)效：10-12h，沙美特羅、福莫特羅,方法：吸入口服藥?kù)o脈注射,機(jī)理： 激動(dòng)2受體-激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌 副作用： 心悸 骨骼肌震顫 2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高,(2）抗膽堿藥 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路, 降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮 與2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者常用藥：霧化 異丙托溴銨副作用：口干，口苦，痰粘稠,（3）茶堿類（theophyline）： 機(jī)理:抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受體 刺激腎上腺素分泌 增加呼吸肌收縮 增加纖毛清除 抗炎 與激素有協(xié)同作用,國(guó)內(nèi)外的地位用法 : 口服 控釋型 注射 常用藥物: 氨茶堿 喘 定 多索茶堿,副作用:消化道 心血管 神經(jīng)系統(tǒng) 藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測(cè)日注射量1克,(二)控制哮喘發(fā)作-抗炎藥1.糖皮質(zhì)激素-最有效藥物劑型 吸入：布地奈德、倍氯美松 口服：強(qiáng)的松 靜脈：甲強(qiáng)龍、地塞米松、氫考,2.白三稀受體拮抗劑 孟魯斯特 扎魯斯特3.色苷酸鈉 抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)4.其他：酮替酚 曲尼斯特 氯雷他定,三.急性發(fā)作期的治療(The treatment of acute attacking stage),輕度:吸入激素200-500微克BDP短效 口服 興奮劑控釋片,小量茶堿控釋片中度: 500-1000微克BDP規(guī)則吸入或口服長(zhǎng)效興奮劑；口服LT激動(dòng)劑； 口服激素；靜脈注射茶堿,重度及危重度 ：持續(xù)霧化吸入 2 興 奮劑 ； 靜脈注射茶堿和沙丁氨醇； 白三稀拮抗劑；靜脈注射激素；水電酸堿平衡；機(jī)械通氣,四.長(zhǎng)期治療,間歇至輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù),五.免疫療法,特異性： 脫敏療法 減敏療法非特異性： 如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等。 目前，人重組抗 IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘有一定療效,教 育 與 管 理(Education and Management),哮喘之家（The home of pati