機械通氣的模式及其應(yīng)用22

機械通氣的模式應(yīng)用及其參數(shù)的設(shè)定,黃石愛康醫(yī)院 葉濤,黃石市重癥醫(yī)學分會副主任委員，湖北省重癥醫(yī)學分會青年委員，黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家，黃石市司法鑒定專家，黃石愛康醫(yī)院ICU科主任，專業(yè)特長：擅長呼吸機機械通氣，ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。,葉濤 副主任醫(yī)師,概述1929年 第一臺“鐵肺”問世,1946年:Bennett生產(chǎn)第一臺定壓型呼吸機1950年：Engstrom生產(chǎn)出定壓型呼吸機,1967年 電子控制呼吸機，Servo900、Engstrm200EC,1992年:智能化呼吸機Servo300,機械通氣的模式及其應(yīng)用,第一部分,1 間隙正壓通氣(IPPV)吸氣相正壓呼氣相壓力為零,IPPV臨床應(yīng)用:各種通氣功能障礙為主的呼吸衰竭尤其COPD和中樞、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病彌散功能障礙（少數(shù)）,2 輔助通氣（AV） AV是在患者吸氣用力時提供通氣輔助，壓力切換型通氣機提供壓力輔助，容量切換型提供容積輔助 當患者開始自主吸氣時，依靠氣道壓的輕微降低來觸發(fā)（壓力觸發(fā)），觸發(fā)后通氣機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力） 、頻率、吸呼氣時間將氣體傳送給患者,AV的主要優(yōu)點自主呼吸與呼吸機同步可減少或避免使用鎮(zhèn)靜劑預(yù)防呼吸肌萎縮改善機械通氣對血流動力學的不利影響有利于撤機過程臨床應(yīng)用：用于呼吸衰竭的通氣支持 用于撤機,AV的主要優(yōu)點自主呼吸與呼吸機同步可減少或避免使用鎮(zhèn)靜劑預(yù)防呼吸肌萎縮改善機械通氣對血流動力學的不利影響有利于撤機過程臨床應(yīng)用：用于呼吸衰竭的通氣支持 用于撤機,間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV） 每分鐘內(nèi)按操作者在呼吸機上設(shè)置的呼吸參數(shù)給予病人指令性呼吸,SIMV與IMV區(qū)別在于SIMV設(shè)有同步置優(yōu)點：減少呼堿發(fā)生率 撤機時較間斷停機更符合生理要求 減少機械通氣對循環(huán)及肺的不利影響 減少鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用臨床應(yīng)用：脫機前的訓(xùn)練及過渡,壓力支持通氣（PSV） 一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣能力，增加吸氣深度和吸入氣量。 臨床應(yīng)用： PSV適用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無明顯異常者 通常用于呼吸機治療撤除過程中、危重哮喘、COPD 、胸部外傷和手術(shù)后需長期呼吸機支持者。,PSV應(yīng)用方式SIMV+PSV ：主要用于脫機前的準備，可減少呼吸作功和耗氧量 PSV ：從較高水平壓力開始，逐漸降低，最高壓力以 30cmH2O為妥 SIMV(Pressure Control)+PSV SIMV(Volume Control)+P SV,6 持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP） 在病人有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)，均人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓（高于大氣壓） 吸氣相產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流 呼氣相對呼出氣也給予一定的阻力臨床應(yīng)用： SAS ARDS及COPD,7 指令每分鐘通氣（MMV） MMV可根據(jù)病人需要，自動根據(jù)分鐘通氣量控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率， 分鐘通氣量預(yù)設(shè)通氣量依靠病人自主呼吸 分鐘通氣量預(yù)設(shè)通氣量補足分鐘通氣量優(yōu)點：呼堿發(fā)生率 正壓通氣對循環(huán)和肺組織影響 鍛煉和維持呼吸肌功能 更易撤機,MMV臨床應(yīng)用尤其自主呼吸受抑制病人：藥物過量麻醉劑作用呼吸肌麻痹呼吸中樞疾病,8 壓力調(diào)節(jié)的容量控制（PRVC）優(yōu)點： 微電腦連續(xù)監(jiān)測胸肺順應(yīng)性，氣道壓力控制在最低水平，保證TV，減少氣壓傷 吸氣流速波形為減速波，減少渦流，降低吸氣峰壓應(yīng)用： 無自主呼吸能力或能力減弱病人 肺部病變較重，氣道阻力和肺順應(yīng)性病人 ARDS COPD 支氣管哮喘,9 容量支持通氣（VSV） 當PRVC相同，在預(yù)設(shè)所需的TV或MV前提下，當病人的自主呼吸促發(fā)呼吸機供氣時，通過微電腦測定胸肺順應(yīng)性，計算出下次通氣所需吸氣壓力，并自動調(diào)整，使實際TV或MV達到預(yù)設(shè)的TV或MV水平,9 容量支持通氣（VSV） 當PRVC相同，在預(yù)設(shè)所需的TV或MV前提下，當病人的自主呼吸促發(fā)呼吸機供氣時，通過微電腦測定胸肺順應(yīng)性，計算出下次通氣所需吸氣壓力，并自動調(diào)整，使實際TV或MV達到預(yù)設(shè)的TV或MV水平,VSV臨床應(yīng)用1 、自主呼吸能力不健全，呼吸力學不穩(wěn)定者，如大手術(shù)恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等2 、應(yīng)用VC模式時氣道壓力很高，應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘3 、臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如ALI致ARDS 、MOF。