2017年03月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)壓力性尿失禁

,2017年03月泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),壓力性尿失禁,張郁蓉,背景,尿失禁是女性最常見(jiàn)的慢性病之一 發(fā)病率：國(guó)際報(bào)道 11%57% 國(guó)內(nèi)報(bào)道 18%53% 老年婦女 37%70% 壓力性尿失禁是尿失禁最常見(jiàn)的類型 占總數(shù)： 40%50%,常見(jiàn)類型,壓力性尿失禁 （最常見(jiàn)）急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它 （尿瘺、輸尿管異位、尿道憩室）,女性尿控的主要解剖生理結(jié)構(gòu),尿道內(nèi)外括約肌粘膜閉合機(jī)制恥骨宮頸筋膜盆底肌,壓力性尿失禁 SUI,表現(xiàn),發(fā)生機(jī)制,無(wú)逼尿肌收縮，由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出。,咳嗽、噴嚏、笑、走路、活動(dòng)、跳躍等腹壓突然增高情況下出現(xiàn)尿失禁。,膀胱頸尿道近端高度活動(dòng)性尿道內(nèi)括約肌缺陷。,定義,發(fā)生機(jī)制,壓力傳導(dǎo)理論.,吊床 理論.,整體理論.,發(fā)病機(jī)制,妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時(shí)胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI,嬰兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)，對(duì)陰道、膀胱及尿道造成很大壓 力，神經(jīng)和肌肉極度延展，甚至撕裂。尤其產(chǎn)程延長(zhǎng)、 難產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)、分娩巨大兒、陰道分娩次數(shù)多者， 發(fā)生損傷的機(jī)會(huì)更多。調(diào)查表明，生過(guò)1個(gè)孩子的婦女 比沒(méi)有生過(guò)孩子的婦女尿失禁的發(fā)病率高4倍，生的孩 子越多，發(fā)生尿失禁的可能性越大。,發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期腹壓增高，如：肥胖、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)久站立等。,糖尿?。耗蛞涸龆?，尿糖刺激膀胱，引起膀胱 末梢性神經(jīng)炎，使膀胱控尿能力降低。,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰酗L(fēng)、老年癡呆、帕金森氏 病等，使膀胱各種神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，以及行動(dòng)不 便，也容易發(fā)生尿失禁。,發(fā)病機(jī)制,與雌激素關(guān)系十分密切：更年期、絕經(jīng)和老年女性易發(fā)生尿失禁。泌尿生殖系統(tǒng)與雌激素關(guān)系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角區(qū)存在大量雌、孕激素受體，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加強(qiáng)尿道關(guān)閉，并增強(qiáng)盆底結(jié)締組織彈性和緊張度。絕經(jīng)后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎縮，引起盆腔器官萎縮和尿道功能下降，影響正常關(guān)閉。,臨床分度,度 咳嗽、笑、噴嚏時(shí)發(fā)生漏尿,度 行走、上樓梯時(shí)發(fā)生漏尿,度 站立或臥位時(shí)均有尿失禁,詢問(wèn)病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、神經(jīng)科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明顯加重壓力性尿失禁，腸道病史，嚴(yán)重慢性便秘也與其有關(guān)。,排尿日記：可了解尿失禁的頻率和嚴(yán)重程度。記錄1-7d攝入和排出液體的容積和頻率。尿失禁及其相關(guān)因素都要記錄。如咳嗽、急迫性、使用尿墊。,診斷,診斷,盆腔檢查：POP-Q量化分期法尿動(dòng)流力學(xué)檢查 （尿流率測(cè)定、尿動(dòng)力學(xué)檢查）尿墊試驗(yàn) 試驗(yàn)持續(xù)1h,頭15飲水500ml，隨后30分鐘，步行、上下臺(tái)階，后15分鐘，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分鐘，拾物、洗手，60分鐘結(jié)束，秤尿墊重，排尿，測(cè)尿量尿道膀胱造影 棉簽試驗(yàn) ： 判斷尿道下垂的程度,非手術(shù)治療,2007. 01,生活方式干預(yù)：體重控制、戒煙、控制呼吸道疾病、治療便秘,盆底肌肉鍛煉,生物反饋治療,行為療法、藥物治療,盆底肌肉鍛煉,有意識(shí)地對(duì)以提肛肌為主的盆底肌 肉進(jìn)行自主性的收縮，以加強(qiáng)控尿能力 及盆底肌肉力量 最為傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,加強(qiáng)盆底肌肉，改善尿道、肛門括約肌功能,盆底功能訓(xùn)練,目的,無(wú)副作用及并發(fā)癥,適應(yīng)癥,輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術(shù)前后的輔助治療產(chǎn)后盆底康復(fù)改善性生活質(zhì)量,盆底肌肉訓(xùn)練方法,做縮緊肛門陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3s放松連續(xù)做1530min每日進(jìn)行23次；或每天做150200次68周為一個(gè)療程46周患者有改善3個(gè)月明顯效果,生物反饋治療,是一種行為訓(xùn)練技術(shù)，采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)來(lái)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，使患者了解盆底鍛煉的正確性，并學(xué)會(huì)如何改變和控制生理過(guò)程。生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學(xué)習(xí)收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應(yīng)，達(dá)到治療目標(biāo) 。 目前，常常是盆底肌肉鍛煉與生物反饋治療相結(jié)合，以獲得盆底鍛煉治療的最大功效。,行為療法,又稱膀胱鍛煉、習(xí)慣鍛煉、膀胱訓(xùn)練、膀胱再教育。是指對(duì)自身排尿行為的修正改變?；颊咛顚懪拍蛉沼洸㈩A(yù)設(shè)鬧鐘間隔時(shí)間，由鈴聲決定排尿時(shí)間，患者在任何時(shí)候想要延緩排尿，以順從預(yù)定的排尿時(shí)間表時(shí)，常借助于收縮括約肌的方法而達(dá)到目的，使之重新獲得控尿或部分控尿。,壓力性尿失禁的手術(shù)治療,常用手術(shù)方式,陰道前壁修補(bǔ)術(shù)恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)闊筋膜膀胱頸尿道懸?guī)g(shù)無(wú)張力帶尿道懸吊術(shù)（TVT）經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)（TOTTVT-O）尿道周圍注射術(shù),經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù),簡(jiǎn)稱：TVT-O 手術(shù)采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏 膜下，相當(dāng)于尿道中段將尿道吊起，從閉孔內(nèi)側(cè)附近 無(wú)血管區(qū)穿出，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無(wú)張 力狀態(tài)，而在腹壓增加及尿道下移時(shí)則相對(duì)托起壓迫 尿道，以控制尿液溢出，加強(qiáng)功能性骨盆尿道結(jié)構(gòu)， 將尿道中段與骨盆骨性結(jié)構(gòu)適當(dāng)固定，同時(shí)加強(qiáng)尿道 下陰道吊床，起到尿道括約肌的作用。,TVT-O,TVT-O,TVT-O,TVT-O,術(shù)前護(hù)理,完善化驗(yàn)，預(yù)防尿路感染。,教會(huì)患者作有效咳嗽訓(xùn)練，以配合術(shù)中可能進(jìn)行的吊帶松緊度的判斷和調(diào)節(jié)。,盆底肌和提肛肌的收縮訓(xùn)練。,婦科手術(shù)護(hù)理常規(guī),術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理,麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)；觀察會(huì)陰部?jī)蓚?cè)大腿根部小切口的情況，有無(wú)滲血、紅腫和皮膚瘀斑。密切觀察會(huì)陰部流血，陰道內(nèi)碘仿紗條有無(wú)脫落，妥善固定尿管并保持通暢，觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)；加強(qiáng)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。術(shù)后遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予足夠入量和抗生素。,術(shù)后護(hù)理,停留置尿管后的護(hù)理,術(shù)后48小時(shí)停留置尿管，預(yù)防尿潴留的發(fā)生，測(cè)殘余尿，正常值小于100ML。若殘余尿大于100ML，考慮繼續(xù)留置尿管1-2天，后癥狀會(huì)得到改善，這與早期排尿反射未恢復(fù)有關(guān)，可囑患者少量多次飲水，以刺激排尿反射，并督促患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，以改善盆底肌不穩(wěn)定性。,術(shù)后護(hù)理,飲食指導(dǎo),易消化、多纖維、多維生素的清淡飲食，避免術(shù)后大便干燥而腹壓增加而引起陰道切口出血。,常見(jiàn)并發(fā)癥,膀胱尿道損傷盆腔血管損傷術(shù)后排尿障礙吊帶侵蝕,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,出血和血腫：術(shù)后碘仿紗條填塞，24-48小時(shí)取出。雙下肢活動(dòng)障礙：表現(xiàn)為大腿屈曲及內(nèi)旋障礙，可能為穿刺造成對(duì)閉孔神經(jīng)損傷所致。術(shù)后排尿障礙：術(shù)后膀胱尿道水腫、痙攣、感染，吊帶過(guò)緊。輕度可延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿、抗炎、解痙及物理治療吊帶侵蝕：縫合問(wèn)題，陰道萎縮或損傷、感染、排異。術(shù)后一個(gè)月避免重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月避免性生活。,手術(shù)失敗或復(fù)發(fā),懸吊過(guò)松逼尿肌不穩(wěn)定：膀胱頸壓力過(guò)高，神經(jīng)功能異常、縫合線或吊帶刺激。尿道不穩(wěn)定：恥骨后出血，血腫機(jī)化，纖維化等，致尿道壁僵直和括約肌關(guān)閉不全。肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸煙等,謝謝！,1961年提出，壓力傳導(dǎo)理論是尿失禁的發(fā)病機(jī)制最初理論指出正?？啬虻膵D女尿道始終位于正常腹腔內(nèi)壓力帶內(nèi)，盆底支持不足時(shí)，膀胱頸及近端尿道出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)的癥狀，當(dāng)膀胱頸和近段尿道低于盆底時(shí)，腹壓增加時(shí)，壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒(méi)有相應(yīng)增加，膀胱壓大于尿道壓，因此發(fā)生尿失禁