4 、撤機過程中應(yīng)用。,10 壓力釋放通氣（pressure release ventilation, PRV） 工作原理：壓力釋放通氣(PRV)是一種新型的通氣模式, PRV的獨特之處是以氣道壓和功能殘氣量的減少來增加肺泡通氣,即以間歇的PEEP釋放對肺泡通氣提供機械輔助。,（1）氣道壓力釋放通氣（APRV）,呼吸機驅(qū)動,肺臟,定時器,閾值阻流器活瓣,壓力釋放活瓣,（2）間歇指令壓力釋放通氣（IMPRV） 將患者連接于現(xiàn)代通氣機，由通氣機來提供氣道壓力釋放，技術(shù)上即通過觸發(fā)器來發(fā)現(xiàn)吸氣壓力，將出觸發(fā)靈敏度置于-0.5-3.0cmH2O, 通氣機一旦發(fā)現(xiàn)自主呼吸，即按照指令，在笫2、3、4、5或6次自主呼吸周期進行壓力釋放。這樣就保證了氣道壓力釋放能在呼氣期進行，氣道壓力釋放既按照指令，又能保持與呼吸同步。,臨床應(yīng)用 （1）急性呼吸衰竭的焦慮患者 （2）患急性呼吸衰竭和機械性胸壁損傷的危重患者，四肢麻痹而存在持續(xù)膈肌活動的患者，周圍神經(jīng)肌肉疾病和繼發(fā)于大胸腹切口術(shù)后肺容量顯著降低的患者（3） 對于麻痹的患者，應(yīng)用APRV與常規(guī)正壓通氣比較，在血流動力學和呼吸參數(shù)方面無顯著差別，但應(yīng)用APRV時的氣道峰壓較低，這對降低氣壓傷的發(fā)生率會有好處。,(1) 自主呼吸與BIPAP(2) 氣道壓力釋放通氣與BIPAP(3) 壓力支持通氣與BIPAP,11 雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,睡眠呼吸暫停綜合征COPD患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康復(fù)治療重癥哮喘早期ARDS急性肺水腫神經(jīng)肌肉疾病麻醉或心胸術(shù)后的通氣支持作為撤機技術(shù)應(yīng)用,臨床應(yīng)用,第二部分,機械通氣參數(shù)的設(shè)定,大于50%時警惕氧中毒，原則是在保證氧合的情況下，盡可能的使用較低的FiO2。,1FiO2,一般為6-15ml/kg.調(diào)節(jié)原則：首先避免氣道壓過高，即平臺壓不超過30-35cmH2O。隨著氣壓傷被逐漸認識，臨床醫(yī)生已趨向于選擇較小的VT，目前廣泛推薦的VT是8-10ml/kg。此外，應(yīng)與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量（MV）。 PSV的水平一般不超過25-30cmH2O,若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其他通氣方式。,2VT,1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV。2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12-20次/min；面對ARDS與限制性通氣障礙的疾病，以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響。3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如果用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,3RR,一般為1：2。多用較小I/E可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘時常用，一般可小于1：2。 在ARDS時可適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E）1），使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。,4I/E,一般有方波，正弦波，加速波和減速波4種。于其他3種波形相比，減速波使氣道峰壓更低，氣體分布更佳，氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。加速波應(yīng)用較少。,5流速波形,對于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求提高，則流速也相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為40-50L/min。,6吸氣峰流速,指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓升高，對血流動力學不利。,7吸氣末暫停時間,不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COPD可以為3-6cmH2O，ARDS則可以高達10-15 cmH2O，甚至更高。而對于支氣管哮喘，以前趨向于較高水平的PEEP，而目前則趨向于較低水平的PEEP。在實際操作中，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。,8PEEP,PEEP適應(yīng)征 ARDS 重癥哮喘 肺水腫 COPD調(diào)節(jié) 25cmH2O,副作用及并發(fā)癥增加,5cmH2O開始(FiO2100%,PaO2100mmHg)10cmH2O開始 （FiO2100%,PaO2100mmHg）心功能良好增加5cmH2O心功能不良好增加2cmH2O15cmH2O,可分為壓力和流速觸發(fā)2種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣的時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110-1